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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.37 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132011000100009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Três protocolos fisioterapêuticos: efeitos sobre os volumes pulmonares após cirurgia cardíaca*

 

 

Cristina Márcia DiasI; Raquel de Oliveira VieiraII; Juliana Flávia OliveiraIII; Agnaldo José LopesIV; Sara Lúcia Silveira de MenezesV; Fernando Silva GuimarãesVI

IProfessora Associada. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - e Chefe da Seção de Fisioterapia, Hospital de Força Aérea do Galeão - HFAG - Rio de Janeiro (RJ) Brasil
IIMestranda. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - Rio de Janeiro (RJ) Brasil
IIIProfessora Associada. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - e Fisioterapeuta Coordenadora da Unidade Cardiointensiva, Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro (RJ) Brasil
IVProfessor Associado. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil
VProfessora Associada. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - e do Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil
VIProfessor Associado. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - e do Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o volume inspiratório e os efeitos da espirometria de incentivo (EI) e da técnica breath stacking (BS) sobre a CVF em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
MÉTODOS: Estudo prospectivo controlado e randomizado com 35 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Hospital de Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro (RJ). Todos os pacientes realizaram procedimentos de mobilização e tosse e foram randomicamente alocados em três grupos: grupo exercício controle (EC), que realizou somente esses procedimentos; grupo EI, que realizou inspirações profundas utilizando um espirômetro de incentivo; e grupo BS, que realizou esforços inspiratórios sucessivos utilizando uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional. A espirometria forçada foi realizada no período pré-operatório e do primeiro ao quinto dia de pós-operatório. O volume inspiratório foi medido durante as manobras nos grupos EI e BS.
RESULTADOS: No primeiro dia de pós-operatório, a CVF diminuiu significativamente em todos os grupos (EC: 87,1 vs. 32,0%; EI: 75,3 vs. 29,5%; e BS: 81,9 vs. 33,2%; p < 0.001 para todos) assim como o volume inspiratório nos grupos EI e BS (EI: 2,29 vs. 0,82 L; e BS: 2,56 vs. 1,34 L, p < 0.001 para ambos). Do primeiro ao quinto dia de pós-operatório, a CVF apresentou recuperação parcial independentemente do protocolo (EC: 32,0 vs. 51,3%; EI: 29,5 vs. 46,7%; e BS: 33,3 vs. 54,3%; p < 0.001 para todos). Durante o período pós-operatório avaliado, o volume inspiratório foi significativamente maior no grupo BS do que no EI.
CONCLUSÕES: Os protocolos foram equivalentes no que se refere à recuperação da CVF nos primeiros cinco dias de pós-operatório. Quando comparada à EI, a técnica BS promoveu maiores volumes inspiratórios nesta amostra de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

(ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01074957 [http://www.clinicaltrials.gov/])

Descritores: Complicações pós-operatórias; Cirurgia torácica; Modalidades de fisioterapia.


 

 

Introdução

Complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca são um problema clínico importante, com impacto negativo na morbidade, na mortalidade, no tempo de hospitalização e nos custos de saúde.(1) Lesões pulmonares após a cirurgia cardíaca abrangem comprometimentos funcionais, fisiológicos, bioquímicos e histológicos.(2) A disfunção respiratória está relacionada a vários fatores, tais como as comorbidades associadas, a função pulmonar pré-operatória e o tempo de circulação extracorpórea, bem como o tipo do procedimento cirúrgico e seu tempo de duração.(3,4) Além disso, foi demonstrado que a anestesia geral reduz a capacidade residual funcional em aproximadamente 20%, e que pacientes submetidos a enxertos de artéria mamária têm maior risco de efusão pleural e problemas pulmonares subsequentes.(3)

