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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713On-line version ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.33 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000600020 

RELATO DE CASO

 

Hemossiderose pulmonar idiopática tratada com azatioprina: relato de caso em criança*

 

 

Clemax Couto Sant`AnnaI; Angélica Almada HortaII; Mônica Tessinari Rangel TuraIII; Maria de Fatima Bazhuni Pombo MarchIV; Sidnei FerreiraV; Rafaela Baroni AurilioVI; Débora Brandão VieiraVI

IProfessor Associado. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil
IIMédica especializada em Pneumologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil
IIIMédica Residente em Pediatria do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira. Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil
IVProfessor Adjunto. Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil
VProfessor Assistente. Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil
VIEspecializanda em Pneumologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A hemossiderose pulmonar idiopática (HPI), principal causa de hemossiderose pulmonar em crianças, cursa com sangramento alveolar intermitente e presença de hemossiderófagos no escarro ou no lavado gástrico. O tratamento é baseado nos corticoesteróides e citostáticos, em condições especiais. Descreve-se o caso de uma menina de sete anos com HPI, que conseguiu controle parcial da doença mediante altas doses de corticoesteróide. O tratamento, no entanto, necessitou ser suspenso gradualmente visto a paciente ter desenvolvido fácies cushingóide. Foi iniciada a associação da azatioprina ao corticóide até a substituição total por azatioprina isolada, cujo uso foi mantido por quatro anos, com ótimo resultado.

Descritores: Hemossiderose; Azatioprina; Hemorragia; Relatos de casos [tipo de publicação].


 

 

Introdução

A hemossiderose pulmonar idiopática (HPI) manifesta-se pela tríade: anemia ferropriva, na maioria dos casos, ou hemolítica; hemoptise; e infiltrados pulmonares difusos, desde que outras causas de sangramento intrapulmonar possam ser excluídas. Sua etiologia é incerta, e vários autores defendem uma origem imunológica.(1-3)

O diagnóstico definitivo de HPI é feito na vigência do quadro clínico-radiológico típico associado à identificação de hemossiderófagos no escarro ou lavado gástrico.(2,4)

No momento do diagnóstico, está indicado o uso de corticóides em altas doses (1 a 2 mg/kg/dia). Muitos pacientes apresentam recaídas e necessitam de corticoterapia prolongada. Imunossupressores como azatioprina, ciclofosfamida ou cloroquina, geralmente associados a doses mais baixas de corticóide, são indicados em pacientes com evolução desfavorável sob corticoterapia isolada, ou quando esta for contra-indicada.(1,2,5)

A utilização da azatioprina na HPI geralmente está associada ao corticóide, visando reduzir a dose deste último e evitar o aparecimento de seus efeitos indesejáveis.(2,6-10)

O presente caso descreve o tratamento de HPI a longo prazo com azatioprina isolada, droga cujo emprego em crianças ainda é pouco relatado na literatura.

 

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 7 anos, parda, procurou a emergência com queixa de hematêmese há uma semana. Trazia exames do início do quadro com hematócrito de 30% e hemoglobina de 8 mg/dL. Referia tosse produtiva há um mês e febre alta esporádica há 15 dias.

Nos últimos dois anos tivera cinco pneumonias tratadas ambulatorialmente, bem como uma internação por pneumonia e anemia há três meses. Negava asma e história de contato com tuberculose.

Ao exame físico, apresentava estado geral regular, emagrecida, taquicárdica, hipocorada e com leve icterícia. Taquidispnéia leve. Murmúrio vesicular diminuído bilateralmente, estertores e sibilos difusos, predominando em base do hemitórax direito. Hepatoesplenomegalia moderada.

À admissão, foram feitos exames laboratoriais com os seguintes resultados: hemograma: Hb:5,9 g/dL; Ht: 19.2%; plaquetas: 228.000 mm3; leucócitos: 10,200 mm3; diferenciais: (0/1/0/1/5/71/20/2); reticulócitos, 9.1%; bilirrubina total: 4,5 mg/dL (direta: 1,3 mg/dL; indireta: 3,2 mg/dL) e desidrogenase lática: 221 IU/L.

A radiografia de tórax revelou infiltrado retículo-nodular difuso com áreas de confluência na base esquerda, simulando pneumonia aguda (Figura 1).

