Talcoasbestose e tuberculose pulmonar em paciente exposta a talco em confecção de bolas de futebol

CARTA AO EDITOR

Talcoasbestose e tuberculose pulmonar em paciente exposta a talco em confecção de bolas de futebol

Olívia Meira Dias^I; Mauro Canzian^II; Mário Terra-Filho^III; Ubiratan de Paula Santos^IV

^IMédica Residente, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIMédico Assistente, Divisão de Anatomia Patológica, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIIProfessor Associado, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IVMédico Assistente, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

Ao Editor:

O talco é um silicato de magnésio hidratado utilizado como carga e, por suas propriedades lubrificantes, em diversos setores industriais, tais como na indústria cerâmica, têxtil, farmacêutica, cosmética, de papéis e de borracha. Pode ser encontrado em sua forma pura ou associada a outros minérios,⁽¹⁾ causando formas distintas de doença pulmonar.⁽²⁾ Relatamos o caso de uma paciente exposta a talco no ambiente ocupacional cujo achado de placas pleurais permitiu a suspeita de contaminação de talco por asbesto.

Paciente feminina, 70 anos, relatava dispneia progressiva há 6 anos, atualmente aos médios esforços, dependente de oxigênio há 1 ano. Ocasionalmente apresentava tosse com expectoração. Negava sintomas constitucionais, tabagismo ou outras comorbidades.

Como antecedentes ocupacionais, trabalhara em indústria de bolas de futebol entre 1953 e 1961, utilizando câmaras de ar de borracha e talco como lubrificante. Há 13 anos, fora realizada uma biópsia cirúrgica em outro serviço para a investigação do quadro.

Ao exame físico, apresentava bom estado geral; a ausculta pulmonar evidenciava estertores crepitantes em bases; e SpO₂ em ar ambiente = 89%.

A espirometria simples inicial sugeria distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com redução associada da CV: VEF₁ = 0,83 L (43% do predito); CVF = 1,16 L (52% do predito); e relação VEF₁/CVF = 0,72. A prova de função pulmonar completa mostrou CPT normal (3,61 L, 99% do predito), com VR aumentado (2,48 L, 144% do predito) e relação VR/CPT = 0,69, demonstrando aprisionamento aéreo e redução leve da DLCO (64% do predito).

Apresentava à TCAR de tórax áreas de enfisema centrolobular, atenuação em mosaico bilateralmente, bronquiectasias nos lobos superior direito, médio e inferiores, nos quais se notavam ainda micronódulos centrolobulares e áreas com padrão de árvore em brotamento, sugerindo processo inflamatório/infeccioso com disseminação broncogênica. A janela de mediastino mostrava a presença de placas pleurais bilaterais, algumas calcificadas (Figura 1).

A cultura de escarro foi positiva para Mycobacterium tuberculosis. Foi iniciado tratamento específico, e a paciente segue em acompanhamento ambulatorial.

A revisão da biópsia demonstrou pneumopatia inflamatória crônica intersticial, acometendo predominantemente o interstício axial, mas também os espaços alveolares, com infiltrado mononuclear bronquiolocêntrico e múltiplos focos de reação gigantocelular. Foram encontradas inúmeras partículas espiculadas birrefringentes à luz polarizada, compatíveis com pneumoconiose associada à inalação de silicatos e, focalmente, foram visualizados corpos ferruginosos compatíveis com corpos de asbesto (Figura 2).

A história ocupacional compatível, o longo período de latência após a exposição, os achados tomográficos (placas pleurais, opacidades reticulares basais e enfisema) e os achados anatomopatológicos confirmam a hipótese de talcoasbestose.

