Mortalidade específica por tuberculose no estado do Espírito Santo, no período de 1985 a 2004

Resumos

OBJECTIVE: The purpose of this study was to describe tuberculosis-related mortality in Espírito Santo, Brazil, evaluating its tendencies in relation to clinical presentation, gender and age bracket. METHODS: We conducted a retrospective, descriptive study based on secondary data. For the 1985-2004 period, we investigated all deaths of residents of Espírito Santo in which tuberculosis was given as the underlying cause, as reported in the Brazilian National Mortality Database. RESULTS: The adjusted mortality rates for all forms of tuberculosis paralleled the overall mortality rates in the state, decreasing from 5.6/100,000 inhabitants in 1985 to 2.0/100,000 inhabitants in 2004. Pulmonary tuberculosis was the predominant form of the disease (89.7% of tuberculosis-related deaths) throughout the period studied, and the male/female mortality rate ratio ranged from 1.1 in 1998 to 3.19 in 2004. CONCLUSIONS: We observed a decrease in the mortality rates in all age brackets. Predominance of the pulmonary form, male gender and advanced age was similar to that of overall tuberculosis-related mortality in Brazil.

Tuberculosis; Mortality; Information systems

ARTIGO ORIGINAL

Mortalidade específica por tuberculose no estado do Espírito Santo, no período de 1985 a 2004^*

Cláudia Maria Marques Moreira^I; Eliana Zandonade^II; Reynaldo Dietze^III; Ethel Leonor Noia Maciel^IV

^IAluna de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória (ES) Brasil

^IIProfessora Adjunto de Estatística do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória (ES) Brasil

^IIICoordenador do Núcleo de Doenças Infecciosas. Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória (ES) Brasil

^IVProfessora Adjunta de Epidemiologia. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva e Núcleo de Doenças Infecciosas da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória (ES) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é descrever a mortalidade específica por tuberculose no estado do Espírito Santo, e sua tendência em relação às variáveis: forma clínica, sexo e faixas etárias.

MÉTODOS: Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo baseado em dados secundários. Foram incluídos os óbitos registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade que possuíam como causa básica a tuberculose de residentes no estado do Espírito Santo, no período de 1985 a 2004.

RESULTADOS: A taxa de mortalidade específica ajustada por tuberculose de todas as formas acompanhou a taxa de mortalidade geral do estado apresentando redução de 5,6/100.000 habitantes, em 1985, para 2,0/100.000 habitantes, em 2004. A forma pulmonar foi a mais freqüente em todo o período (89,7% dos óbitos por tuberculose). A razão da taxa de mortalidade no sexo masculino/feminino variou de 1,1 em 1998 a 3,19 no ano de 2004.

CONCLUSÕES: Ocorreu redução da taxa de mortalidade em todas as faixas etárias. A predominância da forma pulmonar, sexo masculino e faixas etárias mais avançadas foram semelhantes à da mortalidade específica por tuberculose no país como um todo.

Descritores: Tuberculose/epidemiologia; Mortalidade; Sistemas de informação.

Introdução

A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública em todo o mundo. No ano de 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) registrava a ocorrência de 8,8 milhões de casos novos de TB em todo o mundo e 1,7 milhões de óbitos, incluindo os pacientes co-infectados pelo HIV.⁽¹⁾ Oitenta por cento da carga bacilar do mundo concentra-se em 22 países. As taxas de notificação de TB nos países em desenvolvimento são semelhantes às dos países industrializados por volta da metade do século passado.⁽²⁾

No Brasil, estima-se a prevalência de 50 milhões de indivíduos infectados pelo Mycobacterium tuberculosis, com surgimento de 130.000 casos novos e 6.000 óbitos anualmente.⁽³⁾ A magnitude da TB tem como principais determinantes: as desigualdades sociais; a urbanização acelerada desordenada; a existência de processos migratórios; bem como a debilidade do sistema de saúde e suas deficiências de gestão, impedindo que a redução da carga da doença acompanhe o desenvolvimento tecnológico do país. A situação ainda é agravada pela epidemia da AIDS e pelo surgimento da resistência às drogas.^(3,4) De fato, são necessárias ações de outros setores associados ao setor da saúde para que se consiga sucesso na sua prevenção e controle.⁽⁴⁾

