Entendimento da mortalidade em pneumonia pneumocócica bacterêmica

EDITORIAL

Entendimento da mortalidade em pneumonia pneumocócica bacterêmica

Catia Cillóniz^I; Antoni Torres^II

^IDepartamento de Pneumologia, Instituto Clínico de Doenças do Tórax, Hospital Clínico de Barcelona, Institut d'investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer - IDIBAPS, Instituto de Pesquisas Biomédicas August Pi i Sunyer - Universidade de Barcelona - UB - Ciber de Enfermedades Respiratorias - CIBERES, Rede de Pesquisas sobre Doenças Respiratórias - Barcelona, Espanha

^IIDepartamento de Pneumologia, Instituto Clínico de Doenças do Tórax, Hospital Clínico de Barcelona, Institut d'investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer - IDIBAPS, Instituto de Pesquisas Biomédicas August Pi i Sunyer - Universidade de Barcelona - UB - Ciber de Enfermedades Respiratorias - CIBERES, Rede de Pesquisas sobre Doenças Respiratórias - Barcelona, Espanha

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) causada por Streptococcus pneumoniae é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças e idosos (adultos acima de 60 anos de idade) no mundo.^(1,2) Dados de estudos comunitários mostram que a incidência global anual estimada de bacteremia pneumocócica nos Estados Unidos é de 15-30 casos por 100.000 habitantes; a taxa é maior para pessoas > 65 anos de idade (50-83 casos por 100.000 habitantes) e para crianças < 2 anos de idade (160 casos por 100.000 habitantes), com taxa de letalidade global variando de 20% (em adultos jovens) a 60% (em idosos). As comorbidades associadas também têm um papel importante.⁽³⁾ Entre os adultos, 60-87% de todos os casos de bacteremia pneumocócica são atribuídos à pneumonia; entre as crianças pequenas, o sítio primário de infecção frequentemente não é identificado.^(4,5)

A pneumonia pneumocócica bacterêmica é uma forma grave de pneumonia invasiva que constitui um subgrupo com características próprias. Aproximadamente 20% dos pacientes com pneumonia pneumocócica desenvolvem infecção da corrente sanguínea. Entre os adultos com pneumonia pneumocócica bacterêmica, as taxas de mortalidade variam de 10% a 30%.⁽⁶⁾ Apesar dos avanços médicos, incluindo a maior disponibilidade de terapia antimicrobiana potente, a melhoria dos cuidados médicos e de enfermagem, e até mesmo a criação de UTIs, a mortalidade em pneumonia pneumocócica bacterêmica permanece inaceitavelmente alta.⁽⁷⁾ O pensamento atual é que a mortalidade é maior entre os casos bacterêmicos do que entre os casos não bacterêmicos.⁽⁴⁾ Porém, isso não é corroborado por dados da literatura.

Desde a publicação do estudo de Austrian e Gold em 1964,⁽⁸⁾ vários estudos compararam portadores de PAC com e sem bacteremia pneumocócica quanto aos desfechos clínicos. Musher et al.⁽⁴⁾ compararam 52 casos de PAC pneumocócica bacterêmica com 48 casos de PAC pneumocócica não bacterêmica e verificaram que a mortalidade nos primeiros 7 dias de internação foi significativamente maior entre os pacientes com PAC pneumocócica bacterêmica. Marrie et al.⁽⁹⁾ examinaram 56 indivíduos com PAC pneumocócica bacterêmica e 394 indivíduos com PAC pneumocócica não bacterêmica (de qualquer etiologia). Esses autores verificaram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto a mortalidade global e tempo de internação hospitalar. Mais recentemente, Bordón et al.⁽¹⁰⁾ forneceram dados da Community-Acquired Pneumonia Organization, confirmando que a bacteremia pneumocócica não aumenta o risco de desfechos ruins em pacientes com PAC.

Neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Palma et al.⁽¹¹⁾ apresentam os resultados de um estudo sobre o impacto que a bacteremia tem nos desfechos entre pacientes com PAC. O estudo de coorte incluiu 640 pacientes diagnosticados com PAC pneumocócica em um período de 4 anos. Os autores verificaram que, em comparação aos pacientes que tinham PAC pneumocócica não bacterêmica, os pacientes com PAC pneumocócica bacterêmica eram mais velhos, apresentavam mais comorbidades (principalmente cardiopatia e insuficiência renal crônica), estavam mais gravemente enfermos (segundo as pontuações obtidas na Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II e no pneumonia severity index), e foram internados em UTI com mais frequência. Porém, em concordância com os achados de Marrie et al.,⁽⁹⁾ não houve diferença entre os grupos bacterêmico e não bacterêmico quanto a mortalidade por todas as causas. Os autores também demonstraram que a bacteremia não aumenta o tempo de internação hospitalar em pacientes com PAC pneumocócica.⁽¹¹⁾

Alguns fatores reconhecidos podem facilitar o entendimento da mortalidade em pneumonia pneumocócica bacterêmica: o tempo até o início da antibioticoterapia, a adequação da terapia inicial, e a modalidade de tratamento (monoterapia versus terapia combinada). Garnacho-Montero et al.⁽¹²⁾ avaliaram 125 casos de PAC pneumocócica bacterêmica e verificaram que o mais importante fator relacionado à mortalidade é a rapidez com que se inicia a antibioticoterapia (idealmente nas primeiras 4 h após a admissão). Porém, essa informação não consta em muitos estudos, e é, portanto, bastante difícil entender por que a doença invasiva (bacteremia) não influencia a mortalidade. A adequação da antibioticoterapia inicial é outro fator associado à mortalidade em pneumonia pneumocócica bacterêmica, conforme demonstrado por Lujan et al.⁽¹³⁾ Dados relacionados a esse fator também não constam em muitos estudos. Além disso, há consideráveis evidências retrospectivas de que a terapia combinada aumenta a sobrevida em pneumonia bacterêmica.⁽¹⁴⁾ Infelizmente, o estudo realizado por Palma et al.⁽¹¹⁾ não fornece dados sobre nenhum desses fatores.