 

 

Foi iniciado tratamento com oxacilina e azitromicina. No dia seguinte, mantinha-se grave, com piora do hemograma (Hct: 14%, Hgb: 4,2 mg/dL), a despeito da hemotransfusão da véspera. Resultado de crioaglutinina com título de 1:32 direcionou o diagnóstico para anemia hemolítica auto-imune, sendo iniciada pulsoterapia com metilprednisolona. Recebeu alta após uma semana, com melhora significativa do quadro clínico-radiológico e recuperação da anemia. O diagnóstico de HPI foi estabelecido um mês após, durante nova internação com quadro clínico-radiológico semelhante, que necessitou de hemotransfusão de urgência. Nesta ocasião, foi realizado lavado gástrico, que detectou abundantes hemossiderófagos, permitindo o diagnóstico. A pesquisa de auto-anticorpos revelou anti-ENA, anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-Sm e anticorpo anticitoplasma de neutrófilos negativos; e fator anti-nuclear positivo com título baixo (1:40), que negativou após quatro meses.

Iniciou-se tratamento com prednisona 2 mg/kg/dia por via oral, com excelente resposta clínica. As tentativas de redução foram sem sucesso, levando à descompensação clínico-radiológica, com doses menores que 1 mg/kg/dia. Evoluiu com fácies lunar grave e, após dez meses de tratamento, foi iniciada azatioprina (2 mg/kg/dia) como droga poupadora de corticóide. Optou-se por redução lenta do corticóide, iniciada após dois meses de uso da azatioprina, e suspensão completa em seis meses. A azatioprina foi mantida isoladamente.

Durante o acompanhamento, apresentou quadros obstrutivos de vias aéreas inferiores, com sibilância, não necessariamente associados a agudizações da doença, porém muitas vezes agravados por elas, e com excelente resposta à corticoterapia inalatória com budesonida 800 µg/dia, que foi iniciada três meses antes do início da azatioprina.

Durante o segundo ano de tratamento com azatioprina, apresentou piora radiológica em três ocasiões, com tosse e hemoptise de pequena monta, não necessitando de corticóide ou internação, apenas aumento e manutenção da dose da azatioprina em 5 mg/kg/dia. Houve excelente resposta clínica, e o exame da difusão de monóxido de carbono, realizado ao final do segundo ano do tratamento com azatioprina isolada, estava dentro da normalidade. A paciente mantém-se, até o presente, quando totaliza quatro anos de acompanhamento, em uso da droga, sem apresentar intercorrências.

 

Discussão

Infiltrado pulmonar associado à anemia aguda fala a favor de HPI. A anemia hemolítica, com teste de Coombs direto positivo, também pode ocorrer na HPI, sugerindo uma base imunológica e retardando, muitas vezes, o diagnóstico. Nesta paciente, pela confusão com infecção pulmonar complicada por hemólise, o diagnóstico foi direcionando, inicialmente, para infecção por Mycoplasma pneumoniae.(2) A dosagem de anticorpos contra proteína do leite de vaca, para afastar alergia a este leite, uma das etiologias de hemossiderose,(11) e a comprovação laboratorial da síndrome de Cushing não foram possíveis no presente caso, devido à dificuldade do laboratório do hospital, à época. Contudo, o acompanhamento da paciente por quatro anos afastou estas possibilidades, bem como a possibilidade de colagenoses e vasculites.

O corticóide atua favoravelmente nos episódios agudos de hemorragia alveolar; no entanto, ainda não há estudos suficientes que assegurem seu efeito protetor quanto a recaídas ou evolução para fibrose pulmonar na HPI.(1,2,6,7,11) No presente caso, houve benefício da corticoterapia durante as agudizações, motivando, inicialmente, terapia de manutenção com altas doses de corticóide (1 a 1,5 mg/kg/dia). Por outro lado, a azatioprina, iniciada como alternativa de tratamento, diante da vultosa face lunar que a paciente apresentara sob corticoterapia, foi determinante para a manutenção do controle dos sintomas, e permitiu, mais tarde, a suspensão do corticóide sistêmico. Além disso, a droga não desenvolveu qualquer efeito indesejável na paciente, o que ratifica sua boa tolerância em crianças.(10) Como o curso da doença independe, de certa forma, da terapia de manutenção, é difícil a compreensão do real papel do tratamento imunossupressor.(2,4,7) Raramente, o imunossupressor, como droga de segunda linha, permite o controle da doença e a suspensão completa da corticoterapia, como no nosso caso.(1)

Corticóides inalatórios, como a budesonida ou flunisolida, foram usados na HPI como poupadores de corticóide sistêmico, em razão da necessidade de corticoterapia prolongada para a remissão da doença, com resultados variáveis.(7,12-14) Em nossa experiência, o corticóide inalatório, iniciado no sexto mês de tratamento, não o foi com tal intenção, e sim, visou controlar os sintomas sugestivos de hiper-reatividade brônquica desenvolvidos pela paciente.

