Complexo primário da paracoccidioidomicose e hipereosinofilia

Resumos

Primary infection with Paracoccidioides brasiliensis has rarely been observed. A 28-year-old male patient presented with a three-month history of fever, respiratory symptoms and malaise. Chest X-rays revealed bilateral apical infiltrates, right pleuritis and hilar lymphadenomegaly. The patient presented with leukocytosis, severe eosinophilia and increasing titers of anti-P. brasiliensis antibodies in serum. To our knowledge, this is the first report of the primary pulmonary lymph node complex of paracoccidioidomycosis accompanied by hypereosinophilia and affecting a previously healthy adult.

Paracoccidioidomycosis; Eosinophilia; Lung diseases, fungal

RELATO DE CASO

Complexo primário da paracoccidioidomicose e hipereosinofilia^*

Roberto Martinez^I; Maria Janete Moya^II

^IProfessor Associado. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

^IIMédica Supervisora. Divisão de Moléstias Infecciosas, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A infecção primária por Paracoccidioides brasiliensis é observada raramente. Um paciente masculino de 28 anos de idade apresentou febre, sintomas respiratórios e indisposição durante três meses. Exames radiológicos evidenciaram infiltrado pulmonar apical bilateral, pleurite à direita e linfadenomegalia hilar. O paciente apresentava leucocitose, intensa eosinofilia e títulos crescentes de anticorpos séricos anti-P. brasiliensis. Até onde sabemos, este é o primeiro relato do complexo primário da paracoccidioidomicose, associado com hipereosinofilia, apresentado por um adulto previamente hígido.

Descritores: Paracoccidioidomicose; Eosinofilia; Pneumopatias fúngicas.

Introdução

A infecção por Paracoccidioides brasiliensis é adquirida por via respiratória em áreas endêmicas da América do Sul. Na maioria dos indivíduos, regride espontaneamente, deixando uma lesão pulmonar e/ou linfática cicatricial onde o fungo pode permanecer latente.⁽¹⁾ Alguns dos infectados evoluem para doença autolimitada (forma regressiva da paracoccidioidomicose), que é pouco conhecida, ou para doença generalizada, que envolve predominantemente o sistema linfático, o sistema monocítico-macrofágico e a pele (forma aguda ou subaguda). Em adultos com mais de 30 anos de idade, admite-se que a reativação de focos latentes de P. brasiliensis resulte em lesão pulmonar, da mucosa orofaringiana e de outros tecidos (forma crônica).⁽²⁾

A pneumopatia da forma crônica é uma doença progressiva que, em exames radiográficos, aparece tipicamente como um infiltrado intersticial retículo-micronodular difuso e bilateral.⁽³⁾ A lesão pulmonar aguda em outras formas de paracoccidioidomicose é menos caracterizada, quer por ser incomum na forma aguda ou subaguda, quer pela escassez de casos de forma regressiva ou de infecção sintomática.^(3,4)

O complexo primário resultante da infecção por P. brasiliensis foi raramente observado em crianças^(5,6) ou em adultos imunossuprimidos.⁽⁷⁾ Um jovem adulto, que apresentou lesão pulmonar, adenomegalia hilar e hipereosinofilia como manifestações da fase inicial dessa infecção fúngica, tem o caso relatado a seguir.

Relato de caso

Homem, 28 anos de idade, branco, médico, residente em Ribeirão Preto (SP), tinha febre diária entre 37,5ºC e 38,5ºC por 3 meses. Apresentava também intensa tosse não produtiva, dor torácica na região infraescapular à direita, inapetência e mal-estar. Recebeu anti-inflamatório não hormonal durante 10 dias, obtendo a atenuação dos sintomas. Com a interrupção da medicação, a febre retornou, juntamente com cefaleia, tosse com expectoração amarelada e indisposição. Recebeu amoxicilina/clavulanato, e a expectoração diminuiu, persistindo tosse seca, hiporexia, desânimo, fraqueza, sudorese noturna e febre irregular, a qual havia se intensificado nos últimos dias. O peso corporal havia diminuindo em cerca de 4 kg.

O paciente trabalhava em um hospital de Ribeirão Preto e fazia plantões em São José do Rio Pardo (SP), para onde viajava semanalmente. Negava ter viajado para outras regiões e não tinha tido exposição a pombos, morcegos, matas ou doentes com tuberculose. Negava tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, alergias ou outras doenças prévias.

No exame físico, o paciente estava eupneico e tinha discreta redução do murmúrio vesicular no terço superior do hemitórax direito, sem ruídos adventícios. Havia um aumento em linfonodo submandibular direito, com 2 cm de diâmetro, móvel e pouco doloroso. Fígado não palpável. Baço percutível e não palpável. FC = 68 bpm e pressão arterial = 120/80 mmHg.

