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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.33 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000200018 

RELATO DE CASO

 

Amiloidose ganglionar mediastinal em paciente com sarcoidose*

 

 

Lilian SchadeI; Eliane Ribeiro CarmesII; João Adriano de BarrosIII

IGraduanda em Medicina pela Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil
IIMestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil
IIIChefe do Laboratório de Função Pulmonar do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – HC/UFPR – Curitiba (PR) Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Paciente masculino, 27 anos, com sintomas respiratórios, linfonodomegalia cervical anterior bilateral e hepatomegalia. Os estudos de imagem evidenciaram linfonodomegalia hilar bilateral e infiltrado pulmonar. O paciente foi submetido a biópsias pulmonar e hepática, que evidenciaram presença de granulomas não caseosos. Também foi submetido à biópsia de linfonodo hilar, que revelou a presença de material amilóide. Os achados clínicos, radiológicos e histopatológicos foram compatíveis com sarcoidose e amiloidose ganglionar. A associação entre sarcoidose e amiloidose é raramente descrita.

Descritores: Amiloidose; Sarcoidose; Linfonodos.


 

 

Introdução

A sarcoidose é uma doença sistêmica, de etiologia desconhecida, que acomete indivíduos de qualquer localização geográfica, independentemente de raça, sexo e idade,(1) porém é mais freqüente em indivíduos entre 25 e 40 anos e é rara em crianças.(2,3) A sarcoidose tem sido amplamente estudada,(4-8) bem como a amiloidose, que é caracterizada pela deposição de proteínas fibrilares e insolúveis no espaço extracelular, interferindo na estrutura de tecidos e órgãos.(9)

A associação entre sarcoidose e amiloidose é raramente descrita. Relatamos um caso de sarcoidose associada à amiloidose ganglionar.

 

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 27 anos, fumante esporádico há cinco anos, há seis anos vem apresentando dispnéia progressiva a esforço moderado, tosse seca e emagrecimento de 20 kg. Há quatro anos vem sendo tratado com corticosteróide sistêmico. Apresentou quadros repetidos de infecção respiratória e três episódios de pneumotórax espontâneo nos dois últimos anos. À admissão apresentava linfonodomegalia em cadeia cervical anterior bilateral de aspecto reacional e hepatomegalia. A ausculta evidenciou hiperfonese de P2, murmúrio vesicular diminuído difusamente e raros sibilos. O hemograma demonstrou poliglobulia (hemoglobina = 18,2 g/dL e volume globular = 54%). As provas de atividade inflamatória e função hepática foram normais. As pesquisas de fungos e de bacilos álcool-acido resistentes (BAAR) no escarro e lavado broncoalveolar foram negativas. O teste de Kveim-Silzbach foi negativo e a dosagem de enzima conversora de angiotensina foi de 51,7 U/L (35-90 U/L). A tomografia computadorizada de tórax demonstrou opacidades irregulares circundadas por estrias grosseiras, septos interlobulares espessados, bolhas subpleurais em lobo superior esquerdo e linfonodomegalia hilar bilateral, já evidenciados à radiografia (Figuras 1 e 2). A espirometria revelou distúrbio ventilatório obstrutivo grave (capacidade vital forçada = 51%, volume expiratório forçado no primeiro segundo = 26% e volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada = 52%) associado a aprisionamento de ar (volume residual = 186% e volume residual/capacidade pulmonar total = 217%) e distúrbio difusional leve (DCO = 69%). A gasometria arterial evidenciou hipoxemia grave (pressão parcial arterial de oxigênio = 45,5 mmHg). Foi realizada ecografia abdominal, que demonstrou fígado homogêneo, mas com sinais de aumento da ecogenicidade periportal. Foi realizada biópsia hepática, que evidenciou agregados multifocais de células epitelióides, ausência de necrose e não foram visualizados BAAR, compatíveis com hepatite granulomatosa multifocal. A biópsia de linfonodo de ângulo traqueobrônquico, através de mediastinoscopia, revelou presença de material hialino, positivo para material amilóide pela coloração de cristal-violeta. Para complementar a investigação, o paciente foi submetido à biópsia pulmonar a céu aberto, cuja histologia demonstrou alargamento de septos alveolares por fibrose, infiltrado inflamatório linfohistiocitário e esparsas estruturas granulomatosas com linfócitos, histiócitos epitelióides e ausência de necrose caseosa, compatíveis com sarcoidose (Figura 3).

 

 

 

 

 

 

Discussão

A sarcoidose pulmonar é uma das causas mais comuns de doença intersticial pulmonar.(4) O trato respiratório está envolvido em praticamente todos os casos de sarcoidose.(1) O sistema linfático é acometido em cerca de 90% dos casos. Acometimentos cardíaco, renal e hepático são pouco freqüentes, normalmente não associados a repercussão funcional relevante. Hepatomegalia, colestase e mínimas alterações de aminotransferases são as manifestações hepáticas mais comuns.(1) O diagnóstico é baseado nas suspeitas clínica e radiológica (linfonodomegalia hilar bilateral com infiltrado pulmonar tipicamente de distribuição perivascular),(5) evidência histológica de granuloma não caseoso e exclusão de outras doenças capazes de produzir quadro clínico e histológico similar.(6) O teste imunológico de Kveim-Silzbach é positivo nas formas ativas da doença em cerca de 80% dos casos.(7) A enzima conversora de angiotensina, presente no tecido pulmonar, embora inespecífica para o diagnóstico, é útil para a avaliação da eficácia do tratamento, pois se encontra aumentada nos casos de sarcoidose ativa.(7) A evolução varia de resolução espontânea em 12 a 36 meses à cronicidade, marcada por fibrose pulmonar progressiva e/ou acometimento de outros órgãos.(2) O prognóstico depende do estadiamento da doença: adenopatia hilar, sem infiltração de parênquima pulmonar (estadio I), adenopatia hilar e infiltrado pulmonar (estadio II) e infiltrado sem adenopatia (estadio III). A remissão varia de 80 a 30% nos estádios I e III, respectivamente.(1) Corticóides são indicados para o tratamento da sarcoidose, porém, não há consenso quanto ao início da sua administração, à dose a ser usada e à duração do tratamento.(8) Um estudo sistemático concluiu que o corticosteróide oral melhora a imagem radiológica pulmonar e a sintomatologia, mas há pouca evidência de que melhore a função pulmonar.(8)