Sem instituição de tratamento, estima-se que 60-70% dos pacientes com TB pulmonar positivos sem co-infecção pelo HIV evoluam para o óbito e, sob a estratégia do tratamento diretamente observado de curta duração, conhecido em inglês como directly observed therapy, short-course (DOTS), recomendada pela OMS, a letalidade seria reduzida para 5% dos casos.⁽⁵⁾

Analisando as políticas de controle da TB no Brasil, um autor⁽⁶⁾ destaca o impacto que a introdução das drogas tuberculostáticas causou na letalidade e, conseqüentemente, na mortalidade por TB, na década de 40. No ano de 1975, o Programa de Controle da Tuberculose foi incluído no II Plano Nacional de Desenvolvimento, que visava à redução da morbi-mortalidade por TB, bem como dos problemas socioeconômicos decorrentes desta doença. A partir da declaração de situação de emergência para o controle da TB pela OMS no ano de 1993, o Brasil demonstrou a necessidade de um plano de controle e, no ano de 2004, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, baseado em critérios epidemiológicos relevantes para a doença, elegeu 315 municípios prioritários nas ações de vigilância, controle e prevenção da TB.⁽⁷⁾

Um estudo sobre a tendência da mortalidade por TB no estado do Rio de Janeiro identifica como causa da sua redução as melhorias sociais ocorridas na cidade, inicialmente, e a introdução da quimioterapia, a partir de 1945, demonstrando que a TB possui um forte contexto social, existindo relação entre as condições gerais de vida de determinada população e a letalidade pela doença.⁽⁸⁾

O plano global de controle da tuberculose previsto para o período de 2006-2015, organizado pela OMS, objetiva reduzir a carga global da TB (incidência, prevalência e mortalidade). Uma das metas estipuladas é a redução da prevalência e da mortalidade pela doença em 50%, até o ano de 2015, em relação a 1990.⁽⁹⁾

Em países industrializados, o evento de morte por TB não é freqüente, por isso a mortalidade não é considerada um bom indicador epidemiológico para o acompanhamento da doença. Nos países em desenvolvimento, a dificuldade é devida à confiabilidade dos sistemas de informação.⁽¹⁰⁾ Entretanto, a taxa de mortalidade por TB, juntamente com a taxa de incidência da TB de todas as formas, a taxa de incidência de TB pulmonar positiva e a taxa de incidência de meningite por TB na faixa etária de 0 a 4 anos constituem-se em indicadores para avaliar o resultado das medidas de controle no Brasil.⁽³⁾

O objetivo deste trabalho é analisar a mortalidade específica por TB no estado do Espírito Santo, no período de 1985 a 2004, a partir de dados secundários do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), em relação às variáveis: forma clínica de apresentação; sexo; e faixas etárias.

Métodos

Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo baseado em dados secundários. Foram incluídos os óbitos de residentes no estado do Espírito Santo, registrados no SIM, que possuíam como causa básica a TB, obtidos no endereço eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde,⁽¹¹⁾ excluindo-se os óbitos referentes às idades ignoradas.

As causas de morte foram classificadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID). No período de 1985 a 1995, utilizou-se a nona revisão (CID-9) com as seguintes causas: TB pulmonar; outras tuberculoses respiratórias; tuberculose das meninges e do sistema nervoso central; e tuberculose miliar. No período de 1996 a 2004, foram utilizadas as causas da décima revisão (CID-10): tuberculose respiratória e outras tuberculoses. Os dados demográficos necessários às variáveis do estudo foram obtidos no endereço eletrônico do DATASUS do Ministério da Saúde.⁽¹²⁾

Para evitar interferência de diferente distribuição etária da população durante todo o período, utilizou-se a população do censo do ano 2000 para o cálculo da taxa de mortalidade de TB, ajustada pelo método direto. Este método de ajuste utiliza uma população padrão para eliminar a possibilidade de diferenças encontradas serem resultado da diferença na distribuição etária da população. É empregado quando se deseja comparar duas ou mais populações com diferenças em suas estruturas etárias ou uma mesma população em períodos distintos.⁽¹³⁾

As causas foram agrupadas da seguinte maneira: tuberculose respiratória (CID-10) com tuberculose pulmonar (CID-9). Outras tuberculoses (CID-10) foram agrupadas com as seguintes causas da CID-9: outras tuberculoses respiratórias; tuberculose das meninges e do sistema nervoso central; e tuberculose miliar. Esta classificação simplificada resultou da observação da predominância da forma respiratória como causa do óbito em todo o período estudado.