A talcose pura é causada pela inalação de partículas de talco, sem contaminação por outros minérios. Os achados radiográficos incluem opacidades nodulares/reticulares, com predomínio nos lobos inferiores. À histologia, encontram-se granulomas de corpo estranho com células gigantes contendo múltiplos cristais birrefringentes à luz polarizada, causando inflamação das paredes e dos septos alveolares. Podem causar doença pulmonar restritiva, quando o acometimento intersticial predomina, bem como doença pulmonar obstrutiva, quando o acometimento de vias aéreas é mais exuberante.⁽²⁾

A talcossilicose é a pneumoconiose causada pela inalação de talco associado a sílica. As manifestações clínicas, radiográficas e patológicas são idênticas as da silicose.⁽²⁾

A talcoasbestose é causada pela inalação de talco contaminado com fibras de asbesto. Os achados radiológicos incluem presença de placas pleurais, predominando nos segmentos laterais e basais, sem qualquer evidência de acometimento intersticial. Pode haver micronódulos de distribuição centrolobular/subpleural e opacidades reticulares, predominando em lobos inferiores e que podem confluir (fibrose maciça progressiva), sendo semelhantes às alterações encontradas na asbestose.^(2-4)

O uso intravenoso de talco é relacionado ao abuso de medicações orais administradas indevidamente por via intravenosa, destacando-se drogas com efeitos psicotrópicos (opioides). Devido à disseminação hematogênica das partículas, a distribuição dos granulomas é peribroncovascular, podendo haver confluência dos mesmos, causando distorção arquitetural e formação de extensas áreas de enfisema panlobular que predominam nos campos pulmonares inferiores, além de opacidades pulmonares em vidro fosco.⁽⁴⁾

As atividades ocupacionais mais relacionadas à exposição a talco incluem extração de talco de minas, processos de moldagem e exposição à sua forma final já em pó, como, por exemplo, na indústria de cosméticos.⁽⁵⁾ No Brasil, são raros os casos descritos, pois a doença é subdiagnosticada. Relatos incluem talcose relacionada à moagem de talco⁽⁶⁾ e talcoasbestose relacionada à fabricação de artesanato com pedra-sabão em Minas Gerais.⁽⁷⁾

Não há tratamento para pneumoconioses associadas ao talco. Como há progressão das alterações radiográficas mesmo depois de cessada a exposição, o tratamento é de suporte e, em situações extremas, por meio de transplante pulmonar.

Classicamente, o Colégio Americano de Patologia define como critérios histológicos para asbestose focos de fibrose na parede de bronquíolos terminais associados ao achado de dois ou mais corpos de asbesto/cm² em cortes de 5 mm.⁽⁸⁾ Entretanto, algumas partículas podem ter resolução inferior à da microscopia óptica, subestimando a carga de asbesto no tecido; o achado de corpos ferruginosos não implica necessariamente em exposição ao asbesto, pois outros minerais, como carbono, óxidos de ferro e o próprio talco, também podem formar corpos alongados com deposição de ferro (pseudocorpos de asbesto); e há casos nos quais há fibrose difusa e sobreposição pela inalação de outras partículas além do asbesto.⁽⁸⁾

No presente caso, em contraste com os achados histopatológicos habitualmente evidenciados nas doenças de vias aéreas causadas por inalação isolada de partículas (seja de asbesto, seja de silicatos), evidencia-se um infiltrado inflamatório de maior intensidade, com hiperplasia do tecido linfoide associado ao brônquio. Adicionalmente, é observada uma predileção pelo acometimento de bronquíolos terminais, ao passo que, nos casos de asbestose ou de talcose, as vias aéreas mais distais são predominantemente acometidas. Tais achados sugerem que a inalação mista de partículas acarrete alterações estruturais em vias aéreas de maior calibre, com outro padrão de resposta imunológica.⁽⁹⁾ Em casos em que corpos de asbesto não são visualizados, mas com forte história de exposição ocupacional, a análise do tecido com difração de raios-X ou por microscopia eletrônica de varredura ou de transmissão pode ajudar a evitar diagnósticos falso-negativos.^(8,9)

Bronquiectasias e opacidades centrolobulares são justificadas pela tuberculose. Infecções por micobactérias foram relatadas em pacientes com talcose, especialmente por micobactérias atípicas, atribuídas à disfunção fagocitária dos macrófagos sobrecarregados com partículas inaladas.⁽¹⁰⁾

Concluindo, uma adequada anamnese ocupacional permite auxiliar no diagnóstico da doença pulmonar intersticial, especialmente em casos nos quais a sobreposição de exposições causa diferentes padrões de acometimento tomográfico e histológico. A exemplo de outras pneumoconioses, a vigilância quanto ao aparecimento de infecções por micobactérias é necessária.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011