A fisioterapia tem sido amplamente utilizada como um meio de se melhorar a função pulmonar no pós-operatório.(4) No entanto, questiona-se se procedimentos fisioterápicos de rotina devem ser adotados. As técnicas de fisioterapia mais utilizadas no período pós-operatório são: exercícios de respiração profunda, deambulação precoce, técnicas de posicionamento, huffing e tosse.(3) Sugeriu-se em um estudo que a atelectasia pós-operatória pode ser prevenida ou tratada por meio de exercícios de respiração profunda espontâneos, visando a melhora da capacidade inspiratória e da complacência pulmonar.(5) Também foi demonstrado que exercícios de respiração profunda melhoram o volume corrente, a ventilação basal e o deslocamento do diafragma, facilitando a eliminação de secreções.(3) A espirometria de incentivo (EI), que tem sido amplamente utilizada no período pós-operatório, consiste na respiração profunda e espontânea, utilizando um equipamento que fornece feedback visual para que se mantenha a máxima insuflação. No entanto, a dispneia, a fraqueza dos músculos respiratórios e a dor podem impedir a execução da EI.(6) Em 1990, um grupo de autores relatou que pacientes no período pós-operatório conseguiam inalar maiores volumes e manter a inspiração por um longo período de tempo utilizando um equipamento com uma válvula unidirecional para promover o acúmulo de volumes inspiratórios sucessivos e evitar a expiração. Essa técnica é conhecida como breath stacking (BS). Os autores relataram que essa técnica poderia ser mais eficaz que a EI na prevenção da atelectasia e na melhora das trocas gasosas no período pós-operatório.(6) Até onde sabemos, não há estudos comparando a terapia convencional e a técnica BS no que diz respeito a seus efeitos sobre a função pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. O objetivo do presente estudo foi avaliar o volume inspiratório em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e determinar os efeitos da EI e da técnica BS sobre a recuperação da CVF nesses pacientes.

 

Métodos

Este foi um estudo prospectivo controlado e randomizado com pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG), Rio de Janeiro (RJ). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Augusto Mota (protocolo 15/2007) e estava de acordo com os critérios da declaração de Helsinki. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os pacientes com cirurgia cardíaca agendada no HFAG entre Novembro de 2007 e Fevereiro de 2009 poderiam participar do estudo.

Excluímos pacientes que não possuíam exames pré-operatórios, pacientes que apresentavam comprometimento cognitivo que impedisse a execução da EI e pacientes com intolerância ao uso da máscara utilizada para a execução da técnica BS. No período pós-operatório, excluímos pacientes que apresentaram qualquer dos seguintes: complicações hemodinâmicas (arritmia, infarto do miocárdio durante a operação, grande perda sanguínea [definida como a perda de 20% ou mais do volume sanguíneo total],(7) pressão arterial média < 70 mmHg e débito cardíaco reduzido, sendo necessário o uso de um balão intra-aórtico ou de drogas vasoativas); intubação por mais de 72 h após a admissão na UTI ou necessidade de nova intubação. Os dados relacionados aos pacientes que evoluíram para o óbito também foram excluídos da análise. Em todos os casos, o procedimento cirúrgico foi a esternotomia mediana, e a rotina pós-operatória, que incluiu o melhor tratamento para o controle da dor, não variou. Um escore de dor verbal foi obtido utilizando-se uma escala visual analógica(8) e, para todos os pacientes, a fisioterapia foi iniciada no primeiro dia de pós-operatório, após a extubação.

Os dados demográficos, a história clínica e os fatores de risco pré-operatório foram registrados. Durante o período pré-operatório, todos os pacientes foram orientados quanto à importância da deambulação precoce e remoção de secreção brônquica excessiva. Os pacientes receberam instruções para executarem as seguintes técnicas: huffing (expiração forçada com a glote aberta); tosse com apoio (com as mãos do paciente posicionadas sobre a incisão da esternotomia); mobilização (inclusive exercícios ativos de membros); sentar-se (fora da cama) e deambulação (iniciada no terceiro dia de pós-operatório se o paciente fosse extubado no segundo dia de pós-operatório). Todos os pacientes executaram o protocolo de mobilização e receberam orientações quanto à tosse, como descrito acima. Os pacientes foram então randomicamente alocados em três grupos: grupo exercício controle (EC), que realizou somente os procedimentos descritos acima; grupo EI, que realizou, além dos procedimentos descritos acima, inspirações lentas e profundas utilizando um espirômetro de incentivo (Voldyne 5000™; Sherwood Medical, St. Louis, MO, EUA), a partir da capacidade residual funcional até a capacidade pulmonar total, de acordo com as recomendações vigentes(9); e grupo BS, que realizou os procedimentos do grupo EC mais esforços inspiratórios utilizando uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional.(6) Como a máscara só permitia a inspiração (o ramo expiratório foi obstruído), os pacientes executaram a manobra por meio de esforços inspiratórios sucessivos, durante 20 s. Posteriormente, o ramo expiratório foi desobstruído para permitir a expiração. Essas três modalidades de fisioterapia foram utilizadas duas vezes ao dia por cinco dias, cada sessão consistindo de três séries de cinco manobras.