As taxas de mortalidade foram calculadas utilizando-se o programa Excel, versão 7.0. As equações de tendência linear e as estatísticas de ajuste de modelo (valor de R² e o valor de p do teste F de adequação do modelo) foram obtidas com o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

A taxa de mortalidade específica ajustada por TB de todas as formas acompanhou a taxa de mortalidade geral. A redução foi de 5,6/100.000 habitantes em 1985 para 2,0/100.000 habitantes em 2004, para a taxa de mortalidade específica, e de 8,3/1.000 habitantes para 5,3/1.000 habitantes para a taxa de mortalidade geral, no mesmo período.

A tendência à diminuição foi semelhante à observada no país e na região sudeste. Em 2003, a taxa de mortalidade observada no Espírito Santo foi de 2,06/100.000 habitantes, enquanto que no Brasil e na região sudeste as taxas de mortalidade foram de 2,8 e 2,9/100.000 habitantes, respectivamente.⁽¹⁴⁾

A forma clínica pulmonar foi responsável pela maioria dos óbitos registrados (89,7%) em todo o período, apresentando queda da taxa de mortalidade de 4,09/100.000 para 1,74/100.000, portanto, uma diminuição de 57,5%, um pouco menor que a da taxa de mortalidade de TB de todas as formas. A mortalidade por outras formas clínicas de TB variou de 0,6/100.000 habitantes em 1985 para 0,25/100.000, no final do período estudado (Tabela 1).

Observou-se queda na taxa de mortalidade específica por TB de todas as formas, em todas as faixas etárias (Tabela 2). Comparando-se as médias do período estudado, as faixas etárias que apresentaram menores valores foram: 5 a 9 anos, cuja média ficou em 0,14/100.000 habitantes; e de 10 a 14 anos, com média de 0,16/100.000 habitantes. Foram realizados modelos de regressão linear simples para os dados da taxa de mortalidade ajustada por faixa etária (Y) segundo a variável ano (X). As equações dos modelos encontrados, valor de R² e respectivos valores de p do teste F (Tabela 3) indicam que as tendências são decrescentes e estatisticamente significantes.

Observou-se tendência à redução da taxa de mortalidade por TB em ambos os sexos. No sexo feminino, a taxa de mortalidade decresceu de 3,16 para 0,96/100.000 habitantes, de modo mais pronunciado do que no sexo masculino, que foi de 6,19 para 3,06/100.000 habitantes A razão do sexo masculino apresentou-se sempre maior em relação ao feminino, sendo de 1,11 em 1998 e chegando a 3,19 vezes no final do período estudado (Tabela 4).

Discussão

A OMS estimava que na região das Américas (centro e sul) ocorreria redução na incidência específica por idade e mortalidade, embora lentas, em virtude do aumento esperado da prevalência da infecção pelo HIV.⁽¹⁵⁾ A estratégia DOTS tem-se mostrado efetiva na interrupção da transmissão da TB, na prevenção do desenvolvimento de resistência do bacilo aos tuberculostáticos e na redução da letalidade.⁽¹⁶⁾ Essa estratégia vem se fortalecendo no Espírito Santo, de forma gradual, nos oito municípios prioritários para o controle da doença.

No período compreendido entre 1980 e 2003, dados do SIM nacional demonstram redução da taxa de mortalidade específica em torno de 52,4%. Ao longo desse período, a forma pulmonar foi predominante, cerca de 90% do total dos óbitos por TB.⁽¹⁴⁾ No estado do Espírito Santo, essa diminuição foi mais expressiva (64,3%), sendo a forma pulmonar também predominante (89,7%). Em Fortaleza,⁽¹⁷⁾ esse comportamento foi semelhante, sendo a redução da taxa de mortalidade por TB de todas as formas e por TB pulmonar um pouco menor que a encontrada nesse estudo.

