Perfil nutricional de pacientes candidatos ao transplante de pulmão

Resumos

OBJECTIVE: To determine the nutritional profile of lung transplant candidates. METHODS: A retrospective cross-sectional study involving lung transplant candidates at a public hospital in the city of São Paulo, Brazil. Data related to gender, age and underlying lung disease were compiled for the participants. For the assessment of the nutritional profile of the patients, body mass index (BMI), mid-arm muscle circumference (MAMC), waist circumference and triceps skinfold thickness (TST) were determined during the first outpatient visit. RESULTS: We included 117 patients, 69 of which (59%) were male. The mean age of the participants was 42.5 ± 15.2 years. The most prevalent underlying disease, seen in 29 patients (24.8%), was pulmonary emphysema. The nutritional profile was considered normal in 48.3% of the patients with pulmonary emphysema, 55% of those with cystic fibrosis, 56% of those with bronchiectasis and 50% of those with other lung diseases. The majority (51.7%) of the patients with pulmonary fibrosis were classified as overweight. The TSTs indicated that the risk of depletion was highest (64.7%) among the patients with cystic fibrosis, followed by those with bronchiectasis (52.6%). CONCLUSIONS: Patients with pulmonary fibrosis presented the highest BMIs, although the corresponding TSTs and MAMCs were normal. Patients with cystic fibrosis and bronchiectasis presented the highest prevalence of nutritional depletion, based on TST and MAMC.

Lung transplantation; Nutritional status; Body mass index

ARTIGO ORIGINAL

Perfil nutricional de pacientes candidatos ao transplante de pulmão^*

Sabrina Monteiro Pereira de Souza^I; Miyoko Nakasato^II; Maria Lúcia Mendes Bruno^III; Alessandra Macedo^III

^INutricionista Aprimoranda. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IINutricionista Chefe. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIINutricionista. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar o perfil nutricional dos pacientes candidatos ao transplante de pulmão.

MÉTODOS: Estudo transversal, retrospectivo com pacientes candidatos ao transplante de pulmão em um hospital público da cidade de São Paulo. O gênero, a idade e a doença pulmonar de base dos participantes foram compilados. Para a avaliação do perfil nutricional dos pacientes, o índice de massa corporal (IMC), a circunferência muscular do braço (CMB), a circunferência da cintura (CC) e a prega cutânea tricipital (PCT) foram determinados durante o primeiro atendimento ambulatorial.

RESULTADOS: Foram incluídos 117 pacientes, sendo 69 (59%) do gênero masculino. A média de idade dos participantes foi de 42,5 ± 15,2 anos. A doença de base de maior prevalência foi o enfisema pulmonar, em 29 pacientes (24,8%). O perfil nutricional de 48,3% dos pacientes com enfisema pulmonar, de 55% dos com fibrose cística, 56% dos com bronquiectasias e de 50% dos com outras doenças pulmonares foi considerado normal. A maior parte dos pacientes com fibrose pulmonar (51,7%) foi classificada com excesso de peso. A PCT indicou que os pacientes com fibrose cística apresentaram um elevado risco de depleção (64,7%), seguidos pelos pacientes com bronquiectasias (52,6%).

CONCLUSÕES: Os pacientes com fibrose pulmonar foram os que obtiveram maiores valores de IMC, mas com PCT e CMB correspondentes a eutrofia. Pacientes com fibrose cística e bronquiectasias apresentaram maior prevalência de depleção nutricional, baseado na PCT e CMB.

Descritores: Transplante de pulmão; Estado nutricional, Índice de massa corporal.

Introdução

O estágio final das doenças pulmonares refere-se a desordens que levam à deterioração progressiva da função do pulmão, à limitação da atividade física, à incapacidade de realizar tarefas diárias e à mortalidade prematura.⁽¹⁾ Assim, o transplante de pulmão, tanto unilateral quanto bilateral, é uma alternativa recomendável para tratar os pacientes neste estágio da doença.

