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Jornal Brasileiro de Pneumologia

Print version ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.38 no.3 São Paulo May/June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012000300017 

RELATO DE CASO

 

Derrame pleural secundário à hiperestimulação ovariana*

 

 

Jader Joel Machado JunqueiraI; Ricardo Helbert BammannII; Ricardo Mingarini TerraIII; Ana Cristina P. CastroIV; Augusto IshyV; Angelo FernandezVI

IMédico Residente de Cirurgia. Clínica de Cirurgia Torácica, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil
IICirurgião Torácico. Clínica de Cirurgia Torácica, Hospital Nove de Julho, São Paulo (SP) Brasil
IIICirurgião Torácico. Clínica de Cirurgia Torácica, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil
IVCirurgiã Torácica. Clínica de Cirurgia Torácica, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil
VCirurgião Torácico. Clínica de Cirurgia Torácica, Hospital Nove de Julho, São Paulo (SP) Brasil
VICirurgião Torácico. Clínica de Cirurgia Torácica, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo (SP) Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO) é uma complicação iatrogênica que ocorre na fase lútea de um ciclo hormonal induzido. Na maioria dos casos, os sintomas são autolimitados e regridem espontaneamente. Entretanto, casos graves comumente cursam com desconforto respiratório agudo. O objetivo deste estudo foi descrever a apresentação clínica, o tratamento e os desfechos de derrame pleural associado a SHEO em três pacientes submetidas a fertilização in vitro. A idade das pacientes variou de 27 a 33 anos, e o aparecimento do derrame pleural sintomático (bilateral em todos os casos) ocorreu, em média, 43 dias (variação: 27-60 dias) após o início da terapia hormonal para a indução da ovulação. Todas as pacientes necessitaram de internação hospitalar para reposição volêmica maciça, e duas delas necessitaram de ventilação mecânica não invasiva. Embora todas as pacientes tenham sido inicialmente submetidas à toracocentese, a recidiva precoce dos sintomas e do derrame pleural fez com que se optasse pela drenagem pleural com cateter do tipo pigtail. Apesar do alto débito de drenagem (média de 1.000 mL/dia na primeira semana) e do tempo de drenagem prolongado (9-22 dias), os desfechos foram excelentes (alta hospitalar). Embora o derrame pleural secundário a SHEO seja provavelmente subdiagnosticado, a morbidade associada não deve ser subestimada, principalmente devido a seus efeitos em pacientes potencialmente gestantes. Nesta série de casos, o diagnóstico precoce e as medidas de suporte clínico adequadas permitiram uma evolução favorável, limitando a abordagem cirúrgica a uma drenagem pleural adequada.

Descritores: Fertilização in vitro; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Derrame pleural.


 

 

Introdução

A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO) é uma complicação iatrogênica que ocorre na fase lútea de um ciclo hormonal induzido.(1) A patogênese da SHEO está ligada à ação de substâncias vasoativas (citocinas, interleucinas, endotelinas, sistema renina-angiotensina, fator de necrose tumoral e fator de crescimento endotelial) que são secretadas sob estímulo gonadotrófico e que geram aumento da permeabilidade vascular, com depleção do volume intravascular e extravasamento maciço de fluido rico em proteína para dentro do espaço peritoneal, do espaço pleural e, mais raramente, do espaço pericárdico.(2-9)

Na maioria dos casos, as manifestações clínicas da SHEO são autolimitadas e a síndrome resolve espontaneamente em poucos dias, contanto que se inicie o tratamento de suporte adequado.(6,7) Entretanto, há relatos de associação entre SHEO e morbidade substancial, principalmente desconforto respiratório agudo, bem como de complicações fatais em pacientes com SHEO grave ou crítica.(8) Informações a respeito da SHEO não são amplamente divulgadas e restringem-se principalmente a estudos publicados em periódicos especializados em ginecologia e obstetrícia ou reprodução humana. O objetivo do presente relato foi descrever a apresentação clínica, o tratamento e o curso de derrame pleural secundário a SHEO em três pacientes atendidas pela mesma equipe de cirurgia torácica em dois hospitais terciários particulares na cidade de São Paulo (SP). O estudo foi aprovado pelos comitês de revisão das duas instituições, e as três pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

 

Relato de casos

Três pacientes de 27 a 33 anos de idade foram internadas devido a dispneia progressiva e derrame pleural bilateral volumoso. Todas as pacientes estavam recebendo terapia de indução da ovulação para fertilização in vitro. Duas das pacientes já haviam sido submetidas à transferência embrionária. As três pacientes apresentaram a hipertrofia ovariana e vários cistos foliculares, com ou sem ascite. O derrame pleural foi inicialmente tratado com toracocentese bilateral (em duas das pacientes) ou paracentese (em uma) para alívio dos sintomas. Entretanto, devido à recidiva precoce do derrame pleural, realizou-se em seguida drenagem pleural com cateter do tipo pigtail. Como mostra a Tabela 1, o débito diário foi muito alto. Não obstante, nenhuma medida específica além de reposição volêmica agressiva foi tomada a fim de controlar o alto débito de drenagem. As pacientes receberam injeção intravenosa de cristaloides (2.000-4.000 mL/dia) e albumina humana a 20% (200-300 mL/dia) durante 7 dias, em média. Duas das pacientes necessitaram de ventilação mecânica não invasiva. As três pacientes apresentaram resposta favorável ao tratamento, e o tempo de internação variou de 9 a 17 dias (em duas pacientes, os drenos pleurais foram retirados em ambulatórios, após a alta hospitalar). Mais informações clínicas e laboratoriais encontram-se na Tabela 1.

