Alterações respiratórias e morte súbita em epilepsia: um ponto de convergência para pneumologistas clínicos e neurologistas

CARTA AO EDITOR

Achados respiratórios e morte súbita em epilepsia: um ponto de convergência para pneumologistas clínicos e neurologistas

Fulvio Alexandre Scorza^I; Vera Cristina Terra^II; Marly de Albuquerque^I; Esper Abrão Cavalheiro^I

^IProfessor da Disciplina de Neurologia Experimental, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM - São Paulo (SP) Brasil

^IIMédica Assistente do Departamento de Neurologia, Centro de Cirurgia de Epilepsia - CIREP - do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo (SP) Brasil

Ao Editor:

A epilepsia é o distúrbio neurológico sério mais comum. Infelizmente, indivíduos com epilepsia têm um risco maior de morte que a população em geral, e a sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP, morte súbita em epilepsia) é a principal causa de morte relacionada diretamente à epilepsia.⁽¹⁾ Relata-se que a SUDEP é responsável por 7,5% a 17% de todas as mortes por epilepsia e tem uma incidência entre adultos de 1:500 a 1:1.000 pacientes por ano.⁽²⁾ A SUDEP é definida por critérios precisos aprovados em 1997 por um painel de especialistas como morte súbita, inesperada, testemunhada ou não-testemunhada, não-traumática e sem afogamento em pacientes com epilepsia, com ou sem evidência de convulsão e que exclui status epilepticus documentado, na qual o exame post-mortem não revela uma causa toxicológica ou anatômica da morte.⁽³⁾

Embora os resultados não sejam totalmente consistentes entre os estudos, há relatos de um número de fatores associados à SUDEP. Tais fatores incluem a refratariedade da epilepsia, a presença de convulsões tônico-clônicas, politerapia com drogas antiepilépticas, idade mais jovem, duração do distúrbio de convulsão variando de 15 a 20 anos e início precoce da epilepsia.⁽¹⁾ Os mecanismos fisiopatológicos da SUDEP continuam desconhecidos. Entretanto, é muito provável que certas anormalidades pulmonares tenham seu papel.⁽¹⁾ Nas duas últimas décadas, grandes avanços foram feitos em relação à SUDEP. Entretanto, nosso entendimento dos exatos mecanismos por trás da SUDEP, bem como a melhor forma de preveni-la, ainda está incompleto.

Um diagnóstico de SUDEP indica que nenhuma outra causa de morte foi identificada. Nesse sentido, um melhor entendimento dos mecanismos da SUDEP é essencial. Embora a causa da morte na SUDEP permaneça desconhecida, algumas mudanças pulmonares ictais e interictais post-mortem indicam a possibilidade de SUDEP pulmonar induzida por convulsão.^(1,3) Anormalidades respiratórias como edema pulmonar, apneia central e obstrutiva e hipóxia estão bem documentadas em pacientes com epilepsia.^(1,3) Seguindo esse raciocínio, alguns argumentos podem ser colocados. Em primeiro lugar, a detecção ou a exclusão de doença pulmonar como causa da morte pode ser difícil até mesmo na autópsia, pois a autópsia forense é realizada em um número considerável de casos de SUDEP.⁽¹⁾ O aumento do peso pulmonar, congestão pulmonar e edema têm sido frequentemente observados em exames post-mortem de vítimas de SUDEP.⁽⁴⁾ Em segundo lugar, o comprometimento respiratório associado a convulsões, devido à apneia, poderia ser considerado uma característica proeminente nos casos de SUDEP. Em um elegante estudo que avaliou as mudanças cardiorrespiratórias ictais em adultos com epilepsia,⁽⁵⁾ mostrou-se que apneia com duração mínima de 10 segundos ocorria em 60% dos pacientes e era pós-ictal em 40% das convulsões registradas. Apesar de a apneia ser central em todos os 10 pacientes avaliados, a apneia obstrutiva foi observada em apenas 3. A maioria dos estudos sobre função cardiorrespiratória enfocou as mudanças durante as convulsões. Entretanto, nosso grupo de pesquisa recentemente investigou se a epilepsia influencia parâmetros respiratórios basais em pacientes com epilepsia do lobo temporal durante o período interictal.⁽⁶⁾ Embora nosso estudo não tenha identificado qualquer anormalidade respiratória específica nos pacientes com epilepsia do lobo temporal durante o período interictal, acreditamos que os dados clínicos relacionados a distúrbios pulmonares em indivíduos com epilepsia devam ser mais bem investigados.⁽⁶⁾ Entender o mecanismo cardiorrespiratório envolvido na SUDEP pode ser uma chave para a prevenção. Um mecanismo patogênico da apneia na SUDEP pode ser a atividade epilética transmitida aos centros respiratórios do cérebro,⁽¹⁾ culminando em um círculo vicioso e letal de eventos.⁽⁴⁾ Foi proposto que a atividade respiratória do tronco encefálico é suprimida diretamente pela atividade convulsiva ou indiretamente por hipóxia a partir de parada cardíaca ictal.⁽⁴⁾

Concordamos plenamente com sugestões de que seria interessante determinar se a comorbidade cardiorrespiratória é mais alta entre os pacientes com epilepsia que entre a população em geral, bem como se a prevalência de comorbidade cardiorrespiratória é diferente entre pacientes com epilepsia com e sem fatores de risco conhecidos para a SUDEP.⁽¹⁾ Tendo em vista as deficiências do conhecimento atual, acreditamos que exista uma necessidade urgente de estudos comunitários, prospectivos e internacionais em grande escala sobre anormalidades cardiorrespiratórias em pacientes com epilepsia a fim de se explorar os fatores de risco mais detalhadamente para que estratégias preventivas sejam planejadas. Para este fim, temos certeza de que um ponto de convergência entre pneumologistas e neurologistas poderia ser identificado dentro desse contexto clínico.

Referências

• 1. Stöllberger C, Finsterer J. Cardiorespiratory findings in sudden unexplained/unexpected death in epilepsy (SUDEP). Epilepsy Res. 2004;59(1):51-60.
• 2. Schuele SU, Widdess-Walsh P, Bermeo A, Lüders HO. Sudden unexplained death in epilepsy: the role of the heart. Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 1:S121-7.
• 3. Nashef L, Hindocha N, Makoff A. Risk factors in sudden death in epilepsy (SUDEP): the quest for mechanisms. Epilepsia. 2007;48(5):859-71.
• 4. So EL. What is known about the mechanisms underlying SUDEP? Epilepsia. 2008;49 Suppl. 9:93-8.
• 5. Nashef L, Walker F, Allen P, Sander JW, Shorvon SD, Fish DR. Apnoea and bradycardia during epileptic seizures: relation to sudden death in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60(3):297-300.
• 6. Scorza FA, Abreu AM, Albuquerque M, Pacheco JB, Breviglieri R, Sander JW, et al. Quantification of respiratory parameters in patients with temporal lobe epilepsy. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65(2B):450-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jul 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009