Fatores prognósticos em complicações pós-operatórias de ressecção pulmonar: análise de pré-albumina, tempo de ventilação mecânica e outros

Resumos

OBJECTIVE: To determine whether pre-operative nutritional status and post-operative time on mechanical ventilation, as well as others factors, are correlated with post-operative complications (general or pulmonary) in patients undergoing elective thoracic surgery. METHODS: A prospective study was conducted, involving 71 patients undergoing elective pulmonary resection. The data collected pre-operatively included gender, age, smoking status, pre-albumin level, lymphocyte count, and body mass index. The peri-operative data included type of surgery and surgical time, as well as post-operative time on mechanical ventilation. RESULTS: Post-operative complications were found to correlate with low pre-albumin concentration, type of resection, surgical time, and post-operative time on mechanical ventilation. Surgical time and post-operative time on mechanical ventilation were also implicated in the post-operative pulmonary complications observed in 22 (30.99%) of the patients studied. CONCLUSION: Our results suggest that pre-albumin concentration, type of surgery and surgical time, as well as post-operative time on mechanical ventilation, serve as predictive indices of post-operative complications in patients undergoing elective pulmonary resection. In the analysis of the post-operative pulmonary complications, statistically significant correlations were found between such complications and increases in surgical time or post-operative time on mechanical ventilation.

Thoracic surgery; Postoperative complications; Mechanical ventilation; Nutritional status; Prealbumin

ARTIGO ORIGINAL

Fatores prognósticos em complicações pós-operatórias de ressecção pulmonar: análise de pré-albumina, tempo de ventilação mecânica e outros^*

Renata Cristiane Gennari Bianchi^I; Juliana Nalin de Souza^II; Carolina de Almeida Giaciani^II; Neucy Fenalti Hoehr^III; Ivan Felizardo Contrera Toro^IV

^IMestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil. Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino de São João da Boa Vista - UNIFAE - São João da Boa Vista (SP) Brasil.

^IIFisioterapeuta, aluna especial do curso de mestrado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.

^IIIDocente do Departamento de Patologia Clínica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil

^IVChefe da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estabelecer a relação entre o estado nutricional pré-operatório, tempo de ventilação mecânica e outros fatores com complicações pós-operatórias gerais e complicações pulmonares pós-operatórias do paciente submetido a cirurgia torácica eletiva.

MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 71 pacientes submetidos a cirurgia eletiva de ressecção pulmonar. Os dados pré-operatórios incluíram sexo, idade, tabagismo, pré-albumina, linfócitos e índice de massa corpórea. Os dados intra-operatórios incluíram tipo e tempo de cirurgia e tempo de ventilação mecânica.

RESULTADOS: Houve complicações pós-operatórias relacionadas à baixa concentração de pré-albumina, tipo e tempo de cirurgia e tempo de ventilação mecânica. Também houve complicações pulmonares pós-operatórias por tempo de cirurgia e de ventilação mecânica em 22 pacientes (30,99%).

CONCLUSÃO: Neste trabalho, os resultados sugerem que concentração de pré-albumina, tipo e tempo de cirurgia, assim como o tempo de ventilação mecânica serviram como índices preditivos para complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia eletiva de ressecção pulmonar. Na análise das complicações pulmonares pós-operatórias, houve significância estatística no aumento dos tempos de cirurgia e de ventilação mecânica.

Descritores: Cirurgia torácica; Complicações pós-operatorias; Ventilação mecânica; Estado nutricional; Pré-albumina

INTRODUÇÃO

Quando se submete um paciente a uma cirurgia sob anestesia geral, mesmo que seja extratorácica, a função pulmonar sofre algum impacto. Na cirurgia torácica ele é indubitavelmente maior, podendo ocorrer complicações pós-operatórias (CPO) importantes.⁽¹⁾

O tempo prolongado de anestesia, local da incisão, hipercapnia, dispnéia grave e idade avançada associada à doença cardiopulmonar de longa data também são considerados fatores de risco para complicações pulmonares,⁽²⁾ além do tabagismo, obesidade e valores anormais de gases sangüíneos e espirometria.⁽³⁾ O conhecimento do estado nutricional de um paciente é de fundamental importância na avaliação pré-operatória, já que a desnutrição implica aumento de riscos operatórios e pós-operatórios.⁽⁴⁾ As medidas corpóreas gerais, como peso e altura, são avaliadas com facilidade e podem dar valiosas informações sobre o estado nutricional.⁽⁴⁾ Também parece haver uma correlação entre as deficiências protéicas viscerais e morbidade.⁽⁵⁾ Obter a avaliação laboratorial do estado nutricional,⁽⁵⁾ usando métodos como concentração de pré-albumina e número de linfócitos, também pode ser importante.