Algumas doenças pulmonares aumentam a necessidade energética dos indivíduos, como fibrose cística (FC), silicose, enfisema pulmonar (EP) e bronquiectasias. Por outro lado, outras patologias, como fibrose pulmonar (FP), estão relacionadas a estados de menor gasto energético.^(2,3)

Sendo assim, é importante incluir dados sobre o estado nutricional e a composição corporal na avaliação pré-transplante, uma vez que estes fatores podem estar relacionados a complicações que interferem na qualidade e na expectativa de vida do receptor e que contribuem para o aumento da morbidade e da mortalidade.^(2-6)

No Brasil, não há estudos que incluam a determinação de diferentes medidas antropométricas para a avaliação do estado nutricional dos pacientes candidatos a transplante de pulmão, relacionando-as às doenças pulmonares em estágio mais avançado. Assim, este estudo teve como objetivo verificar o perfil nutricional pré-transplante dos pacientes candidatos ao transplante de pulmão de um hospital público da cidade de São Paulo, especializado em cardiologia e pneumologia.

Métodos

Estudo do tipo transversal, retrospectivo com pacientes candidatos ao transplante de pulmão, durante o período de agosto de 2003 a agosto de 2007.

As variáveis coletadas dos prontuários dos pacientes incluíram o gênero, a idade e a doença pulmonar de base.

As variáveis para a avaliação do perfil nutricional dos pacientes foram as seguintes: peso (kg); estatura (m); circunferência do braço (CB; cm); circunferência muscular do braço (CMB; cm); circunferência da cintura (CC; cm); e prega cutânea tricipital (PCT; mm).

Para caracterizar a população, utilizaram-se os dados de índice de massa corpórea (IMC), PCT, CMB e CC referentes ao primeiro atendimento ambulatorial.

Os critérios de classificação para o IMC e a CC foram aqueles recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1997,⁽⁷⁾ ao passo que os critérios para a classificação da PCT e CMB foram aqueles segundo Frisancho.⁽⁸⁾ As classificações de pré-obesidade e os vários graus de obesidade foram reunidos no grupo denominado excesso de peso. A classificação do IMC para pacientes idosos (> 65 anos) e para crianças e adolescentes (< 18 anos) seguiram, respectivamente, o proposto em dois estudos.^(9,10)

Foram calculadas as frequências absolutas, as frequências relativas, a média e o dp das variáveis analisadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A análise de variância simples (one-way ANOVA) foi utilizada na comparação entre as médias do IMC e as diferentes doenças pulmonares. O nível de significância estatístico utilizado foi p < 0,01.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Resultados

Foram estudados 117 pacientes, sendo 48 (41%) do gênero feminino e 69 (59%) do masculino. A média e o dp da idade foram de 42,5 ± 15,2 anos, variando entre 6 anos e 68 anos.

Com relação às doenças de base estudadas, a de maior prevalência foi EP, em 29 pacientes (24,8%), seguido por FP, em 27 (23%), e bronquiectasias, em 25 (21,4%).

Conforme a Tabela 1, verificou-se que 48,3% dos pacientes diagnosticados com EP, 55% dos com FC, 56% dos com bronquiectasias e 50% dos diagnosticados com outras doenças pulmonares encontraram-se na faixa de normalidade para o IMC. Já a maior parte dos pacientes com FP (51,7%) foi classificada com excesso de peso.

Para a classificação de "outras doenças", consideraram-se aquelas de menor prevalência, como hipertensão pulmonar, sarcoidose, silicose, microlitíase e linfangioleiomiomatose pulmonar.

A menor média do IMC (19,4 kg/m²; p < 0,01) encontrada foi referente aos pacientes com FC, e a maior média de IMC (25,3 kg/m²; p < 0,01) foi verificada nos pacientes com FP, como mostra a Tabela 2.

Com relação à PCT, os pacientes com FC apresentaram um elevado risco de depleção (64,7%), seguidos pelos pacientes com bronquiectasias (52,6%). Os pacientes com FP foram classificados, em sua maioria (73,6%), na faixa de normalidade (Tabela 3).