Uma radiografia de tórax, feita dois meses após o início dos sintomas, mostrava velamento pulmonar apical bilateral e discreto aumento do linfonodo hilar esquerdo (Figura 1). A TC de tórax mostrou condensação do terço superior de ambos os pulmões (Figura 2), aumento do linfonodo do hilo pulmonar esquerdo e pleurite à direita (Figura 3). A radiografia dos seios da face foi normal. A ultrassonografia de abdômen revelou esplenomegalia discreta. A broncoscopia mostrou árvore brônquica normal.

Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: hemoglobina, 13,9 g/dL; hematócrito, 41,8%; leucócitos, 18.900/µL; neutrófilos, 5.103/µL; eosinófilos, 11.321/µL; basófilos, 170/µL; linfócitos, 1.777/µL; monócitos, 529/µL; proteína C reativa, 6,9 mg/dL; exames relativos às funções hepática e renal, normais; exame parasitológico de fezes, negativo; anticorpos anti-HIV, negativo; baciloscopia e cultura para M. tuberculosis em escarro (cinco amostras) e no lavado broncoalveolar, negativos; exame direto e cultura para fungos no escarro (duas amostras) e no lavado broncoalveolar, negativos. A contraimunoeletroforese para anticorpos séricos antifúngicos mostrou os seguintes títulos: paracoccidioidomicose, 1:64; histoplasmose, 1:16; e aspergilose, 1:8.

Tendo sido feito o diagnóstico de paracoccidioidomicose, o paciente foi tratado com itraconazol (200 mg/dia). Após 7 dias de terapia, já havia redução da febre e da tosse. No 50º dia de terapia com itraconazol, o paciente estava assintomático, tinha recuperado 3 kg de peso corporal, e o exame físico era normal. Uma radiografia de tórax feita nesse dia mostrou pulmões sem velamentos e normalidade dos hilos pulmonares. O número de eosinófilos circulantes persistiu elevado até o início do tratamento e, então, tornou-se normal (376/µL). Inversamente, o título de anticorpos séricos anti-P. brasiliensis aumentou para 1:512. A cura foi consolidada com itraconazol (100 mg/dia) até completar quatro meses de terapia.

Discussão

O foco pleuropulmonar e a adenomegalia satélite apresentados pelo paciente caracterizam o complexo primário da infecção por P. brasiliensis. O envolvimento desse fungo foi evidenciado pela detecção de anticorpos séricos em títulos significativos para paracoccidioidomicose, havendo uma reação cruzada com antígenos de Histoplasma capsulatum e de Aspergillus fumigatus. A elevação acentuada do título de anticorpos anti-P. brasiliensis na segunda amostra de sangue confirmou o diagnóstico de paracoccidioidomicose. Houve resposta imediata à terapia com itraconazol, e a cura clínica e radiológica foi obtida em poucas semanas de terapia. Até onde sabemos, este é o primeiro relato de complexo primário da infecção por P. brasiliensis em um adulto imunocompetente, o qual também apresentava hipereosinofilia.

Estudos com a aplicação intradérmica de paracoccidioidina em amostras populacionais do Brasil sugerem que P. brasiliensis causa comumente uma infecção inaparente e não progressiva.⁽⁸⁾ Essa infecção subclínica foi demonstrada pelo achado casual de lesões residuais do fungo em necropsias de pacientes cuja morte fora motivada por outras doenças.⁽¹⁾ O encontro de paracoccidioidomas em alguns poucos pacientes adultos, geralmente assintomáticos, também evidencia a infecção fúngica que não evolui para a doença aberta.⁽⁹⁾ A reativação da infecção primária por P. brasiliensis, em pulmão e em linfonodo mediastinal, foi comprovada no pulmão de um adulto com carcinoma nesse órgão.⁽⁷⁾ O complexo primário sintomático da infecção por P. brasiliensis foi observado em uma criança com 9 anos de idade, que tinha consolidações alveolares nos pulmões e alargamento hilar após vários meses de sintomas respiratórios.⁽⁵⁾ Outra criança com 6 anos de idade e contato frequente com o ambiente rural teve febre elevada, discreto infiltrado intersticial pulmonar bilateral e acentuada linfadenomegalia hilar.⁽⁶⁾ Evoluiu nas semanas seguintes para doença fúngica disseminada, levando à suposição de que os achados iniciais representavam o complexo primário da infecção por P. brasiliensis.

