Hemangioma subglótico e mediastinal em criança: tratamento com propranolol

CARTA AO EDITOR

Hemangioma subglótico e mediastinal em criança: tratamento com propranolol

Mauro Tamagno^I; Benoit Jacques Bibas^II; Helio Minamoto^III; Fernanda Sobreiro Alfinito^IV; Ricardo Mingarini Terra^V; Fabio Biscegli Jatene^VI

^IMédico Residente em Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIMédico Preceptor, Disciplina de Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIIMédico Assistente, Disciplina de Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IVMédica Residente em Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^VMédico Assistente, Disciplina de Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^VIProfessor Titular, Disciplina de Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

Menina de 6 meses foi avaliada no setor de emergência devido a obstrução alta das vias aéreas. A paciente nasceu prematura (34 semanas), havia sido tratada previamente para refluxo gastroesofágico e infecções respiratórias de repetição. No exame físico apresentava estridor laríngeo. Todos os exames laboratoriais eram normais.

A TC de tórax, laringe e traqueia mostrou uma massa heterogênea, ricamente vascularizada no hemitórax esquerdo (Figura 1), sem malformação cardíaca associada. A broncoscopia rígida realizada sob anestesia geral revelou uma grande massa pulsátil que obstruía aproximadamente 80% da laringe e traqueia (Figura 2a; Vídeo 1^*). O diagnóstico de hemangioma fundamentou-se nos aspectos radiológicos e endoscópicos. Não foi realizada biópsia devido ao risco de sangramento.

O tratamento com corticosteroide (betametasona 0,5 mg/kg por dia) foi iniciado. Após duas semanas de terapia, não foi observada melhora clínica. A corticoterapia foi suspensa, e o tratamento com propranolol (1 mg/kg por dia) foi iniciado. Foi realizada monitorização cardíaca e de glicemia de modo a evitar possíveis complicações. Após 5 dias de tratamento, a paciente apresentou resposta clínica e melhora do estridor. A dosagem de propranolol foi gradativamente aumentada para 2 mg/kg por dia. Após 3 meses de tratamento, foi realizada outra broncoscopia rígida (Figura 2b; Vídeo 2^*). Observou-se melhora endoscópica, com redução da lesão e obstrução de menos de 20% do lúmen traqueal. Não se observou tecido de granulação ou estenose traqueal, e a mucosa laringotraqueal tinha aspecto normal. A paciente permanece em terapia com propranolol e continuará o tratamento até completar 1 ano de acompanhamento. Não foram observadas arritmias cardíacas nem outros efeitos colaterais associados ao uso do propranolol.

O hemangioma é a neoplasia de origem vascular mais comum da infância. ⁽¹⁾ Geralmente se desenvolve durante as primeiras semanas de vida e tem uma fase de crescimento rápido durante os primeiros 3-6 meses de vida, seguida por uma fase de involução ao redor dos 12 meses, podendo durar de 3-7 anos. ^(1,2) Devido a sua involução espontânea, a maioria dos hemangiomas não requer intervenção. Ainda assim, o tratamento é necessário em 10-15% dos casos, especialmente quando há ameaça à vida e a funções fisiológicas. ⁽²⁾ A prednisolona tem sido a primeira linha de tratamento para hemangiomas, em doses de 2-5 mg/kg por dia. ⁽¹⁾ Entretanto, a corticoterapia prolongada está associada a múltiplos efeitos colaterais. ^(1,2)

Hemangiomas subglóticos são raros, mas podem levar à insuficiência respiratória, com ameaça à vida. ^(1,3) Diversas modalidades de tratamento estão disponíveis para os hemangiomas subglóticos. ⁽¹⁾ A traqueostomia tem sido proposta como tratamento, até que ocorra a regressão espontânea do hemangioma, e assim evita-se o risco de uma cirurgia laringotraqueal complexa. ⁽³⁾ No entanto, a traqueostomia em crianças apresenta alta taxa de complicações, como decanulação acidental, levando a asfixia. ⁽³⁾ Tratamentos com laser e crioterapia apresentam riscos significativos de estenose laríngea e traqueal secundária à cicatrização dos tecidos. A ressecção laringotraqueal nessa situação é uma cirurgia de grande porte, e apresenta mortalidade e morbidade significativas. ^(3,4)

O tratamento medicamentoso dos hemangiomas subglóticos é baseado no uso de corticosteroides, seja por via oral ou intralesional. O uso de interferon e vincristina é descrito e reservado para lesões que ameaçam à vida. ⁽²⁾ Nenhum desses tratamentos é isento de efeitos colaterais. O uso prolongado de corticosteroides pode resultar em retardo do crescimento, úlcera péptica, diabetes mellitus, necrose avascular de quadril, fraturas espontâneas, imunossupressão e outros problemas metabólicos e de desenvolvimento. ^(1,2)