A Tabela 4 mostra, por meio da avaliação da CMB, que a maioria dos pacientes, para todas as doençaspulmonaresestudadas,apresentoualgum tipo de depleção, seja severa, seja moderada.

Verificou-se que a maioria dos pacientes com FC e bronquiectasias não apresentava risco para doenças cardiovasculares, de acordo com a medida da CC. Porém, constatou-se que 68% dos pacientes com FP estavam classificados na faixa de risco moderado a alto para o desenvolvimento destas doenças.

Discussão

A média de idade da população deste estudo foi de 42,5 ± 15,2 anos, semelhante à média verificada em outro estudo,⁽¹¹⁾ com média de 42,9 ± 14,7 anos em 163 pacientes candidatos para o transplante pulmonar. Constatou-se, em nosso estudo, uma população mais jovem, talvez pela presença de pacientes com FC, que usualmente é diagnosticada na infância.⁽¹²⁾ O diagnóstico precoce da FC é importante, mas a gravidade da doença é variável e pode não se relacionar apenas com a idade de diagnóstico, mas também com a expressão fenotípica do doente. Na idade adulta, esta pode ser extremamente diversificada, apresentando-se como uma doença pulmonar mais leve e sem sintomas digestivos.^(12,13)

No presente estudo, verificou-se que a doença de base de maior prevalência foi o EP (24,8%), assim como o verificado no estudo já mencionado,⁽¹¹⁾ com 36,8% dos pacientes.

O IMC tem sido usado como um bom indicador do estado nutricional devido à sua praticidade. No entanto, este índice não retrata as diferenças individuais da composição corpórea, como a distribuição de gordura. Em pacientes portadores de doenças crônicas, as medidas das pregas cutâneas podem ser úteis na avaliação das mudanças que ocorrem em longo prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo. Já a medida da circunferência do braço reflete de maneira satisfatória a reserva proteica.⁽¹⁴⁾

No presente estudo, a média do IMC dos pacientes com FP foi a maior (25,3 ± 4,8 kg/m²), o que classificou 51,7% destes pacientes como com excesso de peso. Entretanto, 73,6% destes mesmos pacientes foram classificados como eutróficos de acordo com a medida de PCT, e 68% apresentaram algum risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares segundo a medida da CC. A CC tem sido apontada como um indicador melhor para aferir a obesidade abdominal, fortemente relacionada com as doenças cardiovasculares, em especial com as ateroscleróticas,⁽¹⁵⁾ mas não há estudos que a correlacionem com os pacientes com doenças pulmonares.

Alguns autores verificaram em seu estudo que os candidatos a transplante com enfermidades intersticiais como a FP tiveram IMC mais elevado, maiores valores de PCT e mais massa gorda do que os demais grupos.⁽¹¹⁾ Segundo estes autores, os pacientes com FP podem ter, em parte, maior necessidade de tratamento continuado com esteroides superiores do que aqueles com as demais patologias. Esta medicação tem um efeito estimulante do apetite e induz mecanismos no metabolismo dos nutrientes que podem favorecer o depósito adiposo.

A DPOC, aqui representada pelo EP, embora acometa os pulmões, pode causar diversas manifestações sistêmicas, como por exemplo, a desnutrição, que tem sido associada com uma maior mortalidade entre os pacientes. Entretanto, segundo alguns autores, os mecanismos envolvidos neste processo de perda de peso ainda não estão totalmente esclarecidos, podendo ser causados por um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético e pelo perfil elevado de citocinas pró-inflamatórias, o que pode acarretar no desenvolvimento do hipermetabolismo, diminuindo a ingestão energética e contribuindo com alterações nutricionais presentes nos pacientes com esta doença.⁽¹⁶⁾ O valor do IMC e a perda de peso são fatores de risco para a hospitalização devido à exacerbação da doença, indicando um pior prognóstico e determinando a necessidade da ventilação mecânica.⁽¹⁶⁾

