Mobilidade diafragmática durante espirometria de incentivo orientada a fluxo e a volume em indivíduos sadios

Resumos

OBJECTIVE: To compare the diaphragmatic mobility of healthy subjects during incentive spirometry with a volume-oriented device, during incentive spirometry with a flow-oriented device, and during diaphragmatic breathing. To compare men and women in terms of diaphragmatic mobility during these three types of breathing exercises. METHODS: We evaluated the pulmonary function and diaphragmatic mobility of 17 adult healthy volunteers (9 women and 8 men). Diaphragmatic mobility was measured via ultrasound during diaphragmatic breathing and during the use of the two types of incentive spirometers. RESULTS: Diaphragmatic mobility was significantly greater during the use of the volume-oriented incentive spirometer than during the use of the flow-oriented incentive spirometer (70.16 ± 12.83 mm vs. 63.66 ± 10.82 mm; p = 0.02). Diaphragmatic breathing led to a greater diaphragmatic mobility than did the use of the flow-oriented incentive spirometer (69.62 ± 11.83 mm vs. 63.66 ± 10.82 mm; p = 0.02). During all three types of breathing exercises, the women showed a higher mobility/FVC ratio than did the men. CONCLUSIONS: Incentive spirometry with a volume-oriented device and diaphragmatic breathing promoted greater diaphragmatic mobility than did incentive spirometry with a flow-oriented device. Women performed better on the three types of breathing exercises than did men.

Diaphragm; Breathing exercises; Respiratory function tests; Ultrasonography; Respiratory muscles

ARTIGO ORIGINAL

Mobilidade diafragmática durante espirometria de incentivo orientada a fluxo e a volume em indivíduos sadios^*

Wellington Pereira dos Santos Yamaguti^I; Eliana Takahama Sakamoto^II; Danilo Panazzolo^III; Corina da Cunha Peixoto^IV; Giovanni Guido Cerri^V; André Luis Pereira Albuquerque^VI

^IMestre em Ciências. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIFisioterapeuta. Serviço de Reabilitação, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil

^IIIFisioterapeuta. Hospital do Coração de Londrina e Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Londrina (PR) Brasil

^IVMédica. Setor de Ultrassonografia, Centro de Diagnósticos, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil

^VProfessor Titular. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; Diretor. Centro de Diagnósticos, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil

^VIMédico Responsável. Laboratório de Função Pulmonar, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar a mobilidade diafragmática de indivíduos sadios durante a espirometria de incentivo orientada a volume, durante a espirometria de incentivo orientada a fluxo e durante exercícios diafragmáticos. Comparar a mobilidade diafragmática entre homens e mulheres durante esses três tipos de exercícios respiratórios.

MÉTODOS: Foram avaliadas a função pulmonar e a mobilidade diafragmática de 17 voluntários sadios adultos (9 mulheres e 8 homens). A avaliação da mobilidade do diafragma foi realizada durante a execução de exercícios diafragmáticos e durante o uso dos dois tipos de espirômetros de incentivo, por meio de um método ultrassonográfico.

RESULTADOS: A mobilidade diafragmática avaliada durante a utilização do espirômetro orientado a volume foi significativamente maior que aquela durante o uso do espirômetro orientado a fluxo (70,16 ± 12,83 mm vs. 63,66 ± 10,82 mm; p = 0,02). Os exercícios diafragmáticos promoveram maior mobilidade diafragmática do que o uso do espirômetro orientado a fluxo (69,62 ± 11,83 mm vs. 63,66 ± 10,82 mm; p = 0,02). Durante os três tipos de exercícios respiratórios, a relação mobilidade/CVF foi significativamente maior nas mulheres do que nos homens.

CONCLUSÕES: A espirometria de incentivo orientada a volume e o exercício diafragmático promoveram maior mobilidade diafragmática do que a espirometria de incentivo orientada a fluxo. As mulheres apresentaram um melhor desempenho nos três tipos de exercícios respiratórios avaliados do que os homens.

(ClinicalTrials.gov identifier: NCT00997737 http://www.clinicaltrials.gov/)

Descritores: Diafragma; Exercícios respiratórios; Testes de função respiratória; Ultrassonografia; Músculos respiratórios.

