RELATO DE CASO

 

Osteíte por BCG^*

 

 

André Fukunishi Yamada^I; Juliana Barbosa Pellegrini^II; Luciana Menezes Cunha^II; Artur da Rocha Corrêa Fernandes^III

^IMédico. Departamento de Diagnóstico por Imagem, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/ EPM - São Paulo (SP) Brasil
^IIPediatra Residente. Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo (SP) Brasil
^IIIProfessor Adjunto. Departamento de Diagnóstico por Imagem, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM - São Paulo (SP) Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Os autores relatam o caso de um menino de 1 ano e 9 meses que apresentou lesão osteolítica na região proximal do úmero direito. Com base na história clínica e em achados histológicos, os autores suspeitaram de osteíte pósvacina BCG. Após o início do tratamento antituberculose, os sintomas desapareceram e o paciente apresentou melhora radiológica. Os autores descrevem esta entidade incomum na prática pediátrica e alertam para possíveis complicações da vacina BCG.

Descritores: Lactente; Osteíte; Vacina BCG; Tuberculose.

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Introdução

O Mycobacterium tuberculosis atinge os ossos durante a propagação linfo-hematológica com manifestações clínicas em apenas 1-6% dos casos.⁽¹⁾ Osteomielite e artrite podem ocorrer em articulações sustentadoras de peso. Joelhos, tornozelos, quadris e vértebras são as articulações mais frequentemente acometidas.

A vacina contra a TB foi obtida pela atenuação do M. bovis e, mais tarde, foi denominada bacilo Calmette-Guérin (BCG).^(2,3) Trabalhos recentes utilizando PCR mostraram que o M. tuberculosis distingue-se do M. bovis por um único nucleotídeo (guanina ou citosina).⁽⁴⁾

Apesar da sua segurança, complicações locais e sistêmicas podem ocorrer.⁽⁵⁾ A osteíte por BCG é uma condição rara, com incidência aproximada de 0,39/1.000.000, dependendo do bacilo utilizado.^(6,7) Vários casos de osteíte por BCG têm sido relatados na literatura internacional, sendo a maioria das publicações originárias da Finlândia, da Suécia e de países da Europa do Norte, na década de 80.^(6,7)

A implantação óssea ocorre pela propagação hematogênica e linfática, sendo o local da lesão não obrigatoriamente associado com o local da aplicação da vacina.⁽⁸⁾ Os locais mais acometidos são tíbia, fêmur, vértebras, esterno e costelas.

Por ser uma doença pouco conhecida e em virtude de sua progressão lenta com sintomas leves, a lesão óssea causada pela BCG é de difícil diagnóstico. As manifestações clínicas ocorrem geralmente 18 meses após a vacinação, mas variações entre alguns meses e até 5 anos podem ocorrer. Os sintomas iniciais são sensibilidade, dor e limitação de movimento da região afetada. A febre é baixa quando presente, não comprometendo o estado geral da criança.^(4,7)

A radiografia mostra lesões líticas com halo esclerótico, reação periosteal e osteoporose periarticular.^(4,9-11) O estudo histopatológico mostra inflamação granulomatosa com células epitelioides, com ou sem necrose caseosa. Bacilos álcool-ácido resistentes são detectados em cerca de metade dos casos, e a maioria apresenta reação forte para PPD.^(9,12)

Alguns autores sugerem que os riscos da vacina BCG podem justificar a não aplicação da vacina em países desenvolvidos. Entretanto, em nosso país, em virtude da alta incidência de TB, as raras complicações da vacina não devem contraindicar o seu uso.⁽⁴⁾

O objetivo deste estudo foi relatar um caso de osteíte por BCG, alertando para a possibilidade da ocorrência desta doença rara.

