ARTIGO ORIGINAL

 

Acometimento pulmonar na doença de Behçet: uma boa experiência com o uso de imunossupressores^*

 

 

Alfredo Nicodemos Cruz Santana^I; Telma Antunes^II; Juliana Monteiro de Barros^II; Ronaldo Adib Kairalla^III; Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho^IV; Carmen Silvia Valente Barbas^V

^IDoutorando da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil
^IIDoutorado na Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil
^IIIMédico Assistente da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil
^IVChefe do Grupo de Doenças Intersticiais da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil
^VProfessor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: A doença de Behçet (DB) representa uma patologia sistêmica, cuja sobrevida se relaciona com a presença de acometimento pulmonar. Entretanto, sugere-se que pacientes com diferentes tratamentos podem apresentar diferentes prognósticos. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução clínica e tomográfica, bem como a sobrevida deste pacientes com acometimento pulmonar relacionado à DB acompanhados em nosso serviço.
MÉTODOS: Uma análise retrospectiva de nossa experiência com pacientes com acometimento pulmonar relaionado a DB acompanhados de 1 de Janeiro de 1988 a 30 de Abril de 2006. Os dados clínicos, radiológicos, terapêuticos e de sobrevida foram obtidos dos prontuários médicos.
RESULTADOS: Foram identificados 9 pacientes, com idade média de 34 ± 11,5 anos, sendo 7 deles do sexo masculino. Os achados radiológicos foram aneurisma de artéria pulmonar (AAP) em 8 pacientes, embolia pulmonar em 3 (resultando em uma incidencia de 5,11 casos/100 paciente-anos), hemorragia alveolar em 1 e hipertensão pulmonar em 1 de 9 doentes. O tratamento consistiu-se de prednisona mais clorambucil (ou ciclofosfamida ou micofenolato de mofetil) em todos os 9 pacientes, com resolução total ou parcial dos AAP. O paciente com AAP e hipertensão pulmonar também recebeu sildenafil e warfarina, com boa resposta clínica e tomográfica. A sobrevida de nossos pacientes foi de 88,8% em 3 e 5 anos, com acompanhamento médio de 6,52 anos.
CONCLUSÕES: Pacientes com acometimento pulmonar relacionado à DB podem apresentar boa sobrevida com tratamento imunossupressor, e a DB deve ser lembrada como uma possível causa de hipertensão pulmonar e hemorragia alveolar.

Descritores: Síndrome de Behçet; Doenças pulmonares intersticiais; Circulação pulmonar; Hipertensão pulmonar; Embolia pulmonar; Hemorragia alveolar.

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Introdução

A doença de Behçet, também conhecida como síndrome de Behçet, é uma patologia sistêmica com um grande componente vasculístico. Classicamente, a doença consiste em uma tríade de sintomas recorrentes: lesões na mucosa oral, lesões nas genitais e uveíte.⁽¹⁾ Apesar da doença de Behçet afetar, em geral, ambos os sexos com a mesma freqüência, a forma mais severa é tipicamente vista em homens, manifestando-se principalmente como aneurisma de artéria pulmonar (AAP).⁽²⁾ No manejo de acometimento pulmonar relacionado à doença de Behçet neste subgrupo de pacientes, vários tratamentos foram utilizados, tais como: imunossupressão, anticoagulação, cirurgia ou embolização. Entretanto, não existem estudos randomizados e controlados avaliando estas opções de tratamento, e apenas poucas séries de casos foram publicados sobre o tópico.^(3-5) Uma análise cumulativa sugeriu boa sobrevivência em doentes que receberam tratamento imunossupressivo.⁽⁶⁾

O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica e tomográfica, bem como a sobrevida, de pacientes com acometimento pulmonar relacionado à doença de Behçet em nosso centro, os quais receberam tratamento imunossupressivo.

 

Métodos

Todos os pacientes diagnosticados com a doença de Behçet associada a acometimento pulmonar relacionado à doença de Behçet que procuraram nosso serviço entre 1º de janeiro de 1988 e 30 de abril de 2006 foram considerados elegíveis para o trabalho.⁽¹⁾ Nove pacientes foram diagnosticados, e os seguintes dados foram obtidos através dos prontuários médicos: idade, sexo, resultados dos exames médicos, resultados de tomografia computadorizada de tórax, tratamento prescrito e informações do acompanhamento. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.

Foi feita análise estatística. Os dados estão apresentados como média ± desvio padrão para variáveis contínuas, e como freqüência e porcentagem para variáveis categóricas. O método de Kaplan-Meier foi usado para avaliar a sobrevida em pacientes com acometimento pulmonar relacionado à doença de Behçet.

 

Resultados

A Tabela 1 traça as características demográficas e clínicas dos 9 pacientes com acometimento pulmonar relacionado à doença de Behçet, com média de idade de 34 ± 11,5 anos. Os achados de tomografia computadorizada mais importantes foram AAP e embolia pulmonar (Tabela 2; Figuras 1 e 2). Outras alterações observadas foram hemorragia alveolar e hipertensão pulmonar. A hemorragia alveolar, confirmada através de lavado broncoalveolar, ocorreu simultaneamente à embolia pulmonar em um paciente (paciente 6); hipertensão pulmonar, confirmada através de ecocardiografia, ocorreu simultaneamente ao AAP em outro paciente (paciente 9). A tomografia computadorizada de acompanhamento mostrou resolução parcial ou completa do AAP, e nenhum novo AAP surgiu.