Existem estudos em que a ventilação mecânica (VM) e o tempo de cirurgia influenciam nas CPO. A VM é utilizada extensivamente durante a anestesia e em alguns casos após a mesma, para permitir a manutenção da função respiratória durante a intervenção cirúrgica, mas o seu uso prolongado pode levar a CPO. Apesar de ser considerada um método de suporte, a VM pode reduzir ou agravar a injúria pulmonar. Os altos picos de pressão inspiratória resultam em edema pulmonar, destruição alveolar, disfunção do surfactante e óbito.⁽⁶⁾ Estima-se que complicações pulmonares são responsáveis por 24% dos óbitos que ocorrem no período de seis dias após a cirurgia.⁽⁷⁾ Conceitualmente, complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) são definidas como anormalidades pulmonares que ocorrem no período pós-operatório, que produzem doença identificável ou disfunções que são clinicamente significativas e afetam de uma maneira desfavorável o curso clínico.⁽⁸⁾ Atelectasia e pneumonia são as CPPO predominantes.^(9-10) Além destas, o paciente ainda pode apresentar insuficiência respiratória aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo e embolia pulmonar, além de fístula broncopleural.⁽¹¹⁾

Neste estudo, o objetivo foi avaliar alguns índices nutricionais como pré-albumina e linfócitos, assim como o tempo de cirurgia e de VM, a fim de se identificar a influência destes fatores na morbidade pós-operatória.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo no Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, no período compreendido entre maio de 2002 e outubro de 2003.

Fizeram parte deste estudo 71 pacientes consecutivos submetidos a ressecção pulmonar, de ambos os sexos, que obedeceram aos critérios de inclusão. No período da coleta de dados, não houve modificação nos protocolos básicos de tratamento intra-operatório que pudesse interferir na evolução pós-operatória dos pacientes.

Foram considerados critérios de inclusão dos pacientes na pesquisa: cirurgia eletiva de ressecção pulmonar (pneumectomia, lobectomia, bilobectomia, segmentectomia, nodulectomia); idade igual ou superior a 18 anos; e pacientes informados sobre os objetivos da pesquisa que concordaram em acatar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram considerados dentro dos critérios de exclusão os pacientes que não apresentaram todos os critérios de inclusão e aqueles que foram a óbito no intra-operatório.

A realização do presente estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas sob parecer de número 231/2002.

Com relação às informações pré-operatórias, foram colhidos dados através do prontuário do paciente: sexo; idade; hipótese diagnóstica; tabagismo; pré-albumina e linfócitos (até cinco dias antes do pré-operatório); índice de massa corpórea; e morbidades correlatas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, etilismo e/ou outras patologias. Todos os pacientes foram anestesiados pela mesma equipe e com os mesmos métodos anestésicos, com uso de ventilação seletiva.

Em relação aos dados intra-operatórios, foram registrados: tipo e tempo (em horas) de cirurgia torácica; tipo de incisão cirúrgica; e as complicações intra-operatórias, como hemorragia, hipotensão ou óbito.

No que concerne aos dados pós-operatórios, foi colhido o tempo de VM (em horas), desde a intubação até a extubação no centro cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva, e também foi realizada a análise das complicações pós-operatórias gerais e a sua subdivisão em complicações pós-operatórias específicas: CPPO (insuficiência respiratória aguda, atelectasia, derrame pleural, síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumotórax, dispnéia); complicações infecciosas pós-operatórias (pneumonia, tuberculose, nódulo infeccioso); complicações cardiovasculares pós-operatórias (tromboembolismo pulmonar, cor pulmonale, arritmia).

Para descrever o perfil da amostra segundo as diversas variáveis em estudo, foram elaboradas tabelas de estatística descritiva das variáveis contínuas e tabelas de freqüência das variáveis categóricas. Para comparar as variáveis categóricas com CPO e CPPO, foi utilizado o teste qui-quadrado, ou quando necessário, o teste exato de Fisher. Para comparar as variáveis contínuas com CPO e CPPO, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, que compara os postos das observações. Para verificar quais fatores influenciaram nas complicações pulmonares, foi utilizada a regressão logística, através de análise univariada e análise multivariada pelo método de seleção stepwise.^(12-13) O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja, p < 0,05.

RESULTADOS

Obtiveram o diagnóstico de neoplasia pulmonar 63 pacientes e em 8 foi diagnosticado micetoma pulmonar. Eram do sexo masculino 44 deles (61,97%). A idade variou entre 19 e 77 anos, com média de 55,69 anos. O tabagismo estava presente em 24 pacientes (33,8%), ausente em 26 (36,62%) e havia 21 pacientes ex-tabagistas (29,58%).

