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Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. v.33 n.3 São Paulo maio/jun. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000300009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Programa de cessação de tabagismo como ferramenta para o diagnóstico precoce de doença pulmonar obstrutiva crônica*

 

 

Ilda de GodoyI; Suzana Erico TanniII; Liana Sousa CoelhoII; Rosana dos Santos e Silva MartinIII; Luciana Cristina ParentiIV; Luiz Mauro AndradeV; Irma GodoyVI

IProfessora Assistente Doutora da Disciplina de Enfermagem Preventiva e Comunitária. Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil
IIMédica Pneumologista. Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil
IIIEnfermeira da Disciplina de Enfermagem Preventiva e Comunitária. Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil
IVEnfermeira do Programa de Cessação de Tabagismo da Disciplina de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil
VAssistente Social do Programa de Cessação de Tabagismo da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil
VIProfessora Livre Docente da Disciplina de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é subdiagnosticada e subtratada, o que resulta em subestimação do impacto da doença. O objetivo deste estudo foi avaliar se a inclusão da espirometria na avaliação dos fumantes que ingressam em programas de cessação do tabagismo contribui para o diagnóstico precoce da DPOC.
MÉTODOS: Análise retrospectiva de dados médicos de 158 fumantes atendidos no programa cessação de tabagismo (Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo, Brasil), de janeiro 2003 a novembro 2005. Todos os indivíduos tinham mais de 40 anos (idade média: 55 ± 8,5 anos), sendo 99 (62,6%) do sexo feminino. Foram analisados os dados clínicos, os diagnósticos médicos prévios e os resultados da espirometria.
RESULTADOS: Dos 158 fumantes avaliados, 57 (36,1%) indivíduos preenchiam os critérios diagnósticos para DPOC e 14 (8,9%) foram considerados em risco para o desenvolvimento da doença. Dos 57 que preenchiam os critérios diagnósticos para DPOC, 39 (68,4%) foram diagnósticos novos e 18 (31,6%) foram confirmação de diagnóstico prévio da doença. Entre os 18 com diagnóstico anterior, 10 (56%) tinham doença leve/moderada e 8 (44%) doença grave. Sete pacientes com diagnóstico anterior de DPOC apresentaram resultados de função de pulmonar não compatíveis com os critérios diagnósticos da doença. Entre os 39 novos diagnósticos, 38 (97,4%) eram de doença leve/moderada e apenas 1 (2,6%) tinha DPOC grave
CONCLUSÃO: A inclusão da espirometria na avaliação inicial dos fumantes admitidos em programa de cessação de tabagismo pode ser uma ferramenta útil para o diagnóstico precoce da DPOC.

Descritores: Abandono do hábito de fumar; Espirometria; Doença pulmonar obstrutiva crônica.


 

 

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como entidade clínica prevenível e tratável caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo não totalmente reversível.(1,2) A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, tendo como principal fator etiológico o tabagismo.(2) Embora comprometa os pulmões, a DPOC também produz conseqüências sistêmicas significativas.(1,2)

A DPOC é reconhecida como importante problema de saúde pública.(1,2) Estudo recente, realizado na região metropolitana da cidade de São Paulo, indicou que 15,8% dos indivíduos maiores de 40 anos apresentam a doença.(3) A incidência é maior em homens que em mulheres e aumenta acentuadamente com a idade.(1) No Brasil, segundo dados do DATASUS,(4) a DPOC ocupa o quinto lugar dentre as principais causas de morte e o número de óbitos conseqüentes a ela vem aumentando nos últimos 20 anos em ambos os sexos.(1) Em 2003, foi a quinta principal causa de internação de indivíduos maiores de 40 anos, no setor público de saúde.(1) O impacto econômico da DPOC é relevante devido aos elevados custos advindos de tratamentos hospitalares prolongados.(5)

O diagnóstico de DPOC é geralmente tardio porque a doença progride de forma lenta e os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar manifestações discretas da doença mesmo quando os valores do fluxo expiratório já estão substancialmente diminuídos.(1,6) Outra causa de retardo no diagnóstico é o não reconhecimento da existência de obstrução ao fluxo aéreo por profissionais não treinados.

As expressivas taxas de obstrução do fluxo aéreo que não são diagnosticadas e de pacientes que não recebem tratamentos adequados reforçam a necessidade de medidas que tornem possível o diagnóstico precoce e correto da DPOC.(7,8) A maioria dos pacientes com DPOC não diagnosticada apresenta doença leve ou moderada; entretanto, a prevalência de sintomas é maior mesmo nos indivíduos com doença leve quando comparados com aqueles sem obstrução ao fluxo aéreo. Além disso, os efeitos da doença no estado geral de saúde e na capacidade funcional dos pacientes aumentam de acordo com a intensidade da obstrução ao fluxo aéreo.(7) Nesse sentido, a realização de estudo espirométrico e o acompanhamento de pacientes expostos a fatores de risco da doença, em especial indivíduos tabagistas, têm-se mostrado medidas eficazes.(6,7)

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar se a inclusão da espirometria na avaliação dos fumantes que ingressam em programas de cessação do tabagismo contribui para o diagnóstico precoce da DPOC.