 

Relato de caso

Menino de 21 meses, nascido em São Paulo, foi atendido com febre e leve comprometimento funcional do membro superior direito. A criança apresentava episódios de febre diária (acima de 38ºC), predominantemente noturna. Uma semana antes da consulta, tinha iniciado com dor à palpação e à movimentação, bem como limitação de movimento do braço direito. A mãe negava história de trauma local. A radiografia do membro superior direito mostrou lesões osteolíticas na epífise e metáfise proximais umerais com bordas mal definidas, circundadas por áreas de esclerose óssea reativa, reação periosteal e aumento de partes moles (Figura 1). A ressonância magnética mostrou áreas de sinal medular anormal e edema de tecidos moles com realce pelo meio de contraste da medula infectada, sinais compatíveis com osteomielite no úmero proximal (Figura 2). O paciente recebeu cefalosporina por 10 dias em regime ambulatorial. No oitavo dia de antibioticoterapia, a criança veio a nosso serviço em virtude da febre e dor persistente.

 

 

Dados de anamnese adicionais revelaram não ter havido contato com pessoas com tosse crônica ou tuberculose pulmonar. As radiografias de tórax dos pais foram normais. A criança havia recebido a vacina BCG no período neonatal.

À admissão, a criança estava pálida, febril (38ºC) e taquicárdica (100 bpm). Apresentava, ainda, comprometimento funcional e dor à palpação e à movimentação do terço proximal do membro superior direito, sem sinais inflamatórios.

Os exames subsidiários mostraram hemograma com 8.200 leucócitos (9 bastões e 66 neutrófilos); velocidade de hemossedimentação de 32 mm na primeira hora, proteína C reativa < 6,0 mg/L; sedimento urinário normal; radiografia de tórax normal; e PPD positivo reator forte, com 18 mm. A TC de úmero mostrou múltiplas lesões líticas na região proximal do úmero, envolvendo a epífise, a metáfise e a diáfise proximal, com descontinuidade cortical e edema de tecidos moles adjacentes (Figura 3). A biópsia óssea e a drenagem de líquido da lesão revelaram um processo inflamatório granulomatoso crônico com necrose caseosa tuberculoide e cultura histológica negativa para bacilo álcool-ácido resistente. A PCR para M. tuberculosis no material de biópsia foi negativa. A cintilografia óssea mostrou apenas um aumento de captação no úmero proximal. Com base nos achados histológicos, decidimos iniciar o tratamento com drogas antituberculose: rifampicina (10 mg/kg/dia), isoniazida (20 mg/kg/dia) e pirazinamida (35 mg/kg/dia).

O paciente recebeu alta no 19º dia de internação, em boas condições clínicas, sem febre ou dor. Radiografias mensais posteriores e outra TC, após 6 meses, mostraram melhora da lesão óssea com restabelecimento do contorno cortical, esclerose óssea acentuada, áreas líticas mal definidas residuais na epífise e involução do edema de tecidos moles.

A pesquisa imunológica revelou células CD4 e CD8, dosagem de Ig e subclasses de IgG normais, e sorologia para HIV negativa.

Dois meses após o início do tratamento, foi retirada a pirazinamida e foi mantida a rifampicina e a isoniazida por um período adicional de 8 meses.

 

Discussão

Este relato de caso descreve uma doença incomum que deve ser considerada em crianças pequenas com lesão óssea de etiologia desconhecida.⁽¹⁰⁾

A osteíte causada por BCG é raramente reconhecida na prática pediátrica, uma vez que a doença é pouco conhecida e de difícil diagnóstico.⁽¹³⁾ Estima-se que ocorra quatro vezes mais frequentemente do que é diagnosticada.⁽⁴⁾

No caso descrito, o paciente apresentou sintomas como febre baixa e dor à palpação e à movimentação do braço direito. Também na literatura são geralmente relatados poucos sintomas clínicos.^(4,7)

Na literatura, as extremidades inferiores são descritas como o local mais afetado, indicando que o local da osteíte nem sempre corresponde ao sítio da vacinação.^(7,8) Entretanto, neste caso houve uma nítida relação do local de aplicação da vacina com o aparente envolvimento de partes moles, o que permite concluir lesão por contiguidade.