Os tipos de ressecção pulmonar foram: bilobectomia em 3 pacientes (4,23%), lobectomia em 35 (49,3%), nodulectomia em 13 (18,31%), pneumectomia em 14 (19,72%) e segmentectomia em 6 pacientes (8,45%). O tipo de cirurgia também foi agrupado da seguinte maneira: lobectomia mais bilobectomia, nodulectomia mais segmentectomia e pneumectomia.

Não houve significância estatística de ocorrência de CPO e CPPO por idade, nem por número de linfócitos no nosso estudo.

As CPO ocorreram em 28 pacientes (39,44%), sendo que 22 apresentaram CPPO (30,99%).

Este estudo comparou CPO e CPPO com as variáveis categóricas (sexo, tabagismo e tipo de cirurgia). Também se fez a comparação com complicações intra-operatórias, complicações respiratórias intra-operatórias e complicações hemodinâmicas intra-operatórias, além de se comparar estas variáveis (CPO e CPPO) com as variáveis contínuas (idade, pré-albumina, linfócitos, tempo de cirurgia e tempo de VM, e índice de massa corpórea).

Em relação ao tempo de VM, 63 pacientes foram extubados no centro cirúrgico, 6 na unidade de terapia intensiva e em 2 pacientes não foi possível a identificação do momento da extubação.

Houve significância estatística (p < 0,05) na comparação entre as CPO por tipo de cirurgia: pneumectomia e outros (lobectomia, bilobectomia, nodulectomia e segmentectomia) (p = 0,01). Também existiu diferença estatisticamente significativa em: CPO por tempo de cirurgia (p = 0,004), CPO por tempo de VM (p = 0,01) e CPO por dosagem de pré-albumina (p = 0,009). CPPO por tempo de cirurgia (p = 0,003) e CPPO por tempo de VM (p = 0,04) também foram estatisticamente significativas. Os demais resultados (sexo, tabagismo, índice de massa corpórea, complicações intra-operatórias, complicações respiratórias intra-operatórias e complicações hemodinâmicas intra-operatórias) não tiveram significância estatística. As Tabelas 1 e 2 mostram os resultados mais importantes e as Tabelas 3 e 4 mostram a regressão logística das CPO e CPPO.

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes estudados foi submetida a ressecção do parênquima pulmonar devida a neoplasia. De acordo com alguns autores,⁽¹⁴⁾ carcinoma de pulmão é a causa mais comum de óbito por câncer, tanto em homens quanto em mulheres nos EUA, apesar de a ressecção cirúrgica oferecer a melhor chance para a cura em pacientes com carcinoma não pequenas células de pulmão.

A incidência de CPPO após toracotomia e ressecções pulmonares é de aproximadamente 30%. Foi relatado que isto ocorre não só devido à remoção do tecido pulmonar, mas também por alteração do estado nutricional e alterações na mecânica da parede torácica pela toracotomia em si, além da anestesia e da VM.⁽¹⁵⁾ A escolha dos índices nutricionais deste estudo deveu-se à facilidade para a sua realização, baixo custo financeiro e também porque são considerados bons índices preditivos de morbidade pós-operatória. Isto pode ser observado no estudo presente, o qual apresentou 30,99% de CPPO e uma taxa de 39,44% de CPO.

Neste estudo houve maior índice de complicações respiratórias relacionadas ao aumento do tempo de cirurgia. De acordo com alguns autores,⁽¹⁶⁾ a pneumonia pós-operatória é a complicação mais comum em cirurgias com duração acima de quatro horas, independentemente do pulmão operado.

Vários outros autores têm confirmado que a idade-limite de 70 anos representa um fator de risco independente para ressecções pulmonares.⁽¹⁷⁾ Por outro lado, alguns autores⁽¹⁸⁾ chegaram à conclusão de que, para doença maligna em pacientes idosos, as ressecções pulmonares foram benéficas. Para outros,⁽¹⁹⁾ pacientes idosos que gozam de um bom estado de saúde não têm um número aumentado de CPO e não devem ser excluídos de cirurgia somente com base na idade. Neste estudo, a idade dos pacientes não significou índice preditivo para CPO.