As amiloidoses são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por deposição extracelular de proteínas fibrilares e insolúveis que interferem na estrutura e na função de diversos tecidos e órgãos. Glicosaminoglicanos e proteína pentraxina amilóide sérica P são componentes não fibrilares do amilóide que contribuem para a fibrilogênese e a estabilidade do depósito amilóide.(9) A amiloidose pode ser hereditária ou adquirida, local ou sistêmica, e é definida de acordo com a proteína precursora.(9,10) Entre as amiloidoses adquiridas estão amiloidose primária (tipo AL, sistêmica), amiloidose nodular local, amiloidose secundária (tipo AA, sistêmica e reativa) e amiloidose sistêmica senil. A amiloidose AL associada a mieloma, discrasias e gamopatias monoclonais é resultado da formação de fibrilas a partir de cadeias leves de anticorpos monoclonais. A amiloidose nodular local acomete principalmente a pele, o trato respiratório e o trato urogenital, e também é originada de cadeias leves de anticorpos monoclonais. A amiloidose AA está associada a doenças crônicas ativas, tais como doenças inflamatórias crônicas, infecções crônicas e algumas neoplasias malignas. Seu precursor é a proteína amilóide A sérica. E ainda, 25% dos indivíduos idosos apresentam depósitos sistêmicos clinicamente silenciosos, ocasionalmente mais extensos no miocárdio, causando disfunção cardíaca que pode ser fatal - amiloidose sistêmica senil. Também são descritas diversas formas hereditárias de amiloidose, com modo de herança autossômico dominante(10). Radiologicamente, as imagens são inespecíficas e variadas.(11) O diagnóstico de amiloidose requer confirmação histológica pela presença de depósito amilóide no tecido.(10) A imunohistoquímica do tecido determina o tipo de amiloidose.(10) Na evolução, a cintilografia com componente amilóide P sérico é capaz de detectar órgãos envolvidos e permitir a avaliação da resposta terapêutica.(9) Nenhuma terapia causa a resolução dos depósitos de amilóide, mas a terapia que reduz o suprimento de precursores de amilóide pode melhorar a sobrevida e preservar a função do órgão acometido.(12)

A associação entre sarcoidose e amiloidose tem sido raramente descrita.(13-19) Os relatos que descrevem a associação da sarcoidose com a amiloidose AA sugerem a implicação do processo inflamatório da sarcoidose na patogênese da amiloidose.(15,16,18) Porém, há discordância quanto a se tratar de sarcoidose associada à amiloidose AL ou apenas uma coincidência.(13,14,19) Relatamos um caso de sarcoidose sistêmica associada à amiloidose ganglionar. O diagnóstico de sarcoidose pulmonar baseou-se no quadro clínico, exames de imagem e função pulmonar, associados aos achados histopatológicos e à exclusão de outras possíveis doenças granulomatosas através da pesquisa de fungos e BAAR no exame de escarro e lavado broncoalveolar.(5,6) A hepatomegalia levou a uma investigação hepática por meio de ecografia abdominal e posterior biópsia. Devido ao achado histológico de hepatite granulomatosa, história de emagrecimento e quadro crônico houve dúvida diagnóstica em relação à tuberculose sistêmica. Decidiu-se, então, realizar biópsia ganglionar mediastinal, o que revelou a presença de material amilóide. Como o padrão pulmonar não era compatível com amiloidose, procedeu-se à investigação por meio de biópsia pulmonar, que confirmou o diagnóstico de sarcoidose, evidenciando a associação entre sarcoidose e amiloidose ganglionar. O teste de Kveim-Silzbach negativo não exclui o diagnóstico de sarcoidose, embora seja positivo em 80% dos casos.(7) A dosagem de enzima conversora de angiotensina dentro dos valores normais sugeriu resposta favorável ao uso de corticosteróide.(7) A imunohistoquímica para determinação do tipo de amiloidose e a cintilografia com amilóide P sérico não estão disponíveis em nosso serviço, o que impossibilitou a classificação do tipo de amiloidose. Considerando que os casos relatados de amiloidose renal e cardíaca associados à sarcoidose evoluíram para óbito ou perda da função renal,(13-15,18,19) questionamos se a presença de material amilóide em linfonodo hilar esteve de alguma forma relacionada à gravidade da evolução da sarcoidose, o que é incomum. A associação descrita suscita interesse quanto ao prognóstico, morbi-mortalidade e resposta ao tratamento, porém, a raridade dos relatos e as descrições de amiloidose em órgãos variados, com repercussões específicas, são fatores limitantes da resposta a esses quesitos.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
Lilian Schade
Rua Mariano Torres, 401, apto 403, Centro
CEP 80060-120, Curitiba, PR, Brasil
E-mail: lilianschade@terra.com.br

Recebido para publicação em 28/11/2005. Aprovado, após revisão, em 11/5/2006.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Pneumologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – UFPR - Curitiba (PR) Brasil.