Por motivos de segurança, um oxímetro de pulso (Modelo 2500A; Nonin Medical Inc., Plymouth, MN, EUA) foi utilizado para monitorar a FC e a SpO2 durante as intervenções. A pressão arterial média foi registrada antes e depois dos procedimentos. Não foi possível a realização de oxigenoterapia durante os procedimentos, pois nenhum dos aparelhos servia para tal propósito. Dessa forma, se a SpO2 reduzisse para < 90%, a intervenção era interrompida e a oxigenoterapia era iniciada.(9,10)

Todos os procedimentos foram realizados sob a supervisão de um participante do estudo que era membro da equipe de fisioterapia do hospital. A espirometria forçada foi realizada no período pré-operatório e do primeiro ao quinto dia de pós-operatório, com um espirômetro Pony Fx® (Cosmed, Roma, Itália). Os parâmetros espirométricos foram interpretados com base nas equações desenvolvidas por Pereira et al. (11) Um espirômetro Wright (British Oxygen Company, Londres, Reino Unido) foi acoplado ao espirômetro de incentivo e à máscara utilizada na técnica BS, permitindo a mensuração do volume inspiratório durante os procedimentos.(12) O risco pós-operatório foi avaliado por meio da escala Torrington-Henderson,(13,14) de acordo com os dados clínicos e funcionais.

A análise estatística foi feita utilizando-se o programa SigmaStat, versão 3.1 (Jandel Scientific, San Rafael, CA, EUA). Os dados são apresentados como médias e erros padrão da média. Todos os dados apresentaram distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors) e variâncias homogêneas (teste de Levene). Os valores de CVF dos três grupos foram comparados utilizando-se ANOVA, seguida do teste de Tukey quando comparações múltiplas eram necessárias. Para se comparar os volumes inspiratórios entre os grupos EI e BS, utilizou-se o teste t de Student. O nível de significância adotado foi de 5%.

 

Resultados

Nossa amostra inicial era composta por 48 pacientes avaliados no período pré-operatório. Desses 48, 13 foram excluídos (2 desistiram; 2 apresentaram enfarto do miocárdio; 3 apresentaram arritmia; 1 foi novamente intubado; 3 apresentaram grande perda sanguínea; 1 evoluiu para o óbito e 1 apresentou hipotensão). Dessa forma, 35 pacientes completaram o estudo (11 no grupo EC, 12 no grupo EI e 12 no grupo BS). Todos os 35 pacientes foram extubados no dia da cirurgia. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos quanto às variáveis demográficas e funcionais no período pré-operatório (Tabela 1).

A Figura 1 mostra os valores médios de CVF para os três grupos nos diferentes momentos avaliados. Nos três grupos, a CVF diminuiu significativamente no primeiro dia de pós-operatório, em comparação com os valores pré-operatórios (EC: 32,0% vs. 87,1%; p < 0,001; EI: 29,5% vs. 75,3%; p < 0,001 e BS: 33,3% vs. 81,9%; p < 0,001), apresentando recuperação parcial no quinto dia de pós-operatório (EC: 51,3% vs. 32,0%; p = 0,001; EI: 46,7% vs. 29,5%; p = 0,01 e BS: 54,3% vs. 33,2%; p = 0,003).

 

 

A Figura 2 mostra os volumes inspiratórios médios para os dois grupos nos diferentes momentos avaliados. Nos grupos EI e BS, o volume inspiratório foi significativamente mais baixo no primeiro dia de pós-operatório em relação aos valores pré-operatórios (0,82 L vs. 2,29 L e 1,34 L vs. 2,56 L, respectivamente; p < 0,001 para ambos). No período pós-operatório avaliado, o volume inspiratório foi significativamente maior no grupo BS do que no grupo EI. No grupo BS, o volume inspiratório se normalizou completamente no segundo dia de pós-operatório.