A mortalidade nas faixas etárias até 19 anos sempre se mostrou menos significativa que a das demais, sendo que a faixa de idade acima de 70 anos apresentou valores 6 a 7 vezes acima da média do estado. Infecções ocorridas em períodos da juventude que sofram reativação em idosos, presença de co-morbidades e deficiência imunológica própria, bem como o envelhecimento da população do país, podem explicar a evolução para a doença e óbito na população de idade mais avançada.^(14,18) A incidência decrescente no período estudado pode ser imputada à melhoria das estratégias de controle implementadas no Espírito Santo, principalmente relacionadas à instituição do tratamento supervisionado e quimioprofilaxia para menores de 15 anos. Ainda assim, o programa de TB necessita buscar estratégias de controle que alcancem essas faixas etárias maiores de 59 anos, visando a oportunidade de tratamento adequado, evitando-se a evolução para o êxito letal.^(14,18,19)

A taxa de mortalidade no sexo masculino, sempre maior que a no feminino, acompanha o padrão de incidência da doença. A morbidade é maior entre os homens, conseqüente à combinação de fatores biológicos e sociais, possíveis diferenças de fatores de exposição e prevalência de infecção com evolução para doença, além de fatores ligados ao acesso a serviços de saúde,^(2,14) indicando a necessidade de maiores estudos para conhecimento dessas possíveis diferenças em nosso estado.

No Rio de Janeiro, no período de 1999 a 2001, os coeficientes de mortalidade por causas múltiplas relacionadas à tuberculose foram maiores entre homens (13, 10,3 e 11,2 por 100.000 homens) que entre mulheres (3,5, 3,4 e 3,3 por 100.000 mulheres).⁽²⁰⁾ Um estudo realizado em Fortaleza identificou um coeficiente de mortalidade médio para cada 100.000 habitantes de 7 óbitos no sexo masculino e de 4,4 óbitos no sexo feminino, com razão de chances de 1,59 (IC95%: 1,09 a 2,32).⁽¹⁷⁾ Outro estudo identificou, entre 4.680 casos notificados de morte por tuberculose, uma relação masculino/feminino de 2,5. Nos casos com a comorbidade TB-AIDS, essa razão foi maior (3,8) e permaneceu estável entre 1993 e 1996 e entre 1997 e 2000.⁽²¹⁾ Dentre as explicações apontadas para estes achados estão o maior índice de alcoolismo e o maior índice de abandono de tratamento de tuberculose encontrados entre os homens.

Uma das limitações do estudo foi a busca pelo número de óbitos cuja causa básica registrada fosse a TB, não se computando os casos em que a TB estivesse presente como co-morbidade, como por exemplo, nos óbitos em que a TB figura como morbidade associada à AIDS. Um estudo que comparasse o banco de dados do SIM com o do Sistema de Informação de Agravos de Notificação melhoraria a qualidade da informação, em relação à confirmação diagnóstica dos casos pulmonares e à existência de co-morbidades que pudessem interferir no risco de óbito por TB. Os casos diagnosticados no momento do óbito demonstram retardo no diagnóstico e presença de casos reservatórios da doença, mantendo sua transmissão.⁽²²⁾

A investigação de óbitos registrados no SIM por TB como causa básica ou associada deve ser realizada pelos técnicos do Programa de Controle da Tuberculose como ação integrante para o conhecimento da magnitude da doença e para a vigilância no seu controle.

Recebido para publicação em 16/9/2007

Aprovado, após revisão, em 26/11/2007

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Trabalho realizado na Prefeitura Municipal de Vitória e Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória (ES) Brasil.

Apoio financeiro: Edital MCT/CNPq/MS-DAB/SAS nº 49/2005

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Set 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2008

Histórico

• Aceito
  26 Nov 2007
• Recebido
  16 Set 2007