Com o presente estudo, verificou-se que a média do IMC dos pacientes com EP foi de 23,8 ± 5,1 kg/m², portanto, estando numa faixa de normalidade segundo os critérios da OMS,⁽⁷⁾, e condizendo com a classificação da PCT, pela qual 55% dos pacientes foram classificados como eutróficos. Entretanto, 55% destes pacientes com EP apresentaram CMB na faixa de depleção, sendo ela severa ou moderada, podendo indicar um déficit de massa magra. Conforme verificado em outros estudos,^(17-19) os pacientes com DPOC considerados críticos e com maiores riscos de mortalidade estavam com IMC abaixo de 25 kg/m². Segundo dois autores,⁽¹⁴⁾ o conhecimento das reservas corporais de gordura em pacientes com DPOC é de extrema importância, pois, na ausência dessas reservas, o organismo passa a mobilizar a sua própria reserva corporal de proteína a fim de utilizá-la como fonte de energia. Sendo assim, a depleção de massa muscular é o principal fator responsável pelos efeitos negativos atribuídos à desnutrição.

Um aspecto importante na preparação para o transplante de pulmão de pacientes com FC é o intenso tratamento da desnutrição, muito presente no momento da sua inclusão em lista de espera, que somam as dificuldades metabólicas da pancreatopatia à espoliação devido a infecções crônicas e ao consumo energético decorrente do esforço respiratório aumentado.⁽²⁰⁾ As principais causas da desnutrição nestes pacientes são má absorção, má digestão, aumento do gasto energético, baixa ingestão de alimentos, glicosúria nos pacientes diabéticos e infecções respiratórias crônicas.⁽²¹⁾

De acordo com a classificação do IMC, 55% dos pacientes com FC foram classificados como eutróficos e 40% como com baixo peso ou desnutridos. Em relação à PCT e à CMB, 64,7% e 76,5% dos pacientes com FC, respectivamente, corresponderam às faixas relacionadas à depleção. Além disso, de acordo com a CC, a maioria (75,0%) não apresentou risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Portanto, mesmo que a média do IMC (19,4 ± 3,2 kg/m²) destes pacientes esteja na faixa de normalidade segundo os critérios da OMS,⁽⁷⁾ o estado nutricional dos pacientes com FC apresentou mais aspectos relacionados com a desnutrição, como a alta prevalência de depleção nas medidas relacionadas à distribuição da composição corporal, como PCT e CMB. O mesmo foi verificado com os pacientes com bronquiectasias, nos quais a média do IMC (21,1 ± 3,7 kg/m²) correspondeu à faixa da eutrofia.⁽⁷⁾ Porém, com relação à PCT e CMB, muitos foram classificados com ou em risco de depleção, indicando assim a desnutrição. De acordo com um estudo,⁽¹¹⁾ o grupo das enfermidades sépticas, que inclui FC e bronquiectasias, apresentou maior prevalência de desnutrição (89,4%). Os autores desse estudo concluíram que o estado nutricional não é uma contraindicação absoluta para o transplante pulmonar; porém, os pacientes que estão nos extremos apresentam maiores riscos de complicações para a realização desta cirurgia.

Em conclusão, de acordo com as medidas antropométricas realizadas, os pacientes com FP foram os que mais frequentemente obtiveram valores de IMC, PCT e CMB correspondentes a eutrofia. Os pacientes com as menores médias de IMC e que apresentaram maior prevalência de depleção nutricional, segundo PCT e CMB, foram aqueles diagnosticados com FC e bronquiectasias.

Diante dos resultados apresentados por este estudo, e por se tratar de um assunto relativamente novo e significativo, propomos que sejam realizadas medidas, como a PCT e a CB, além do IMC, para complementar e melhorar a avaliação da composição corporal e nutricional dos pacientes candidatos a transplante de pulmão.

Recebido para publicação em 3/6/2008.

Aprovado, após revisão, em 3/9/2008.

Apoio financeiro: Nenhum.

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Trabalho realizado no Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2009
• Data do Fascículo
  Mar 2009

Histórico

• Recebido
  03 Jun 2008
• Aceito
  03 Set 2008