O diagnóstico de osteíte por BCG foi estabelecido de acordo com os critérios propostos por Foucard e Hjelmsted em 1971: 1) vacinação com BCG no período neonatal; 2) menos de 4 anos entre a vacinação e o início dos sintomas; 3) ausência de contato da criança com adulto com TB; 4) quadro clínico compatível; e 5) histopatologia sugestiva de TB.^(14-16)

Lesões líticas e escleróticas ósseas com reação periosteal caracterizam as lesões radiográficas. Os achados de TC na epífise, na metáfise e na diáfise foram consistentes com a descrição prévia em pacientes jovens. Crianças mais velhas geralmente apresentam apenas alterações metafisárias.⁽⁴⁾

O granuloma típico de células epitelioides com ou sem necrose caseosa é mais frequentemente associado à TB, embora também seja encontrado na lesão por BCG. Os critérios para o diagnóstico de osteíte por BCG foram propostos há vários anos por autores de países onde a incidência de TB já era mínima. No Brasil, a incidência da doença ainda é alta, o que torna importante a recuperação do BCG. Porém, o fato de não termos isolado o M. bovis na cultura não afasta o diagnóstico, pois este tem sido encontrado em cerca de metade dos casos na literatura.^(4,7,8) Isto pode decorrer do fato de que o M. bovis torna-se inviável após o início da antibioticoterapia.^(4,7,8) A PCR foi realizada para a pesquisa de M. tuberculosis, e esse exame poderia ter sido positivo para M. bovis caso tivesse sido feito especificamente para este.

A PCR tem sido usada para identificar o agente etiológico nestes pacientes. A diferença em um simples nucleotídeo pode distinguir o M. tuberculosis do M. bovis.⁽⁴⁾

A imunodepressão pode ser responsável pela eclosão desta doença. Porém, não foi identificada nenhuma imunodeficiência associada em nosso paciente. A resposta celular ao PPD também contraria esta hipótese. Este pode ser positivo nas infecções por M. tuberculosis e também por M. bovis. A imunidade humoral, pesquisada pela dosagem de Ig e de subclasses de IgG, mostrou-se normal. A deficiência de receptor para IFN-α é outra causa de imunodeficiência que não pôde ser investigada em nosso paciente.

O mais importante diagnóstico diferencial é a osteomielite por bactéria não-específica contra a qual o paciente recebeu antibioticoterapia inicialmente. A falta de resposta terapêutica ao antibiótico, bem como a presença de quadro clínico e laboratorial discreto, levaram à suspeita de osteíte por BCG.

A TB óssea é outro diagnóstico diferencial importante. A falta de contato com TB e a vacinação prévia com BCG nos 4 anos anteriores são critérios que sugerem osteíte por BCG.^(14-16)

Existem muitos esquemas terapêuticos para esta condição. Um deles inclui a pirazinamida por dois meses, em combinação com a isoniazida e a rifampicina. A lesão por BCG pode ser resistente à pirazinamida. Entretanto, essa resistência não ocorreu em nosso paciente. Nos casos de falha terapêutica, tratamentos alternativos devem ser recomendados. Embora a literatura recomende o tratamento com isoniazida e rifampicina por um ano, optamos por retirar ambos os medicamentos após 8 meses, graças à rápida melhora clínica e radiológica do paciente.^(4,8,10)

À semelhança de nosso caso, a evolução a longo prazo é favorável na maioria dos pacientes. O prognóstico desta doença é bom, sendo as sequelas ósseas ou o déficit de crescimento descritos em apenas 3% dos casos.⁽⁷⁾

Concluindo, a osteíte causada por vacinação com BCG é uma complicação rara, subestimada e difícil de ser diagnosticada. Deve ser considerada em crianças pequenas com vacinação prévia com BCG, sem contato com TB e com achados clínicos compatíveis com osteomielite, porém sem resposta à antibioticoterapia.

Na maioria dos casos, o tratamento antituberculose por longo período e a drenagem cirúrgica são necessários para a remissão. Felizmente, o prognóstico para os pacientes é bom, com baixa frequência de complicações, o que não deve impedir o uso da vacina BCG em países com alta incidência de TB.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
André Fukunishi Yamada
Rua Napoleão de Barros, 800, Vila Clementino
CEP 04024-002, São Paulo, SP, Brasil
Tel 55 11 5014-6813
E-mail: andrefyamada@gmail.com

Recebido para publicação em 17/4/2008.
Aprovado após revisão, em 26/6/2008.
Suporte financeiro: Nenhum.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM - São Paulo (SP) Brasil.