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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.34 no.2 São Paulo Feb. 2008

 

jbpneu

EDITORIAL

 

Hipertensão pulmonar em pneumopatias crônicas: temos que aprender mais

 

 

Roberto F. P. Machado

Pulmonary and Vascular Medicine Branch, National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health

 

 

A hipertensão pulmonar é uma complicação freqüente das pneumopatias crônicas, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose pulmonar idiopática e apnéia do sono. Estima-se que a prevalência da hipertensão pulmonar em pacientes hospitalizados em decorrência de doenças respiratórias seja de 28%.(1) Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou fibrose pulmonar idiopática referidos para transplante pulmonar ou cirurgia de redução de volume pulmonar, a prevalência da hipertensão pulmonar - definida como pressão arterial pulmonar média (PAPm) > 25 mmHg - também se aproxima de 30%.(2-4) Em geral, a severidade da hipertensão pulmonar nestes pacientes tende a ser leve, com PAPm entre 25-35 mmHg. Na maioria dos casos, a severidade da hipertensão pulmonar está diretamente relacionada com a severidade da doença pulmonar e o grau de hipoxemia. Contudo, a correlação não é forte, e em alguns casos, pacientes apresentam hipertensão pulmonar severa que é desproporcional à severidade da doença pulmonar. Por exemplo, Thabut et al. identificaram 16 entre 215 pacientes com DPOC avançada e hipertensão pulmonar severa (PAPm 39,8 ± 10,2 mmHg) e, em contraste, diminuição mais moderada no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1; 48,5 ± 11,8% do predito).(5) Em um grupo de 28 pacientes com fibrose pulmonar idiopática, Leuchte et al. identificaram 6 pacientes com PAPm > 35 mmHg.(6)

Parece claro que a vasoconstrição hipóxica crônica não é o único mecanismo associado à patogênese da hipertensão pulmonar em pacientes com pneumopatias crônicas. Indivíduos vivendo em altitude desenvolvem hipertensão pulmonar e hipertrofia da camada média da artéria pulmonar, que são reversíveis com o retorno ao nível do mar. Além disso, o uso crônico de oxigênio não reverte a hipertensão pulmonar em pacientes com DPOC ou fibrose pulmonar, o que sugere que existe um remodelamento da circulação arterial pulmonar. Em contraste com indivíduos vivendo em altitude, em pacientes com DPOC ou fibrose pulmonar idiopática e hipertensão pulmonar, todas as camadas da parede da arterial pulmonar são afetadas.(7) Estas mudanças são mais proeminentes na camada íntima, que se espessa pela presença de miócitos e pelo depósito de colágeno e elastina no espaço extracelular. Além disso, em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, as lesões da camada íntima podem progredir para fibrose acelular e obstrução do lúmen arterial, o que é mais proeminente no foco fibroblástico, uma área que apresenta densidade vascular extremamente baixa.(8) Os mecanismos biológicos envolvidos nestas alterações histológicas não estão bem definidos, mas parecem envolver anormalidades nos mesmos mediadores implicados na patogênese da hipertensão arterial pulmonar idiopática, tais como óxido nítrico, endotelina e prostaciclinas.