 

Métodos

Foram avaliados 158 fumantes, com idade > 40 anos, de ambos os sexos, que participaram do programa de cessação de tabagismo da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP, no período de janeiro de 2003 a novembro de 2005. Para inclusão no programa, os pacientes foram submetidos à história tabágica e clínica que incluiu inquérito específico sobre a presença de sintomas respiratórios e de diagnóstico anterior de DPOC e outras doenças tabaco-relacionadas.

Todos foram submetidos à avaliação antropométrica com medidas do peso e estatura e realizaram espirometria pré e pós-broncodilatador. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) foram medidos em sistema computadorizado de função pulmonar (Med-Graph 1070; Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, EUA), de acordo com os critérios da American Thoracic Society.(9) O VEF1 foi expresso em litros (L), como porcentagem da CVF e dos valores de referência.(10)

O diagnóstico de DPOC foi feito nos fumantes que apresentavam VEF1/CVF < 70%, na espirometria pós-broncodilatador. A classificação da gravidade da doença foi feita de acordo com os critérios do II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.(1) Os tabagistas com sintomas respiratórios e VEF1/CVF > 70% foram considerados em risco para o desenvolvimento da doença de acordo com a classificação proposta pela American Thoracic Society/European Respiratory Society.(2) Os fumantes com diagnóstico de asma ou que apresentaram aumento maior que 15% no VEF1 após o uso de broncodilatador foram excluídos do estudo.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu e todos os pacientes foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 

Resultados

A idade média dos fumantes foi 55 ± 8,5 anos e 62,7% deles eram do sexo feminino. Na Tabela 1, está apresentada a classificação dos fumantes de acordo com os resultados da espirometria pós-broncodilatador e a presença ou ausência de sintomas respiratórios. Entre os 158 participantes do programa, 57 (36,1%) preenchiam os critérios diagnósticos para DPOC e 14 (8,9%) foram considerados em risco para o desenvolvimento da doença. Do total de fumantes com diagnóstico de DPOC, apenas 18 (31,6%) tinham diagnóstico prévio da doença. Por outro lado, em 7 (28%) dos fumantes o diagnóstico prévio de DPOC não foi confirmado pela espirometria. Treze indivíduos (8,2%) apresentaram 75% > VEF1/CVF > 70%; entretanto, não referiam sintomas respiratórios.

 

 

Na Tabela 2, estão apresentadas as características gerais dos grupos com e sem DPOC. Fumantes do sexo feminino predominaram nos dois grupos (grupo sem DPOC: 64% vs. 59% no grupo com DPOC) e os portadores de DPOC eram mais velhos. O índice de massa corporal (IMC), a idade de início do tabagismo e a carga tabágica foram semelhantes entre os dois grupos. De acordo com o esperado, os fumantes com DPOC apresentavam valores menores de VEF1 e de VEF1/CVF.

Na Figura 1, está apresentada a porcentagem de pacientes com diagnóstico de DPOC de acordo com a gravidade da doença; entre aqueles com diagnóstico anterior de DPOC confirmado pela espirometria (n = 18), 10 (56%) apresentavam doença leve/moderada e 8 (44%) doença grave. Entre os 39 novos diagnósticos, 38 (97,4%) foram classificados como doença leve/moderada e apenas 1 (2,6%) foi classificado como DPOC grave.

 

 

Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da inclusão da espirometria na avaliação dos ingressantes em programas de cessação do tabagismo no diagnóstico precoce da DPOC. O principal achado foi que avaliação inicial que inclui a espirometria permitiu realizar 39 novos diagnósticos de DPOC, o que representa 25% dos fumantes avaliados. Foi também confirmado o diagnóstico de DPOC em 18 pacientes dos 25 que referiam diagnóstico prévio de DPOC. Portanto, 57 (36,1%) dos fumantes preencheram os critérios diagnósticos para DPOC e 14 (8,9%) estavam em risco para o desenvolvimento da doença. Além disso, 13 (8,2%) dos fumantes apresentavam valores de 75% > VEF1/CVF > 70%; entretanto, não eram sintomáticos respiratórios. Em resumo, verificamos que apenas 18 (31,6%) dos fumantes que foram diagnosticados como portadores de DPOC na entrada do programa tinham diagnóstico prévio da doença, e que 84 (53%) ou tinham rebaixamento dos valores de função pulmonar, ou estavam em risco para o desenvolvimento da doença ou tinham diagnóstico de DPOC.