O tratamento de hemangiomas com propranolol foi descrito recentemente. ^(1,5) Notou-se, em uma criança, que um hemangioma nasal diminuiu significativamente de tamanho após o início do tratamento com propranolol para uma cardiomiopatia obstrutiva. ⁽⁵⁾ Desde então, relatos de casos têm descrito tratamentos bem sucedidos com propranolol para hemangiomas em diversas topografias. Em muitos desses casos, o propranolol foi utilizado como medicação adjuvante após outros tratamentos clínicos e cirúrgicos terem falhado. ^(1,3,4) A notável resposta clínica e os efeitos colaterais limitados resultaram em um crescente interesse em utilizar o propranolol como agente de primeira linha para os hemangiomas. ⁽⁴⁾ Relatos da experiência inicial com propranolol como tratamento único para hemangiomas de vias aéreas foram publicados, com resultados excelentes. ^(1,3,4)

Dentre as possíveis explicações para o efeito terapêutico do propranolol - um beta-bloqueador não seletivo - nos hemangiomas, estão incluídos a vasoconstrição, que é imediatamente vista como uma mudança de cor, associada à mudança na textura do hemangioma; a diminuição na produção de VEGF e de fator de crescimento de fibroblasto básico; e o estímulo a apoptose das células endoteliais dos capilares. ⁽⁴⁾ Todavia, o propranolol pode induzir sérios efeitos colaterais, como bradicardia e hipotensão, podendo também ocultar os sinais clínicos de insuficiência cardíaca e diminuir o desempenho cardíaco. ^(6,7) Ainda pode exacerbar as manifestações clínicas da hipoglicemia, que é associada com sequelas neurológicas a longo prazo. ⁽⁶⁾

Devido aos possíveis efeitos colaterais do propranolol, um rígido protocolo foi proposto,^(4,6) o qual inclui ecocardiograma, exame cardiológico (incluindo pressão arterial e FC) e monitorização da glicemia nas primeiras 48 h de tratamento. O propranolol é administrado a cada 8 h, com dose inicial de 0,5-1,0 mg/kg. Se os sinais vitais e o nível de glicemia permanecerem normais, a dose é aumentada até um máximo diário de 2-3 mg/kg. ⁽⁴⁾ Não se sabe ainda por quanto tempo a criança deve permanecer usando propranolol, mas é recomendado que o tratamento se estenda até o primeiro ano de vida, quando termina a fase proliferativa do hemangioma. ⁽⁴⁾

O propranolol tem demonstrado sucesso no tratamento de hemangiomas de cabeça e pescoço. ⁽⁵⁾A experiência inicial sugere que ele é efetivo como primeira linha de tratamento para hemangiomas subglóticos com compressão de vias aéreas que requeiram intervenção. ^(1,3,4,7) Ademais, é uma alternativa útil em crianças, pois muitas sofrem com os efeitos colaterais dos corticosteroides e com as complicações inerentes da traqueostomia e de múltiplos tratamentos locais. Hemangiomas subglóticos são relativamente raros, e dados prospectivos a longo prazo podem ser difíceis de serem coletados. Não obstante, espera-se que, conforme o uso do propranolol se torne mais difundido, a dose ideal e os efeitos colaterais possam ser mais bem compreendidos. ⁽⁴⁾

Agradecimentos

Agradecemos ao Professor Paulo Francisco Guerreiro Cardoso a revisão do manuscrito e os valiosos comentários.

• 1. Truong MT, Chang KW, Berk DR, Heerema-McKenney A, Bruckner AL. Propranolol for the treatment of a life-threatening subglottic and mediastinal infantile hemangioma. J Pediatr. 2010;156(2):335-8.
• 2. Léauté-Labrèze C, Sans-Martin V. Infantile hemangioma [Article in French]. Presse Med. 2010;39(4):499-510.
• 3. Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, Harris R, Roger G, Garabedian EN. Role of Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(8):1168-72.
• 4. Maturo S, Hartnick C. Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(3):323-5.
• 5. Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taïeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;358(24):2649-51.
• 6. Siegfried EC, Keenan WJ, Al-Jureidini S. More on propranolol for hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;359(26):2846; author reply 2846-7.
• 7. Hiraki PY, Goldenberg DC. Diagnóstico e tratamento do hemangioma infantil. Rev Bras Cir Plást. 2010;25(2):388-97.

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Os vídeos estão disponíveis na versão eletrônica do Jornal Brasileiro de Pneumologia:

http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/VideoHemagioma1.asp.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011