No caso aqui relatado, o foco primário localizou-se nos terços superiores e nos ápices dos pulmões, atingindo a pleura, o que levou o paciente a receber medicação anti-inflamatória para controlar a dor torácica. Além da infecção primária, a lesão pulmonar aguda da paracoccidioidomicose é também raramente observada nas formas regressiva,⁽¹⁰⁾ aguda ou subaguda.^(3,4) Diferentemente da pneumopatia da forma crônica, nas formas temporalmente mais relacionadas com a infecção fúngica, o comprometimento pulmonar é heterogêneo quanto ao tipo e à localização. Uma revisão sobre paracoccidioidomicose infantojuvenil incluiu pacientes com consolidação alveolar, infiltrado intersticial, micronódulos, nódulos e derrame pleural.⁽¹¹⁾ Um adulto apresentou corticopleurite,⁽¹⁾ e um jovem tinha consolidação pulmonar bilateral e empiema, detectando-se P. brasiliensis nesse material.⁽³⁾ A lesão aguda da paracoccidioidomicose pode localizar-se no ápice, na região peri-hilar, na região justapleural e na base dos pulmões, ou ainda ter aspecto disseminado.^(3,11) Por outro lado, P. brasiliensis foi isolado da secreção respiratória de pacientes com a forma aguda ou subaguda da micose, sem haver lesão aparente na radiografia de tórax.⁽¹²⁾ Isso sugere a existência de focos pulmonares primários de pequeno tamanho, não perceptíveis na radiografia simples.

A pneumonia eosinofílica é observada em infecções parasitárias, fúngicas e bacterianas, associando-se também com doenças de hipersensibilidade, sarcoidose e outras doenças menos comuns.⁽¹³⁾ Entre as infecções fúngicas sistêmicas, é mais conhecida a eosinofilia de certas formas de aspergilose e de coccidioidomicose. No caso relatado, não foi possível avaliar a participação de eosinófilos nas lesões pulmonares e caracterizá-lo como pneumonia eosinofílica; porém, o paciente apresentou uma eosinofilia periférica acentuada e persistente por algumas semanas. Eosinofilia discreta a moderada é encontrada em muitos doentes com a forma crônica da paracoccidioidomicose. Em crianças com a doença aguda ou subaguda, 61% e 76%, respectivamente, apresentavam contagens superiores a 500 eosinófilos/µL de sangue.^(14,15) A hipereosinofilia eventualmente ocorre na paracoccidioidomicose aguda ou subaguda, tanto em crianças,^(6,14) como em jovens adultos.⁽¹⁶⁾ De 7 crianças com mais de 5.000 eosinófilos/µL de sangue, 3 apresentaram condensação pulmonar ou infiltrado peri-hilar na radiografia de tórax,⁽¹⁴⁾ possivelmente correspondendo a lesões iniciais no pulmão de pacientes com paracoccidioidomicose disseminada. A hipereosinofilia nessa doença foi atribuída a níveis elevados de citocinas, particularmente IL-5, que se associam com a resposta imunológica celular tipo Th2 e com lesões disseminadas.^(13,16) No caso ora relatado, a adenomegalia cervical incipiente e a esplenomegalia sugerem a disseminação extrapulmonar de P. brasiliensis e a possível progressão para a forma aguda da micose. É interessante que a hipereosinofilia tenha regredido rapidamente com a terapia antifúngica, tal como verificado em casos semelhantes.⁽¹⁶⁾

Casos com lesões iniciais por P. brasiliensis são indicadores da ecoepidemiologia da paracoccidioidomicose. A aquisição dessa infecção pelo paciente ocorreu provavelmente no trajeto entre as cidades de Ribeirão Preto e São José do Rio Pardo, ambas situadas em regiões onde a micose é hiperendêmica. O ar e a poeira ao longo de rodovias podem conter conídios do fungo, propiciando a infecção na exposição repetida, tal como sucede com motoristas profissionais e operadores de máquinas agrícolas.⁽²⁾

Concluindo, a paracoccidioidomicose deve ser incluída no diagnóstico diferencial de infecções pulmonares agudas associadas com hipereosinofilia em crianças e adultos jovens de regiões endêmicas. Lesões pulmonares nesses pacientes, mesmo não típicas, podem corresponder à infecção primária por P. brasiliensis. Considerando-se a dificuldade de isolar o agente nessa fase inicial, uma triagem sorológica com antígenos fúngicos pode ser útil para estabelecer o diagnóstico.

Recebido para publicação em 19/8/2009.

Aprovado, após revisão, em 16/11/2009.

Suporte financeiro: Nenhum.

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Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jan 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Aceito
  16 Nov 2009
• Recebido
  19 Ago 2009