Neste trabalho, houve a demonstração estatística de o tabagismo não ter influenciado nas CPO, embora a literatura mostre que o paciente tabagista tem maior chance de desenvolver CPPO.⁽²⁰⁾

De acordo com o estudo realizado, houve significância estatística de CPO por alterações de pré-albumina, sendo que 43,75% dos pacientes tiveram complicações quando apresentaram pré-albumina baixa. Essas relações da pré-albumina são também demonstradas na literatura,⁽²¹⁾ acentuando-se a ênfase que deve ser dada à avaliação desta proteína. Além disso, a literatura demonstra que a pré-albumina é a primeira proteína sérica a se alterar em condições de desnutrição aguda, assim como é a mais sensível a retornar ao nível normal após a reposição nutricional. O objetivo de determinar a sua concentração é medir indiretamente a massa protéica visceral. Esta proteína apresenta uma reserva corporal bastante pequena, assim como o tempo de meia-vida, de aproximadamente dois dias.⁽²²⁾ Portanto, deve-se ter cuidado ao se interpretar seus valores antes de se confirmar o diagnóstico de desnutrição protéico-calórica, já que em resposta a inflamações sistêmicas, tais como traumatismo ou sepse, seu nível de produção hepática diminui e sua concentração sérica cai rapidamente.⁽²¹⁾ Por estas características, alguns autores⁽²³⁾ consideram essa proteína como sendo o melhor parâmetro de avaliação nutricional.

Vários estudos demonstram a relação entre CPO e baixo número de linfócitos. Para se complementar a avaliação em pacientes com suspeita de desnutrição protéico-calórica, devem-se determinar as proteínas séricas, como a pré-albumina, e avaliar o número de linfócitos.⁽²¹⁾ Em relação ao presente estudo, a contagem de linfócitos não foi sensível o suficiente para predizer CPO, o que contradiz as publicações citadas. Já a pré-albumina se mostrou um índice nutricional preditivo de CPO, mas não de CPPO especificamente.

A expectativa de vida é diminuída em pacientes obesos, mas a mortalidade cirúrgica não é aumentada.⁽²⁴⁾ Estes pacientes, porém, têm um risco maior para complicações pulmonares.⁽²⁴⁾ Apesar desse fato, neste estudo, o índice de massa corpórea, o qual identifica obesidade, não se mostrou um índice sensível para predizer CPPO.

Neste trabalho, o tipo de cirurgia apresentou um índice preditivo eficaz para CPO, mas não para CPPO. Segundo alguns autores,⁽¹⁷⁾ a mortalidade após pneumectomia é geralmente duas ou mais vezes maior que após lobectomia. Além disso, segmentectomia ou nodulectomia têm os menores riscos, e pneumectomia, o maior risco. Dessa maneira, existe uma relação clara entre a extensão da ressecção e morbidade e mortalidade pós-operatórias.⁽¹⁹⁾

Uma gama de efeitos adversos e complicações estão associadas à VM. Estas complicações ocorrem com grande freqüência e não são muito relatadas na literatura. Dentre os potenciais efeitos adversos, podem-se citar a diminuição do débito cardíaco, alcalose respiratória não intencional, aumento da pressão intracraniana e distensão gástrica. Complicações especificamente respiratórias também podem surgir, tais como pneumotórax, fístula broncopleural e o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. Além disso, ainda existe o manuseio inadequado do ventilador mecânico, como o uso de parâmetros ventilatórios inadequados ou ar inspirado sem umidificação e aquecimento.⁽²⁵⁾

Um estudo analisou retrospectivamente a incidência de complicações intra-operatórias e pós-operatórias imediatas em 65 pacientes com enfisema pulmonar submetidos ao transplante de pulmão. Concluiu-se que tempo de VM > 48 horas e hemorragia pós-operatória foram as variáveis que melhor indicaram óbito no pós-operatório imediato.⁽²⁶⁾

Alguns autores realizaram um estudo retrospectivo com 508 pacientes, com o objetivo de investigar os fatores de risco para CPPO após cirurgia gastroduodenal. Concluíram que o tempo de VM a partir do intra-operatório contribuiu para o desenvolvimento dessas complicações.⁽²⁷⁾

No presente estudo, o tempo de VM no intra-operatório demonstrou significância estatística tanto para CPO (28 pacientes; p = 0,0198), como para CPPO (22 pacientes; p = 0,0491). Apesar deste trabalho sugerir relação entre VM e CPO, ainda faltam estudos na literatura de CPO devido ao tempo de VM em ressecções pulmonares. Assim sendo, mais estudos são necessários para avaliar se um tempo maior de VM intra-operatória acarreta CPO.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos funcionários do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas envolvidos na pesquisa e ao Dr. José Carlos dos Santos Junqueira pela importante ajuda, sem a qual este estudo não teria sido realizado.

Recebido para publicação em 6/10/05. Aprovado, após revisão, em 3/3/06.

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Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Abr 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  03 Mar 2006
• Recebido
  06 Out 2005