A grande variabilidade na apresentação clínica da HPI, a natureza intermitente da doença e o desconhecimento dos mecanismos envolvidos em sua patogênese são os maiores desafios quando se tenta comprovar a eficácia dos diversos tratamentos disponíveis, como é o caso dos agentes imunossupressões, corticóides, imunoglobulinas endovenosas ou plasmaferese. As experiências publicadas com estas drogas são limitadas a relatos de casos; no entanto, nas últimas décadas, houve aumento da sobrevida dos pacientes, que foi atribuída ao uso mais difundido de imunossupressores e ao tempo mais prolongado de tratamento da HPI.(1,6,7,9,11)

 

Referências

1. Le Clainche L, Le Bourgeois M, Fauroux B, Forenza N, Dommergues JP, Desbois JC, et al. Long-term outcome of idiopathic pulmonary hemosiderosis in children. Medicine (Baltimore). 2000;79(5):318-26.        [ Links ]

2. Yao TC, Hung IJ, Wong KS, Huang JL, Niu CK. Idiopathic pulmonary haemosiderosis: an Oriental experience. J Paediatr Child Health. 2003;39(1):27-30.        [ Links ]

3. Blanco A, Solis P, Gomez S, Valbuena C, Telleria JJ. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in idiopathic pulmonary hemosiderosis. Pediatr Allergy Immunol. 1994;5(4):235-9.        [ Links ]

4. Ferrari GF, Fioretto JR, Alves AFR, Brandão GS. Idiopathic pulmonary hemosiderosis: a case report. J Pediatr (Rio J). 2000;76(2):149-52.        [ Links ]

5. Meral A, Günay U, Küçükerdogan A, Canitez Y, Ozuysal S. Chloroquine in idiopathic pulmonary hemosiderosis. A case report. Turk J Pediatr. 1997;39(1):111-5.        [ Links ]

6. Rossi GA, Balzano E, Battistini E, Oddera S, Marchese P, Acquila M, et al. Long-term prednisone and azathioprine treatment of a patient with idiopathic pulmonary hemosiderosis. Pediatr Pulmonol. 1992;13(3):176-80.        [ Links ]

7. Rubilar LO, Maggiolo JM, Girardi GB, González RV. Hemosiderosis pulmonar idiopática: Evolución de 5 niños. Rev Chil Pediatr. 2003;74(2):186-92.        [ Links ]

8. Vieira SE, Osmo AA. Lotufo JPB, Gilio AE. Hemossiderose pulmonar idiopática tratada com ciclofosfamida e prednisona. J. Pediatr (Rio de J.). 1996;72(6):422-6.        [ Links ]

9. Castañeda-Ramos AS, Mungufa RM, Flores MAE, Àvalos LL, Calvo VV, López JJT, et al. Hemossiderosis pulmonar idiopatica. Bol Méd Hosp Infant Mex, 2001;58(6):615-26.        [ Links ]

10. Airaghi L, Ciceri L, Giannini S, Ferrero S, Meroni PL, Tedeschi A. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in an adult. Favourable response to azathioprine. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56(3):211-3.        [ Links ]

11. Nuesslein TG, Teig N, Rieger CH. Pulmonary haemosiderosis in infants and children. Paediatr Respir Rev. 2006;7(1):45-8.        [ Links ]

12. Paul G, Bhatnagar SK, al Maskary S, Kuruvilla S, Kurien S. Idiopathic pulmonary haemosiderosis. J Trop Pediatr. 2000;46(4):243-5.        [ Links ]

13. Elinder G. Budesonide inhalation to treat idiopathic pulmonary haemosiderosis. Lancet. 1985;1(8435):981-2.        [ Links ]

14. Tutor JD, Eid NS. Treatment of idiopathic pulmonary hemosiderosis with inhaled flunisolide. South Med J. 1995;88(9):984-6.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Clemax Couto Sant Anna
Rua Sá Ferreira, 159, ap. 402, Copacabana
CEP 22071-100, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Tel 55 21 2268-8561. Fax 55 21 2590-4891
E-mail: clemax@vetor.com.br

Recebido para publicação em 8/5/2006
Aprovado, após revisão, em 24/10/2006

 

 

* Trabalho realizado junto ao Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

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