 

 

 

 

 

 

Todos os pacientes receberam prednisona mais chlorambucil ou prednisona mais micofenolato mofetil por aproximadamente 18 meses (Tabela 1). Um caso é digno de nota: o paciente 6 apresentava, concomitantemente, hemorragia alveolar (com hemoptises, anemia, infiltração pulmonar difusa e hipoxemia), confirmada através de lavado broncoalveolar, no lobo inferior direito, juntamente a embolia pulmonar, o que foi confirmada usando-se angiografia por tomografia computadorizada multidetectores. Depois do tratamento imunossupressivo (sem anticoagulantes, devido à hemorragia alveolar), a evolução deste paciente foi favorável (Figura 2). Outro caso intrigante, o paciente 9, tinha hipertensão pulmonar e AAP. Este paciente foi tratado com micofenolato mofetil, sildenafil e anticoagulantes, depois do que houve melhora de classe funcional, resolução de cor pulmonale e significante redução no AAP, bem como uma redução significativa na pressão pulmonar arterial sistólica (de 95 para 57 mmHg), como estimado usando-se ecocardiografia (Tabela 2 e Figura 2).

O tempo de sobrevida entre nossos pacientes (sobrevida em um ano, três anos e cinco anos) foi de 88,8%, com uma média de acompanhamento de 6,52 anos (Figura 3). O único óbito ocorreu no terceiro mês de tratamento e foi secundária à massiva hemoptise relacionada ao AAP (paciente 1). É também interessante observar a alta incidência de embolia pulmonar: 3 casos em 9 pacientes monitorados por 6,52 anos, o que se traduz em uma incidência estimada de 5,11 casos/100 pacientes-ano, que é tão alta quanto a vista em vasculite associada a anticorpo citoplasmático antineutrófilo.⁽⁷⁾

 

 

Discussão

O principal achado de nosso trabalho foi a boa sobrevida de nossos pacientes com acometimento pulmonar relacionado à doença de Behçet. O tempo de sobrevida em três anos no presente trabalho foi 88,8% comparado a apenas 45% relatado em outro trabalho.⁽⁶⁾ A boa sobrevida de nossos pacientes provavelmente deve-se ao tratamento imunossupressivo administrado a todos pacientes indiscriminadamente, como no subgrupo de pacientes sob tratamento imunossupressivo de outro trabalho, no qual a sobrevida em dois anos foi aproximadamente 80%.⁽⁶⁾

O estudo das imagens tomográficas revelou que a taxa de AAP no presente trabalho foi mais alta que a relatada na literatura (88 contra 33,6%).⁽⁶⁾ Apesar do fato de que aneurismas são considerados a manifestação pulmonar com o maior impacto negativo na sobrevida dos pacientes com a doença de Behçet, três anos de sobrevida em nossa amostra foi também melhor que descrito na literatura (88,8 contra 45%).⁽⁶⁾ O caso do paciente 6 é notório; apesar deste apresentar hemorragia alveolar e embolia pulmonar concomitantes (Figura 2), conseguiu-se uma evolução favorável somente com o uso de imunossupressor (sem o tratamento anticoagulante). Depois de três meses, a angiografia por tomográfica computadorizada multidetectores mostrou completa reperfusão da artéria afetada, e o ecocardiograma não revelou hipertensão pulmonar. Isto apóia os achados de outros trabalhos que sugerem que o tratamento imunossupressivo pode controlar ou até reverter o estado pró-trombótico observado na doença de Behçet.^(7-9) Outro caso interessante, o paciente 9, tinha hipertensão pulmonar relacionada à doença de Behçet, que é raramente descrito na literatura.⁽¹⁰⁾ Pelo nosso conhecimento, este paciente representa o primeiro caso descrito na literatura em língua inglesa (PubMed) no qual hipertensão pulmonar relacionada à doença de Behçet apresentou boa resposta ao tratamento com micofenolato mofetil, sildenafil e varfarina, como descrito anteriormente para outras doenças reumatológicas.^(11-16)

Nosso estudo possui certas limitações. Por exemplo, a natureza retrospectiva deste estudo pode limitar a força de nossas conclusões. Entretanto, a principal limitação foi o tamanho relativamente pequeno da amostra, o que aumenta a possibilidade de vieses e pode ter influenciado nossos resultados. Entretanto, a análise do subgrupo no trabalho previamente citado corrobora nossos dados.⁽⁶⁾ Além disso, o tamanho reduzido da amostra é um problema inerente a estudos de manifestações de doenças com baixa prevalência.^(4,5,17,18)

Em suma, pacientes com acometimento pulmonar relacionada à doença de Behçet podem apresentar boa sobrevida com tratamento imunossupressivo adequado. Além disso, a doença de Behçet's deve ser lembrada como uma causa de hemorragia alveolar e hipertensão pulmonar.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
Alfredo N C Santana
Rua Oscar Freire, 2121, apto 602
CEP 05409-011, São Paulo, SP, Brasil
Tel 55 11 3088-0003
E-mail: alfredonicodemos@hotmail.com

Recebido para publicação em 18/6/2007
Aprovado, após revisão, em 11/9/2007

 

 

* Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil.