Resposta dos autores

CARTAS AO EDITOR

Resposta dos autores

Davi Wen Wei Kang^I; José Ribas Milanez de Campos^II

^ICirurgião Torácico. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil

^IIMédico Assistente da Disciplina de Cirurgia Torácica. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

Ao editor:

O nosso estudo realizou uma análise retrospectiva dos casos de empiema pleural em crianças submetidas à pleuroscopia. A análise salientou a importância da participação precoce do cirurgião torácico nas intervenções terapêuticas do empiema pleural em crianças, e o enfoque pretendido foi mostrar os resultados do manejo cirúrgico usando a pleuroscopia.

Sustentamos que, em todos os casos, a indicação de pleuroscopia foi baseada em "... derrame pleural com ausência de resposta clínica e radiológica ao tratamento clínico (antibióticos ... e toracocentese) ... e derrame pleural loculado (documentado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada)".⁽¹⁾ Como referido no artigo, apenas um paciente teve, para nossa surpresa (já que havia sinais tomográficos de empiema como ressaltaremos adiante), o diagnóstico anátomo-patológico da pleura de tuberculose; e apenas uma paciente portava co-morbidades que predispunham a uma pior evolução não só do derrame pleural como também de outros órgãos e sistemas (e, não obstante, acabou falecendo por complicações posteriores e tardias à cirurgia). Todos os outros 115 pacientes eram crianças com derrame parapneumônico sem co-morbidades.

A ultrassonografia e a radiografia de tórax não dispõem de "critérios de alta especificidade na caracterização do empiema pleural, além de ser examinador dependente". Dessa forma, o volume de derrame pleural quantificado por estes métodos não foi utilizado como parâmetro para decisão terapêutica ou diagnóstica. A presença de loculações, septos e debris na ultrassonografia nos deu indícios de que seriam pacientes que não se beneficiariam de condutas mais conservadoras (como toracocentese e drenagem pleural). Por outro lado, a tomografia de tórax mostra características de alta especificidade para empiema (96-100%), como espessamento pleural, hiper-realce da pleura após injeção de contraste endovenoso, espessamento e borramento da gordura extrapleural, além de mostrar com detalhes o comprometimento do parênquima pulmonar, o volume e as características do derrame pleural e da pleura.⁽²⁾ Assim sendo, 64% de todas as nossas pleuroscopias foram indicadas com base na tomografia de tórax.

A imensa maioria da nossa casuística era de pacientes muito jovens, com média de idade de 4 anos e mediana de 3 anos. Dessa forma, citamos: "Em pacientes pediátricos, encontramos algumas particularidades inerentes a essa faixa etária no que se refere ao instrumental endoscópico utilizado e à técnica de ventilação do intra-operatório, principalmente em menores de 12 anos de idade."

Em relação à conduta pré-operatória, 68 pacientes (58%) foram submetidos à pleuroscopia sem toracocentese ou drenagem pleural prévia em virtude dos seguintes aspectos:

• o tempo de evolução da doença era geralmente longo antes da nossa intervenção (maior chance de organização, tornando a punção e/ou drenagem inefetivas)

• evidência radiológica de loculação e septação com necessidade de pleuroscopia

• frente à necessidade de sedação e imobilização da grande maioria dos pacientes, devido a faixa etária, através de contenção da criança ou anestesia geral para qualquer intervenção invasiva, preferimos uma única intervenção que fosse diagnóstica e terapêutica e, ao mesmo tempo, segura

• a facilidade de acesso ao centro cirúrgico e ao centro de terapia intensiva

Em apenas 13 pacientes, a toracocentese foi realizada antes da pleuroscopia. Em 36 pacientes, a drenagem pleural com cateteres finos (tipo pigtail) foi realizada mas não foi resolutiva, com a necessidade da pleuroscopia.

O caso que chamou a atenção pelo curto período de hospitalização foi o de uma criança de 8 anos, que realizou ultrassonografia mostrando derrame pleural com debris no pronto-atendimento. Foi realizada a videotoracoscopia com desbridamento dos septos e da fibrina e drenagem de 600 mL de líquido purulento. Foi retirado o dreno anterior no 2º dia de pós-operatório e o dreno posterior no 3º dia de pós-operatório. Recebeu alta no 4º dia de pós-operatório (já afebril por 48 h) para completar antibioticoterapia domiciliar.

Não há um consenso de débito mínimo para retirada do dreno em crianças. Um autor sugere drenagem menor que 2 mL/kg/dia.⁽¹⁾ Outro sugere débito menor que 10-15 mL.⁽³⁾ Alguns autores sugerem parada total da drenagem; outros, com drenagem mínima.^(4,5) Segundo o consenso da British Thoracic Society: "There is no evidence base to guide this decision and no substitute for clinical experience." Todos os drenos torácicos foram retirados após melhora clínica e radiológica e com drenagem mínima (nenhum foi superior a 50 mL/dia).

Por fim, utilizamos a válvula de Heimlich com o intuito de propiciar menor resistência (do sistema de drenagem com tubos e selo d'água) à saída do escape aéreo prolongado, tornando a expansão pulmonar mais fácil, e não para promover alta precoce, já que estes pacientes necessitaram de maior tempo de antibioticoterapia. A maior mobilidade, a alta precoce e a retirada do dreno em até uma semana após a alta hospitalar são situações que ocorreram com a ajuda do uso da válvula.⁽⁶⁾ Além disso, optamos sempre pelo uso da válvula de Heimlich, em vez da toracostomia aberta com dreno, para evitar qualquer nova complicação pleural ou respiratória. A toracostomia aberta com ou sem dreno está indicada para pacientes com cavidade pleural bloqueada, pulmão fixo e empiema crônico. Do contrário, é necessária a presença de uma válvula.

No início da nossa longa experiência, quando identificávamos pneumonia necrotizante no intra-operatório, a opção era por ressecção pulmonar regrada. No entanto, observamos que o desbridamento da área necrótica, a drenagem dos abscessos pulmonares para a cavidade pleural e a drenagem efetiva da cavidade pleural (muitas vezes com dois drenos, anterior e posterior) eram suficientes para a resolução, cicatrização e remodelamento da área doente do pulmão em crianças. As radiografias e tomografias de tórax mostravam-se próximas à normalidade em até 1-2 meses no seguimento ambulatorial.

• 1. Janahi IA, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. In: Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
• 2. Funari MB. Radiografia e Tomografia Computadorizada. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E, editors. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p. 53-64.
• 3. Davis JW, Mackersie RC, Hoyt DB, Garcia J. Randomized study of algorithms for discontinuing tube thoracostomy drainage. J Am Coll Surg. 1994;179(5):553-7.
• 4. Waldhausen JH, Cusick RA, Graham DD, Pittinger TP, Sawin RS. Removal of chest tubes in children without water seal after elective thoracic procedures: a randomized prospective study. J Am Coll Surg. 2002;194(4):411-5.
• 5. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60(Suppl 1):i1-21.
• 6. Beyruti R, Villiger LE, de Campos JR, Silva RA, Fernandez A, Jatene FB. A válvula de Heimlich no tratamento do pneumotórax. J Pneumol. 2002;28(3):115-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Jul 2008