 

 

Não houve diferenças significativas entre os grupos com relação aos valores médios de SpO2 no período pré-operatório. No entanto, a SpO2 diminuiu significativamente após a cirurgia (primeiro dia de pós-operatório), apresentando recuperação parcial até o quinto dia de pós-operatório (grupo EC: 94,2% vs. 97,0%; p < 0,001; grupo EI: 95,1% vs. 97,2%; p = 0,016 e grupo BS: 95,0% vs. 97,7%; p < 0,001).

Os escores de dor variaram de 2 a 5 (média 4), sem diferenças significativas entre os grupos.

Todos os pacientes foram capazes de realizar as técnicas, e nenhum paciente apresentou efeitos respiratórios ou hemodinâmicos adversos durante os procedimentos.

 

Discussão

O presente estudo demonstrou que, em comparação com a EI, a técnica BS promove maior mobilização de volume inspiratório em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, com recuperação total dos valores pré-operatórios até o segundo dia de pós-operatório.

O tratamento para complicações pulmonares pós-operatórias inclui várias modalidades de fisioterapia respiratória. No entanto, ainda não há evidências suficientes sobre os benefícios de qualquer das modalidades de fisioterapia após cirurgias cardíacas. Há pouquíssimos estudos disponíveis que possam orientar a abordagem fisioterapêutica no pós-operatório; ademais, não há consenso na literatura quanto à superioridade de uma técnica em relação às outras.(15)

No período pós-operatório, sonolência, dor e analgesia podem levar a um padrão respiratório lento, monótono e superficial, bem como a uma posição de decúbito e a uma diminuição da mobilidade, aumentando a hipoventilação local.(16) Nessa situação, a capacidade para realizar a respiração profunda é importante para a eficácia da tosse e para prevenir complicações pulmonares.(17) Foi demonstrado que, no período pós-operatório, pacientes submetidos a cirurgias abdominais apresentam menos suspiros espontâneos.(18,19) Portanto, a fisioterapia é fundamentada em técnicas de expansão pulmonar.

Atualmente, a EI é uma das técnicas pós-operatórias mais comuns. No entanto, a eficácia dessa técnica já foi questionada, e não há evidências de que a EI seja mais eficaz do que outras técnicas de fisioterapia.(20-22) A capacidade do paciente para realizar a EI pode ser prejudicada pela dispneia, pela fraqueza dos músculos respiratórios e pela dor.(6) Dessa forma, há um interesse cada vez maior em métodos alternativos para se promover a expansão pulmonar. Em 1994, um grupo de autores avaliou a eficácia da técnica BS na redução da fração de shunt pulmonar e na melhora das trocas gasosas em pacientes intubados e colaborativos que haviam sido submetidos à cirurgia de bypass coronário.(19) Em 2006, outro grupo de autores relatou que a técnica BS com um ressuscitador manual era segura para o manejo de pacientes críticos intubados e com atelectasia.(23) Apesar dos resultados promissores, o presente estudo é o primeiro estudo clínico que comparou os efeitos da técnica BS com os efeitos da abordagem fisioterapêutica convencional em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.

Em nosso estudo, houve acentuada diminuição da CVF no primeiro dia de pós-operatório. Essa diminuição foi progressivamente menos pronunciada entre o primeiro e o quinto dia de pós-operatório, independentemente do protocolo de fisioterapia usado. Esse resultado está de acordo com os de estudos anteriores, nos quais se demonstrou que os volumes respiratórios diminuíram acentuadamente após a cirurgia cardíaca, com melhora parcial até a alta.(3,24) A falta de diferenças entre os grupos no que diz respeito aos valores de CVF no pós-operatório deve ser resultante do pequeno tamanho da amostra e do baixo risco dos pacientes que participaram do presente estudo (Tabela 1). Dessa forma, é possível que a técnica BS possa ter efeitos benéficos em volumes pulmonares de pacientes de alto risco, não colaborativos e que não possam realizar a EI.