Introdução

Pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta ou torácica frequentemente apresentam uma alta incidência de complicações pulmonares no período pós-operatório, tais como hipoxemia, pneumonias e atelectasias.⁽¹⁾ Essas complicações podem aumentar o risco de morbidade e de mortalidade, prolongar os dias de hospitalização e elevar os custos na atenção à saúde desses indivíduos.⁽²⁾ A fisioterapia respiratória tem sido empregada na prevenção e no tratamento dessas complicações e compreende a utilização de diversas técnicas, como exercícios de respiração profunda, respiração diafragmática, técnicas de terapia manual, exercícios com pressão positiva e espirometria de incentivo.⁽³⁾

A espirometria de incentivo consiste na utilização de um equipamento projetado para estimular os pacientes a realizarem inspirações profundas e lentas, por meio de um estímulo visual, seguidas por uma sustentação da inspiração. Os espirômetros de incentivo são portáteis e de fácil manuseio, podendo ser categorizados em orientados a volume ou a fluxo.⁽⁴⁾ Apesar do uso difundido da espirometria de incentivo, algumas revisões sistemáticas têm sugerido que a utilização dessa técnica apresenta poucas evidências de benefícios na prevenção de complicações pós-operatórias.^(5-7) No entanto, os artigos revisados geralmente demonstram metodologias inadequadas, resultados não comparáveis e, em sua maioria, pouca preocupação em avaliar as bases biomecânicas e fisiológicas dos diferentes tipos de dispositivos com o intuito de melhorar os critérios de indicação de acordo com os objetivos terapêuticos desejados.

Nesse sentido, alguns estudos mostraram que o espirômetro orientado a volume (EV) desenvolve menor trabalho respiratório, quando comparado ao espirômetro orientado a fluxo (EF).⁽⁸⁾ Outros autores verificaram que, durante o uso de EV, ocorre uma maior mobilidade do compartimento abdominal, um menor recrutamento dos músculos acessórios da respiração e um maior volume corrente, quando comparado ao uso do EF.^(9,10) Além dos parâmetros de avaliação citados anteriormente, a mobilidade diafragmática durante o uso de diferentes tipos de espirômetros de incentivo ainda não foi quantificada em estudos anteriores, e o seu reconhecimento poderá contribuir para o melhor entendimento dos efeitos mecânicos dos dispositivos e de suas indicações na prática clínica. Portanto, o objetivo primário do presente estudo foi comparar a mobilidade diafragmática durante a espirometria de incentivo orientada a volume, durante a espirometria de incentivo orientada a fluxo e durante o exercício diafragmático. Também tivemos como objetivo secundário comparar a mobilidade diafragmática entre homens e mulheres durante a execução dos diferentes exercícios respiratórios.

Métodos

Foi realizado um ensaio clínico aleatorizado do tipo cruzado, envolvendo 17 voluntários saudáveis, sendo 8 homens e 9 mulheres, selecionados para compor a amostra do presente estudo. Todos os participantes deveriam apresentar os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 e 45 anos, prova de função pulmonar normal e índice de massa corpórea (IMC) entre 18,5 e 25 kg/m². Foram excluídos os indivíduos tabagistas, os portadores de doenças cardiorrespiratórias previamente conhecidas, indivíduos que tiveram contato prévio com os dispositivos testados ou aqueles que apresentaram inabilidade para a realização dos testes de avaliação ou dos exercícios respiratórios propostos nesse protocolo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, localizado na cidade de São Paulo (SP), sob o registro HSL2008/26, e todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Inicialmente, os voluntários foram submetidos à prova de função pulmonar que foi realizada no Núcleo Avançado do Tórax da instituição, seguindo as normas preconizadas pelo I Consenso Brasileiro de Espirometria.⁽¹¹⁾ A espirometria forçada e a espirometria lenta foram realizadas com um pletismógrafo de corpo inteiro (Elite D MedGraphics; Medical Graphics Co., St. Paul, MN, EUA). As manobras expiratórias seguiram os critérios de aceitabilidade preconizados pela American Thoracic Society e pela European Respiratory Society,⁽¹²⁾ sendo escolhida a melhor de três curvas reprodutíveis (variabilidade < 5%). As variáveis analisadas foram CVF e VEF₁ em litros e em porcentagem do previsto segundo o estudo de Pereira et al.⁽¹³⁾ A capacidade vital lenta e a capacidade inspiratória foram expressas somente em litros, pois ainda não há valores de referência para a população brasileira.