Um fator adicional associado a mortalidade e morbidade em PAC pneumocócica bacterêmica é o sorotipo de S. pneumoniae causador da infecção. Por exemplo, Garcia-Vidal et al.⁽¹⁵⁾ verificaram que o sorotipo 3 é um fator de risco independente para choque séptico, o que sem dúvida aumenta a mortalidade. Novamente, Palma et al.⁽¹¹⁾ não forneceram dados sobre esse fator.

Em conclusão, os resultados apresentados por Palma et al.⁽¹¹⁾ indicam que a bacteremia pneumocócica não é um preditor independente de desfechos clínicos ruins em pacientes com PAC, apesar da gravidade inicial dos pacientes com bacteremia. Porém, outros fatores importantes, tais como o tempo até o início da antibioticoterapia e a adequação da terapia inicial, assim como o sorotipo pneumocócico, podem ter um papel crucial e devem ser levados em consideração.

Declaração de conflito de interesses: Dr. Torres é membro do Conselho Consultivo da Divisão de Vacinas da Pfizer.

• 1. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfield R, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med. 2003;348(18):1737-46. PMid:12724479. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa022823
• 2. Jansen AG, Rodenburg GD, van der Ende A, van Alphen L, Veenhoven RH, Spanjaard L, et al. Invasive pneumococcal disease among adults: associations among serotypes, disease characteristics, and outcome. Clin Infect Dis. 2009;49(2):e23- PMid:19522653. http://dx.doi.org/10.1086/600045
• 3. Giner AM, Kuster SP, Zbinden R, Ruef C, Ledergerber B, Weber R. Initial management of and outcome in patients with pneumococcal bacteremia: a retrospective study at a Swiss university hospital, 2003-2009. Infection. 2011;39(6):519-26. PMid:22065426. http://dx.doi.org/10.1007/s15010-011-0218-1
• 4. Musher DM, Alexandraki I, Graviss EA, Yanbeiy N, Eid A, Inderias LA, et al. Bacteremic and nonbacteremic pneumococcal pneumonia. A prospective study. Medicine (Baltimore). 2000;79(4):210-21. PMid:10941350. http://dx.doi.org/10.1097/00005792-200007000-00002
• 5. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.
• 6. Lynch JP 3rd, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(3):217-25. PMid:20375783.
• 7. Feldman C, Anderson R. Bacteraemic pneumococcal pneumonia: current therapeutic options. Drugs. 2011;71(2):131-53. PMid:21275443. http://dx.doi.org/10.2165/11585310-000000000-00000
• 8. Austrian R, Gold J. Pneumococcal Bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med. 1964;60:759-76. PMid:14156606.
• 9. Marrie TJ, Low DE, De Carolis E; Canadian Community-Acquired Pneumonia Investigators. A comparison of bacteremic pneumococcal pneumonia with nonbacteremic community-acquired pneumonia of any etiology--results from a Canadian multicentre study. Can Respir J. 2003;10(7):368-74. PMid:14571288. PMid:14571288.
• 10. Bordón J, Peyrani P, Brock GN, Blasi F, Rello J, File T, et al. The presence of pneumococcal bacteremia does not influence clinical outcomes in patients with community-acquired pneumonia: results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort study. Chest. 2008;133(3):618-24. PMid:18198264. http://dx.doi.org/10.1378/chest.07-1322
• 11. Palma I, Mosquera R, Demier C, Vay C, Famiglietti A, Luna C. Impact of bacteremia in a cohort of patients with pneumococcal pneumonia. J Bras Pneumol. 2012;38(4):422-30.
• 12. Garnacho-Montero J, García-Cabrera E, Diaz-Martín A, Lepe-Jiménez JA, Iraurgi-Arcarazo P, Jiménez-Alvarez R, et al. Determinants of outcome in patients with bacteraemic pneumococcal pneumonia: importance of early adequate treatment. Scand. J Infect Dis. 2010;42(3):185-92. PMid:20085422. http://dx.doi.org/10.3109/00365540903418522
• 13. Lujan M, Gallego M, Fontanals D, Mariscal D, Rello J. Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia: Effect of discordant therapy on mortality. Crit Care Med. 2004;32(3):625-31. PMid:15090938. http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000114817.58194.BF
• 14. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, Marco F, Soriano A, García E, et al. Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2003;36(4):389-95. PMid:12567294. http://dx.doi.org/10.1086/367541
• 15. Garcia-Vidal C, Ardanuy C, Tubau F, Viasus D, Dorca J, Liñares J, et al. Pneumococcal pneumonia presenting with septic shock: host- and pathogen-related factors and outcomes. Thorax. 2010;65(1):77-81. PMid:19996337. http://dx.doi.org/10.1136/thx.2009.123612

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Ago 2012