A presença de hipertensão pulmonar tem um impacto deletério na sobrevida de pacientes com pneumopatias crônicas. Em uma coorte de pacientes com DPOC, a sobrevida em 5 anos foi de 36% nos indivíduos com hipertensão pulmonar e de 62% nos pacientes sem hipertensão pulmonar.(9) Em casos de hipertensão pulmonar severa, a sobrevida média é de 26 meses.(2) Em pacientes com fibrose pulmonar idiopática com pressão arterial pulmonar sistólica estimada por ecocardiograma > 50 mmHg, a sobrevida média é de 0,7 anos; a sobrevida é superior a 4 anos naqueles com pressão arterial pulmonar sistólica < 50 mmHg.(10) Esses achados foram confirmados em pacientes com PAPm > 25 mmHg: em pacientes com hipertensão pulmonar, a taxa de mortalidade em 1 ano foi de 28% contra 5,5% naqueles sem hipertensão pulmonar.(3) Leuchte et al. avaliaram fatores prognósticos em 176 pacientes com doenças pulmonares crônicas, incluindo, entre outras, DPOC, fibrose pulmonar, fibrose cística, sarcoidose e bronquiectasias.(11) Neste estudo, elevações nos níveis do peptídeo natriurético cerebral, PAPm > 35 mmHg, resistência vascular pulmonar > 320 dina.s.cm–5 e débito cardíaco < 4.4 l/min foram associados com o aumento da mortalidade, independentemente de anormalidades em provas de função pulmonar. Dentro desse contexto, o estudo de Rovedder et al. publicado nessa edição do Jornal Brasileiro de Pneumologia nos traz mais evidências de que a hipertensão pulmonar ocorre freqüentemente em pacientes com fibrose cística.(12) Os autores avaliaram a presença da hipertensão pulmonar por meio de ecocardiograma em 37 pacientes com fibrose cística, usando a velocidade de regurgitação tricúspide (VRT) para estimar a pressão arterial pulmonar sistólica. Usando pontos de corte para o VRT de 2,5 m/s e 2,8 m/s, a prevalência de hipertensão pulmonar foi de 49% e 30% , respectivamente. Nos pacientes com hipertensão pulmonar, os valores de SpO2 em repouso e após exercício, capacidade vital forçada e VEF1 foram significativamente menores, e a VRT correlacionou-se com vários marcadores de severidade da doença pulmonar. Esses importantes achados confirmam os resultados de outros estudos nesta população e sugerem que a hipertensão pulmonar está ligada à severidade da doença pulmonar. Infelizmente o estudo não aborda as conseqüências funcionais da hipertensão pulmonar nestes pacientes. Por exemplo, seria interessante investigar, em pacientes com função pulmonar semelhante, se a hipertensão pulmonar resulta em diminuição na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos.

Tendo em vista a alta prevalência de certas pneumopatias crônicas como a DPOC, as doenças pulmonares estão certamente entre as causas mais freqüentes de hipertensão pulmonar em geral. Além disso, a presença da hipertensão pulmonar é no mínimo um marcador, e muito provavelmente uma causa, de pior prognóstico neste grupo de pacientes. Apesar disso, sabemos muito pouco sobre o manejo destes pacientes. Além do tratamento da doença de base, do uso de oxigênio e do transplante pulmonar, não existem dados robustos sobre o tratamento específico da hipertensão pulmonar. Estudos não controlados, com um pequeno número de pacientes, utilizando prostaciclinas, bosentana, sildenafil e óxido nítrico inalatório sugerem que estes fármacos podem ter um efeito benéfico e não atenuam a vasoconstrição pulmonar hipóxica, o que poderia resultar em piora na oxigenação sistêmica. Por exemplo, o uso agudo de sildenafil em pacientes com fibrose pulmonar e PAPm > 35 mmHg resultou em melhora do quadro hemodinâmico sem efeitos adversos sobre a oxigenação.(13) Em duas séries de casos com pacientes com DPOC e fibrose pulmonar idiopática, o uso de sildenafil por 8 a 12 semanas resultou em melhora hemodinâmica e da capacidade funcional.(14,15) Esperamos que estes resultados preliminares gerem suficiente entusiasmo para a realização de estudos randomizados e placebo-controlados nesta população. Por enquanto não se pode recomendar com segurança o tratamento da hipertensão pulmonar em pacientes com pneumopatias crônicas. Contudo, na opinião do autor, deve-se considerar de forma individualizada o tratamento de pacientes sintomáticos e com elevações moderadas a severas da PAPm, especialmente naqueles em que a severidade da hipertensão pulmonar é desproporcionalmente maior do que a severidade da doença pulmonar de base.

 

Referências

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