Em um segundo dia, os voluntários foram encaminhados ao Centro de Reabilitação da instituição para a avaliação ultrassonográfica da mobilidade do diafragma. Foi utilizado um ultrassom portátil (Logic 9; GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA), no modo B, com um transdutor convexo de 3,5 MHz posicionado na região subcostal direita, em incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal. Uma vez identificado o ramo esquerdo da veia porta, sua posição era demarcada com o cursor durante os padrões respiratórios de expiração e inspiração máximas, sendo o transdutor mantido fixo a um ponto da superfície cutânea pelo examinador. A mensuração da distância entre esses dois pontos, ou seja, do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta, distância essa registrada em milímetros, correspondia à medida da mobilidade diafragmática. Esse método de avaliação foi previamente validado e utilizado em pesquisas anteriores.^(14-17) A mobilidade do diafragma foi avaliada durante a execução dos exercícios diafragmáticos e durante o uso do EV e do EF, com os voluntários posicionados em decúbito dorsal e com a elevação de 30º da cabeceira do leito.⁽¹⁸⁾ Os participantes foram randomizados para serem submetidos a umas das seis possíveis sequências de realização dos exercícios. A aleatorização das sequências foi estratificada por um segundo pesquisador (que não teve contato com os participantes) para que as possibilidades de sequências fossem mantidas na mesma proporção. Finalmente, a ordem de realização dos três tipos de exercícios respiratórios foi aleatorizada por meio de um sorteio.

Os exercícios com EV e EF foram realizados de acordo com a American Association for Respiratory Care,⁽¹⁹⁾ a qual recomenda que se realizem inspirações profundas e lentas, sustentando a inspiração máxima por, no mínimo, 3 s, com a expiração ocorrendo normalmente. Os participantes seguiram essas normas, além de serem orientados a realizar os exercícios com o uso do diafragma. Foram utilizados os dispositivos orientados a volume (Voldyne; Hudson RCI, Temecula, CA, EUA) e orientado a fluxo (Respiron; Hudson RCI, Temecula, CA, EUA). Para a realização dos exercícios diafragmáticos, os pacientes foram orientados a promover o relaxamento da porção superior do tórax, ombros e braços, enquanto ocorria a mobilização da porção inferior do tórax e do abdômen durante a inspiração profunda.⁽²⁰⁾ Todos os sujeitos receberam orientações e treinamento sobre como realizar os exercícios diafragmáticos e como utilizar os espirômetros de incentivo um dia antes da avaliação. Cada tipo de exercício respiratório foi realizado até que fossem obtidos três valores reprodutíveis da mobilidade diafragmática (variabilidade < 5%).

O tamanho amostral de 17 sujeitos foi determinado por meio de um teste bicaudal para o cálculo de diferenças de médias, de acordo com os seguintes pressupostos obtidos pela análise dos resultados dos 5 primeiros voluntários: desvio-padrão de 9,10 mm; diferença esperada entre os grupos de 9,70 mm; poder do teste de 80% e nível de significância de 5%, que sugeriu um tamanho amostral de 15 indivíduos. Todos os dados estão descritos pela média ± dp, e a distribuição dos dados foi avaliada utilizando-se o teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação da mobilidade diafragmática observada durante os três tipos de exercícios respiratórios, foram utilizados o teste ANOVA para medidas repetidas e o teste post hoc de Holm-Sidak. As análises foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico SigmaStat, versão 3.5 (Systat Software Inc., San Jose, CA, EUA), e adotou-se um nível de significância estatística de p < 0,05 para todos os testes.

Resultados

As características antropométricas e os valores da prova de função pulmonar dos voluntários estão descritos na Tabela 1. Observa-se que os valores da função pulmonar encontram-se dentro dos valores considerados normais.