Uma vez que o principal desfecho de nosso estudo era o volume inspiratório, a capacidade inspiratória foi registrada apenas nos grupos BS e EI. Embora a capacidade inspiratória nesses dois grupos tenha diminuído no primeiro dia de pós-operatório, o volume inspiratório obtido com a técnica BS foi significativamente maior que aquele obtido com a EI. Isso está de acordo com nossos achados anteriores ao avaliarmos pacientes submetidos a cirurgias abdominais.(25) Como descrito anteriormente, um volume inspiratório elevado é essencial para a eficácia da tosse. Melhoras no PFE da tosse podem ser obtidas quando a tosse é iniciada a partir do volume inspiratório máximo em indivíduos normais, em pacientes com doenças neuromusculares(26) e em pacientes no período pós-operatório.(27) Dessa forma, além da reexpansão pulmonar, é provável que a técnica BS possa ser usada para melhorar o PEF da tosse em pacientes cirúrgicos.

A força muscular respiratória pode influenciar os valores espirométricos e a incidência de complicações pulmonares em pacientes no pós-operatório.(28) Não registramos as pressões respiratórias máximas em nosso estudo. No entanto, se houvesse diferenças significativas entre os grupos, isso se refletiria nos resultados da espirometria obtidos no período pré-operatório e nos momentos pós-operatórios subsequentes.

Para garantir a validade externa de nosso estudo, aplicamos técnicas de expansão de maneira padronizada, de acordo com as recomendações vigentes.(9) Portanto, a duração das manobras da técnica BS foi maior do que a duração das manobras de EI. Segundo vários autores, a eficácia de uma manobra de expansão pulmonar pode ser influenciada tanto por sua duração como pelo volume máximo obtido.(6,29,30) A manutenção do pulmão com volumes elevados durante as manobras de BS pode melhorar a ventilação colateral e abrir áreas previamente colabadas. Além disso, as manobras de BS podem ser executadas mesmo em pacientes não colaborativos.(6)

A manutenção prolongada de um volume pulmonar elevado durante manobras de BS poderia levar a complicações em potencial, tais como diminuição do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco e elevação da pressão sanguínea devido ao aumento da pressão intratorácica. No entanto, nossos pacientes não apresentaram instabilidade hemodinâmica durante o procedimento. De acordo com um grupo de autores, essas complicações são improváveis porque todas as pressões são geradas pelo paciente, e o volume atingido é similar àquele observado durante o suspiro ou a tosse.(6)

O presente estudo teve algumas limitações, como o número relativamente pequeno de pacientes e a especificidade da população. Além disso, todos os nossos pacientes apresentaram baixo risco de complicações pulmonares (Tabela 1); nossos resultados não podem, portanto, ser extrapolados para outras populações cirúrgicas. Novos estudos incluindo pacientes com alto risco são necessários para que se investigue a eficácia da técnica BS em desfechos clinicamente relevantes, tais como a prevenção de complicações pulmonares (pneumonia e atelectasia), a recuperação de volumes pulmonares, e o PFE da tosse.

Concluímos que os três protocolos estudados foram equivalentes no que se refere à recuperação da CVF nos primeiros cinco dias de pós-operatório no grupo de pacientes avaliados. A técnica BS foi usada com segurança e, quando comparada à EI, promoveu maiores volumes inspiratórios em pacientes de baixo risco submetidos à cirurgia cardíaca.

 

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a Cristina Luzia Viana Peixoto, Paulo Victor Baker e Michelle Melo Queres, fisioterapeutas do HFAG, a assistência na aquisição de dados, bem como aos membros da Equipe de Cirurgia Cardíaca do HFAG a cooperação no presente estudo.

 

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Endereço para correspondência:
Cristina Márcia Dias
Laboratório de Desempenho dos Sistemas Cardiovascular e Respiratório, Centro Universitário Augusto Motta
Praça das Nações, 34, Bonsucesso
CEP 21041-021, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Tel 55 21 2421-7578
E-mail: crismdias@gmail.com

Recebido para publicação em 14/6/2010.
Aprovado, após revisão, em 10/9/2010.
Apoio financeiro: Nenhum.

 

 

* Trabalho realizado no Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM - Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

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