O critério utilizado para o diagnóstico da DPOC foi o mesmo do Latin American Project for Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO), isto é, valor da relação fixa VEF1/CVF < 70% após o uso de broncodilatador.(2,3) O projeto PLATINO mostrou taxas não ajustadas de prevalência que variaram entre 7-8 e 19,7% em cinco áreas metropolitanas da América Latina.(11) Na área metropolitana de São Paulo, a prevalência total de DPOC foi de 15,8%; quando apenas os fumantes foram avaliados, a taxa não ajustada foi 21,9%. A prevalência de DPOC obtida entre os fumantes avaliados em nosso estudo (36,1%) foi superior a duas vezes o valor encontrado por alguns autores,(12) entre indivíduos com mais de 30 anos na análise dos dados do NHANES III, e 60% superior ao valor observado em fumantes no estudo no PLATINO na área metropolitana de São Paulo.(3)

A comparação da prevalência das diferentes gravidades da DPOC obtidas no presente estudo e no projeto PLATINO (estádio 0: 8,3% vs. 25,3%; estádio I: 12,6% vs. 10,1%; estádio II: 17% vs. 4,6%; e estádio III: 5,6% vs. 0,9%) mostrou que os fumantes avaliados neste estudo apresentavam maior proporção de formas mais graves que a população geral acima de 40 anos avaliada na cidade de São Paulo.(11) Entre os pacientes com diagnóstico firmado durante a avaliação realizada no serviço, 97,4% tinham doença leve/moderada e 2,6% doença grave; por outro lado, entre os pacientes que tiveram o diagnóstico prévio confirmado, 56% apresentavam doença leve/moderada e 44% apresentavam doença grave. A prevalência de formas mais leves de DPOC foi maior que a de formas mais avançadas da doença em estudo espirómetrico da população geral,(3) e o mesmo ocorreu em nosso estudo, quando comparamos os pacientes com e sem diagnóstico prévio de DPOC no momento da admissão no programa de cessação do tabagismo.

Vários trabalhos(7,8,13,14) indicam a existência de grande número de casos não diagnosticados de obstrução ao fluxo aéreo. Dados do NHANES III mostram que obstrução não diagnosticada das vias aéreas foi encontrada em 12% da população com mais de 45 anos, valores mais elevados que os diagnósticos prévios de DPOC (3,1%) e de asma (2,7%).(7) Na mesma população, verificou-se que 71,7% da população com obstrução leve e 46,2% daqueles com obstrução grave (VEF1 < 50%) não tinham diagnóstico de obstrução das vias aéreas.(5) A falha diagnóstica da DPOC foi também relatada no estudo IBERPOC, realizado na Espanha; nesse estudo, 78,2% dos casos detectados não tinham diagnóstico prévio da doença, além disso, apenas 19,3% estavam sendo tratados.(8) Uma das explicações para esse fato é que a queda da função pulmonar em pacientes com DPOC é gradual durante a vida e, devido à adaptação do paciente a esse aumento lento da obstrução ao fluxo aéreo ou a não valorização dos sintomas e fatores de risco da doença pelo médico, o diagnóstico é retardado.

Por outro lado, em 28% dos fumantes com diagnóstico prévio de DPOC os resultados do exame espirométrico não confirmaram o diagnóstico. A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória quando da suspeita clínica de DPOC e deve ser realizada antes e após administração de broncodilatador, em fase estável da doença, sendo fundamental para o diagnóstico precoce e correto da obstrução ao fluxo aéreo.(1,2) O diagnóstico de DPOC é definido pela presença de relação VEF1/CVF abaixo de 70% pós-broncodilatador.(1,2) O VEF1 pós-broncodilatador, expresso como percentual dos valores previstos, fornece a estimativa da gravidade da limitação do fluxo aéreo e permite o estadiamento da doença.(1,2)

O sub-diagnóstico e, conseqüentemente, o não tratamento da DPOC pode ter papel importante no aumento da morbidade e mortalidade decorrentes da doença. O diagnóstico correto, nas fases iniciais de doença, permitiria a intervenção nos fatores de risco, particularmente no tabagismo, que evitaria a deterioração adicional da obstrução das vias aéreas. Além disso, traria resultados positivos no aspecto econômico envolvido no manejo da doença.(5) O diagnóstico tardio, feito quando os pacientes alcançaram padrão de maior gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, apresentando sintomas respiratórios mais acentuados e exacerbações freqüentes, resulta em tratamentos mais dispendiosos para o sistema de saúde e maiores repercussões no estado de saúde e na capacidade funcional dos portadores da doença.(7)

Em conclusão, nossos resultados mostram que a avaliação que inclui os testes espirométricos em fumantes que procuram os serviços de cessação do tabagismo pode ser uma ferramenta útil para aumentar o número de diagnósticos de DPOC ou de indivíduos em risco para o desenvolvimento da doença. Como resultado, medidas efetivas para o tratamento e controle da doença poderiam ser implantadas e resultar em diminuição do impacto da doença avançada.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
Ilda de Godoy
Departamento de Enfermagem
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP
CEP 18618-000, Botucatu, SP, Brasil
Tel 55 14 3811-6004
Fax 55 14 3814-5264
E-mail: degodoy@fmb.unesp.br

Recebido para publicação em 12/7/2006. Aprovado, após revisão, em 21/9/2006.

 

 

* Trabalho realizado na Disciplina de Enfermagem Preventiva e Comunitária do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP – Botucatu (SP) Brasil.