Na avaliação da mobilidade diafragmática, houve diferenças estatisticamente significativas entre a mobilidade obtida durante os exercícios com EV e com EF (70,16 ± 12,83 mm vs. 63,66 ± 10,82 mm; p = 0,02) e entre a mobilidade diafragmática observada durante a realização dos exercícios diafragmáticos e a realização dos exercícios com EF (69,62 ± 11,83 mm vs. 63,66 ± 10,82 mm; p = 0,02). Não foi observada uma diferença significativa da mobilidade diafragmática entre os exercícios com o uso do EV e os exercícios diafragmáticos (70,16 ± 12,83 mm vs. 69,62 ± 11,83; p = 0,05). A Figura 1 mostra a mobilidade diafragmática observada durante a realização dos três tipos de exercícios respiratórios.

A mobilidade do diafragma obtida durante a realização dos exercícios diafragmáticos foi utilizada como medida de referência para a comparação dos diferentes espirômetros de incentivo. Para isso, a mobilidade diafragmática observada durante o uso dos espirômetros foi expressa em porcentagem da mobilidade obtida durante os exercícios diafragmáticos (% do ED). Nesse estudo, a mobilidade diafragmática durante a espirometria de incentivo foi considerada satisfatória quando os sujeitos atingiram pelo menos 90% do ED. Foi constatado que 82,35% dos sujeitos atingiram pelo menos 90% do ED quando utilizaram o EV. Em contrapartida, apenas 58,82% dos sujeitos atingiram 90% do ED quando utilizaram o EF. Na Figura 2, é possível observar que, com o uso do EV, os indivíduos atingiram 101,46% ± 12,83% da mobilidade obtida durante os exercícios diafragmáticos, enquanto que, com o uso do EF, esses atingiram 91,99% ± 10,82% do ED, com diferença significativa (p = 0,04).

A Tabela 2 mostra a comparação dos valores da mobilidade diafragmática obtidos para homens e mulheres durante os diferentes exercícios respiratórios. Apesar de as mulheres terem apresentado maior idade e menor CVF em L (Tabela 1), não foi constatada diferenças significativas entre os sexos com relação à mobilidade diafragmática observada durante os diferentes exercícios respiratórios. No entanto, quando a mobilidade diafragmática foi normalizada em relação à CFV em L, observou-se que, em todos os exercícios respiratórios avaliados, as mulheres apresentaram maior relação mobilidade/CVF (mm/L) do que os homens (Tabela 3).

Discussão

Sabe-se que as principais complicações no pós-operatório incluem atelectasias, hipoxemia, pneumonia e derrame pleural, sendo que as suas principais causas são anestesia, manipulação no intraoperatório, dor e alteração do padrão respiratório.⁽²¹⁾ Todos esses fatores podem levar o indivíduo a apresentar um padrão de movimento toracoabdominal ineficaz, alterando a distribuição regional da ventilação.⁽¹⁹⁾ A fisioterapia respiratória visa diminuir o risco das complicações pulmonares pós-operatórias e acelerar a recuperação funcional dos pacientes. Assim, os exercícios respiratórios que maximizam os esforços inspiratórios parecem ser os mais benéficos para os pacientes com risco de complicações pulmonares.⁽²²⁾

O espirômetro de incentivo é um equipamento portátil cuja finalidade principal é promover uma inspiração profunda e lenta, até a capacidade máxima inspiratória, utilizando um estímulo visual aos pacientes de que o fluxo ou o volume desejado foi atingido. Um grupo de autores⁽²³⁾ realizou o seguimento de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta que foram alocados em dois grupos de intervenção pós-operatória: um grupo realizando padrões inspiratórios e tosse assistida (grupo controle) e outro grupo utilizando essas técnicas associadas à espirometria de incentivo (grupo intervenção). Os resultados demonstraram uma redução no tempo de internação e uma menor incidência de complicações respiratórias no grupo que utilizou a espirometria de incentivo. Outro grupo de autores⁽²⁴⁾ avaliou os efeitos da espirometria de incentivo associada a expiratory positive air pressure (EPAP, pressão positiva expiratória) em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente no grupo intervenção (espirometria de incentivo + EPAP) e no grupo controle, que recebeu somente orientações quanto à tosse técnica, mobilização precoce e padrões inspiratórios. Os resultados demonstraram uma recuperação mais rápida da força muscular respiratória, da função pulmonar e da capacidade funcional no grupo que utilizou a espirometria de incentivo associada a EPAP. Além disso, o grupo que utilizou essa terapia combinada apresentou uma menor incidência de complicações pós-operatórias e menor tempo de internação.