 

Discussão

A classificação da SHEO pode se basear em parâmetros clínicos e laboratoriais, bem como em achados ultrassonográficos. A SHEO pode ser classificada de acordo com sua gravidade(3,5,7):

• leve (distensão e desconforto abdominal)

• moderada (ascite identificada somente por ultrassom)

• grave (ascite identificada por exame físico ou presença de derrame pleural ou pericárdico associado a hemoconcentração (hematócrito > 45% e contagem de leucócitos > 15.000 células/µL)

• crítica (os sintomas descritos acima são acompanhados de hipotensão, insuficiência renal aguda e distúrbios tromboembólicos devido a hemoconcentração elevada: hematócrito > 55% e contagem de leucócitos > 25.000 células/µL)

Relatou-se que a SHEO grave ou crítica ocorre em menos de 2% dos casos.(5) Os três casos descritos no presente relato podem ser considerados graves ou críticos, sendo que os sintomas respiratórios manifestaram-se, em média, 43 dias (variação: 27-60 dias) após o início da terapia de indução da ovulação. Os sintomas da SHEO geralmente se manifestam 4 a 5 dias após a coleta dos óvulos e, caso não haja gravidez, a SHEO tende a resolver espontaneamente em poucos dias. Entretanto, caso haja gravidez, a SHEO tende a ser mais grave e de maior duração. Das duas pacientes que já haviam sido submetidas à transferência embrionária, apenas uma permaneceu grávida, e não houve outras complicações durante a gestação.

Uma anamnese precisa e eficaz inevitavelmente revelará comprometimento respiratório secundário ao tratamento de fertilização. Porém, a avaliação do derrame pleural deve se basear primordialmente nos resultados do exame físico. O diagnóstico deve ser confirmado preferencialmente por ultrassom, pois a exposição a radiação deve ser evitada em pacientes potencialmente gestantes. O sintoma respiratório mais comum é a dispneia, que é facilmente explicada pela presença de líquido na cavidade pleural, comprometendo a expansão pulmonar e causando atelectasia basal. Além disso, a ascite, o progressivo aumento ovariano e o íleo paralítico contribuem para a piora do desconforto respiratório.(9)

O desconforto abdominal comumente relatado pelas pacientes não se deve necessariamente à ascite, mas sim ao volume de cada ovário hiperestimulado, que pode ser superior a 500 cm3, como ocorreu em um dos três casos descritos aqui. A formação de ascite não está relacionada a eventuais rupturas ou extravasamentos dos ovários hipertrofiados, mas sim aos mecanismos do aumento da permeabilidade capilar.(7)

Os casos de derrame pleural associado a ascite podem ser explicados pela migração de líquido da cavidade abdominal para a cavidade torácica através dos poros do diafragma, influenciada pela pressão negativa intrapleural.(3,6) Entretanto, a fisiopatologia do derrame pleural isolado (sem líquido ascítico, como ocorreu em um dos casos relatados aqui) não é totalmente clara.(6)

A análise do líquido pleural revelou a presença de exsudato em um dos casos e de transudato nos outros dois, um achado que vai ao encontro daqueles relatados em outros estudos publicados na literatura,(10) o que sugere a existência de múltiplos mecanismos envolvidos no derrame pleural e reforça a falta de informações precisas acerca de sua fisiopatologia.

Em casos de recidiva do derrame pleural, a drenagem pleural reduz significativamente a dispneia e melhora a função respiratória. Além de controlar os sintomas, a re-expansão pulmonar e a oxigenoterapia suplementar visam corrigir a hipoxemia em pacientes potencialmente gestantes, minimizando o risco de complicações mais sérias que possam afetar o embrião.(2)

A gravidade da SHEO está intimamente relacionada ao grau de resposta folicular ovariana.(3) Como a resposta individual à indução da ovulação é imprevisível, uma abordagem preventiva torna-se praticamente impossível. Entretanto, atenção especial deve ser dada a potenciais fatores de risco, alguns dos quais foram observados nos três casos aqui relatados: idade inferior a 35 anos; diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico; visualização de mais de dez folículos ovarianos e níveis plasmáticos de estradiol acima de 2.000 pg/mL.(11)

O acúmulo de derrame pleural secundário à SHEO é provavelmente subdiagnosticado. Porém, essa hipótese diagnóstica deve ser considerada caso a anamnese inclua tratamento atual ou procedimentos recentes para fertilização in vitro. Não se deve subestimar a morbidade associada à SHEO, especialmente porque as pacientes podem estar grávidas. A presença de SHEO grave ou crítica constitui indicação para internação hospitalar, sendo necessária monitoração hemodinâmica contínua até que se restabeleça o volume intravascular, o que se dá por meio de injeção intravenosa de soluções cristaloides e coloides. Quando o diagnóstico é precoce e medidas de suporte adequadas são tomadas, o prognóstico da SHEO é favorável.

 

Referência

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Endereço para correspondência:
Jader Joel Machado Junqueira
Rua Adma Jafet, 50, conjunto 55, Cerqueira César
CEP 01308-050,São Paulo, SP, Brasil
Tel. /Fax: 55 11 3214-6661
E-mail: jader_junqueira@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 15/7/2010.
Aprovado, após revisão, em 18/10/2010.
Apoio financeiro: Nenhum.

 

 

* Trabalho realizado nas Clínicas de Cirurgia Torácica do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Nove de Julho, São Paulo (SP) Brasil.