Embora tais resultados tenham sido encontrados, revisões sistemáticas realizadas por dois grupos de autores,^(6,25) os quais avaliaram os efeitos da espirometria de incentivo na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias de cirurgia torácica ou abdominal alta, mostraram que não há evidências que comprovem o benefício no uso dessa técnica nesses pacientes. Porém, os autores enfatizam que os resultados devem ser analisados com cautela, pois o número de pacientes incluídos nos estudos era pequeno, a qualidade metodológica era questionável, ocorrendo a utilização de uma miscelânea de técnicas associadas e comparadas entre si (sem avaliar os efeitos isolados da espirometria de incentivo) e as especificações dos materiais não definiam o tipo de espirômetro de incentivo utilizado. Diante disso, temos dois raciocínios aplicáveis à questão dos resultados não favoráveis das revisões sistemáticas quanto à indicação da espirometria de incentivo. O primeiro é que as revisões apresentam resultados que expressam a realidade e que esse recurso deve ser refutado. O segundo é que as falhas metodológicas citadas acima comprometem significativamente a análise dos resultados e, dessa forma, a questão ainda não está totalmente esclarecida.

Um dos fatores que pode influenciar o sucesso da utilização da espirometria de incentivo na redução das complicações pulmonares pós-operatórias é a indicação correta do equipamento a candidatos com maior potencial de se beneficiarem das propriedades e dos efeitos mecânicos gerados pelo dispositivo. Ao indicarmos a espirometria de incentivo, nos deparamos com dois tipos de espirômetros, um orientado a volume e outro orientado a fluxo inspiratório. Os efeitos sobre a mecânica pulmonar promovidos por eles ainda não estão totalmente definidos. Alguns estudos têm demonstrado diferenças no padrão ventilatório, na movimentação toracoabdominal, no trabalho respiratório e no recrutamento muscular acessório entre os diferentes tipos de espirômetros.^(8-10) No presente estudo, a mobilidade diafragmática foi quantificada por meio da avaliação ultrassonográfica durante o uso dos espirômetros de incentivo. Os resultados demonstraram que, durante o exercício com EV ou os exercícios diafragmáticos, a mobilidade do diafragma foi significativamente maior do que a obtida durante o exercício com EF.

No nosso conhecimento, não existem estudos prévios que tenham avaliado a mobilidade diafragmática durante a utilização de diferentes tipos de espirômetros de incentivo, o que dificulta a análise comparativa dos nossos resultados. No entanto, tem sido demonstrado que a mobilidade do compartimento abdominal apresenta boa correlação com a excursão diafragmática observada durante a respiração profunda em indivíduos saudáveis e que, portanto, a avaliação do deslocamento da parede abdominal pode ser utilizada, de maneira indireta, para avaliar a função diafragmática.⁽²⁶⁾ Em um estudo⁽⁹⁾ verificou-se, por meio da pletismografia respiratória por indutância, um maior movimento do compartimento abdominal durante os exercícios realizados com EV do que com EF. Outro estudo demonstrou que a atividade eletromiográfica dos músculos acessórios da respiração é significativamente maior durante a realização do exercício com EF do que com EV.⁽¹⁰⁾ Nossos resultados corroboram esses achados que demonstraram uma maior mobilidade do diafragma durante a realização dos exercícios com EV.

Quando comparamos o uso do EV com o do EF, tendo como medida de referência o exercício diafragmático, obtivemos resultados satisfatórios (mobilidade diafragmática > 90% do ED) com ambos os espirômetros; porém, um maior número de indivíduos atingiu o valor satisfatório com o uso do EV do que com o do EF (82,35% vs. 58,82%). Além disso, ao compararmos a porcentagem de mobilidade diafragmática obtida com EV e EF em relação aos exercícios diafragmáticos, observamos uma diferença significativa, com maior mobilidade diafragmática com o uso do EV.

O presente estudo demonstrou que a mobilidade diafragmática durante os diferentes exercícios respiratórios foi menor nas mulheres, mas sem diferenças estatisticamente significativas em relação aos homens. Um grupo de autores⁽²⁷⁾ investigou o padrão e o movimento respiratório de homens e mulheres durante a respiração normal e profunda, e eles identificaram um menor movimento abdominal nas mulheres durante uma respiração profunda, sugerindo uma menor mobilidade do diafragma nessas condições. Alguns autores têm demonstrado uma redução de 11-20% na excursão diafragmática de mulheres durante a respiração profunda em comparação aos homens.^(28,29) No presente estudo, a redução da mobilidade diafragmática nas mulheres (em relação aos homens) durante os exercícios com o uso do EF e com o do EV foi de 5% e 8%, respectivamente. Considerando que durante os exercícios com espirometria de incentivo ocorrem padrões inspiratórios de máxima amplitude, os nossos resultados estão em concordância com os resultados dos estudos citados anteriormente, embora a nossa diferença tenha sido de menor magnitude. A ausência de significância estatística observada no nosso estudo pode ser explicada pelo pequeno número de indivíduos avaliados em cada categoria.

Para tentar compreender melhor a diferença de mobilidade diafragmática entre homens e mulheres durante os diferentes tipos de exercícios respiratórios avaliados neste estudo, realizamos a normalização da mobilidade diafragmática em relação à CVF obtida. Essa análise foi realizada ao considerarmos um estudo prévio, o qual demonstrou a existência de uma correlação significativa entre a mobilidade do diafragma e parâmetros da função pulmonar, incluindo a CVF.⁽³⁰⁾ Os nossos resultados mostraram que a relação mobilidade/CVF obtida (mm/L) foi significativamente maior nas mulheres, indicando um melhor desempenho em todos os exercícios em comparação aos homens. Um grupo de autores⁽²⁸⁾ relatou que o IMC pode ser considerado outro fator que altera a mobilidade diafragmática de indivíduos sadios. No presente estudo, essa variável parece não ter tido influência nos resultados da comparação entre homens e mulheres, já que o IMC foi semelhante entre os grupos.

Uma das limitações do presente estudo é o fato de termos avaliado indivíduos adultos saudáveis, de forma que a relação entre os achados aqui mostrados e a prática clinica ainda não está estabelecida. No entanto, tivemos a preocupação de selecionar indivíduos que não haviam tido contato prévio com os dispositivos testados com o intuito de simular um contexto clínico no qual, frequentemente, o paciente não tem conhecimento prévio do funcionamento dos dispositivos.⁽⁹⁾ Sendo assim, sugerimos que novos estudos sejam realizados com o objetivo de avaliar a mobilidade diafragmática utilizando a espirometria de incentivo em pacientes com risco de complicações pulmonares. Além disso, os efeitos cumulativos do uso das três diferentes abordagens (exercício diafragmático, espirometria orientada a volume e espirometria orientada a fluxo) não influenciaram os resultados, uma vez que a ordem em que foram avaliadas foi aleatorizada. Outra limitação do presente estudo foi o fato de não termos avaliado a mobilidade diafragmática durante o repouso, de modo que a variação obtida com os diferentes exercícios a partir de condições basais não pôde ser determinada.

Os nossos resultados sugerem que a espirometria de incentivo orientada a volume e os exercícios diafragmáticos promovem uma maior mobilidade diafragmática do que a espirometria de incentivo orientada a fluxo. Portanto, a espirometria orientada a volume e os exercícios diafragmáticos parecem ter a mesma eficácia no tratamento das alterações respiratórias, cujo objetivo terapêutico é o incremento da mobilidade diafragmática. Esse critério deve ser considerado para a indicação adequada do tipo de espirômetro de incentivo a ser utilizado na prática clínica. Por fim, também concluímos que as mulheres apresentaram um melhor desempenho em todos os exercícios respiratórios quando comparadas aos homens.

Recebido para publicação em 8/4/2010.

Aprovado, após revisão, em 28/7/2010.

Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Hospital Sírio-Libanês.

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Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  08 Abr 2010
• Aceito
  28 Jul 2010