Resumos
A sarcoidose é um distúrbio inflamatório multissistêmico de causa desconhecida, frequentemente afetando o sistema pulmonar e também o sistema músculo-esquelético, mas de forma menos frequente. Em pacientes com sarcoidose, o acometimento reumático é polimórfico, podendo ser o sintoma de apresentação da doença ou aparecer durante sua progressão. O acometimento articular é dominado por artralgia inespecífica, poliartrite e síndrome de Löfgren, que é definida como a presença de adenopatia pulmonar, artralgia (ou artrite) e eritema nodoso. Manifestações esqueléticas, especialmente dactilite, aparecem principalmente como complicações de sarcoidose crônica e em vários órgãos. O acometimento muscular na sarcoidose é raro e geralmente assintomático. O diagnóstico de sarcoidose reumática baseia-se em achados radiográficos e de ressonância magnética, embora o diagnóstico definitivo seja feito pelo estudo anatomopatológico de amostras de biópsia. O acometimento músculo-esquelético na sarcoidose é geralmente aliviado com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou corticosteroides. Em formas da doença resistentes ao corticosteroide ou corticosteroide dependentes, a terapia de imunossupressão, como o tratamento com metotrexato ou anti-TNF-α, é utilizada. O objetivo desta revisão foi apresentar uma visão geral dos vários tipos de acometimento osteoarticular e muscular na sarcoidose, com foco no diagnóstico e manejo.
Sarcoidose; Articulações; Músculos; Osso e Ossos
Sarcoidosis is a multisystem inflammatory disorder of unknown cause. It most commonly affects the pulmonary system but can also affect the musculoskeletal system, albeit less frequently. In patients with sarcoidosis, rheumatic involvement is polymorphic. It can be the presenting symptom of the disease or can appear during its progression. Articular involvement is dominated by nonspecific arthralgia, polyarthritis, and Löfgren's syndrome, which is defined as the presence of lung adenopathy, arthralgia (or arthritis), and erythema nodosum. Skeletal manifestations, especially dactylitis, appear mainly as complications of chronic, multiorgan sarcoidosis. Muscle involvement in sarcoidosis is rare and usually asymptomatic. The diagnosis of rheumatic sarcoidosis is based on X-ray findings and magnetic resonance imaging findings, although the definitive diagnosis is made by anatomopathological study of biopsy samples. Musculoskeletal involvement in sarcoidosis is generally relieved with nonsteroidal anti-inflammatory drugs or corticosteroids. In corticosteroid-resistant or -dependent forms of the disease, immunosuppressive therapy, such as treatment with methotrexate or anti-TNF-α, is employed. The aim of this review was to present an overview of the various types of osteoarticular and muscle involvement in sarcoidosis, focusing on their diagnosis and management.
Sarcoidosis; Joints; Muscles; Bone and Bones
Introdução
A sarcoidose é uma doença granulomatosa de etiologia desconhecida que
acomete vários sistemas. Afeta mais frequentemente pulmões, linfonodos,
pele e olhos, mas também pode afetar outros órgãos e sistemas,
incluindo o sistema músculo-esquelético.(
11. Fayad F, Liote F, Berenbaum F, Orcel P, Bardin T. Muscle involvement
in sarcoidosis: a retrospective and followup studies. J Rheumatol. 2006;33(1):98-103.
PMid:16395757
) As manifestações reumáticas da sarcoidose, embora raras,
incluem artrite inflamatória, edema de partes moles periarticulares,
tenossinovite, dactilite, acometimento ósseo, miopatia sarcoide e perda
óssea. Os principais tipos de acometimento articular são síndrome de
Löfgren e poliartrite aguda, enquanto o acometimento ósseo é dominado por
dactilite sarcoide e osteólise. O acometimento muscular muitas vezes passa
despercebido, podendo aparecer como miopatia crônica, miosite aguda ou
pseudotumor. A sarcoidose também pode se manifestar como distúrbios no
equilíbrio de cálcio, principalmente hipercalcemia, que muitas vezes é
assintomática, mas pode ocasionalmente ser o sintoma clínico de
apresentação da sarcoidose.(
22. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic
Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of
Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of
Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care
Med. 1999;160(2):736-55.
https://doi.org/10.1164/ajrccm.160.2.ats...
)
O diagnóstico de sarcoidose baseia-se em achados clínicos e
radiológicos, juntamente com evidências de granulomas não caseosos em
espécimes de biópsia, após outros distúrbios granulomatosos, como
a tuberculose, terem sido excluídos.(
22. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic
Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of
Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of
Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care
Med. 1999;160(2):736-55.
https://doi.org/10.1164/ajrccm.160.2.ats...
) O tratamento do acometimento reumático muitas vezes requer o uso de
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), corticosteroides ou
metotrexato. As terapias biológicas como o uso de agentes anti-TNF-α e
anticorpos monoclonais anti-CD20 têm se mostrado eficazes em alguns casos de
sarcoidose grave ou refratária.(
33. Sweiss NJ, Curran J, Baughman RP. Sarcoidosis, role of tumor necrosis
factor inhibitors and other biologic agents, past, present, and future concepts. Clin
Dermatol. 2007;25(3):341-6.
https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2...
) O objetivo desta revisão foi apresentar uma visão geral dos
vários tipos de acometimento músculo-esquelético na sarcoidose, com
foco no diagnóstico e manejo.
Fisiopatologia
A causa exata da sarcoidose permanece desconhecida. A inflamação do tipo
Th1 está presente no granuloma sarcoide que expressa e produz uma variedade de
citocinas inflamatórias, como IL-2, IL-12, IL-6 e IFN-γ, assim como TNF-α, que
é o mediador central desse processo inflamatório.(
44. Tozman EC. Sarcoidosis: clinical manifestations, epidemiology,
therapy, and pathophysiology. Curr Opin Rheumatol. 1991;3(1):155-9.
https://doi.org/10.1097/00002281-1991020...
) Em virtude de semelhanças clínicas e histológicas com
doenças micobacterianas e fúngicas, causas infecciosas têm sido
investigadas. Porém, tais estudos são controversos.(
55. Tazi A. Update on sarcoidosis [Article in French]. Rev Pneumol Clin.
2005;61(3):203-10.
https://doi.org/10.1016/S0761-8417(05)84...
) Evidências recentes sugerem que um componente genético
está implicado na suscetibilidade à sarcoidose. Há uma forte
ligação entre a sarcoidose e variantes no lócus HLA de classe I e II.
Um estudo recente identificou a anexina A11 como um novo lócus não-HLA de
suscetibilidade para a sarcoidose.(
66. Hofmann S, Franke A, Fischer A, Jacobs G, Nothnagel M, Gaede KI, et
al. Genome-wide association study identifies ANXA11 as a new susceptibility locus for
sarcoidosis. Nat Genet. 2008;40(9):1103-6.
https://doi.org/10.1038/ng.198...
) Muitos outros locos que codificam TNF-α e moléculas coestimuladoras
em células apresentadoras de antígenos como CD80 e CD86, assim como os
receptores de quimiocinas CCR2 e CCR5, mostraram aumentar a suscetibilidade à
sarcoidose.(
77. Smith G, Brownell I, Sanchez M, Prystowsky S. Advances in the
genetics of sarcoidosis. Clin Genet. 2008;73(5):401-412.
https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2008...
)
Acometimento articular
A prevalência relatada de artrite na sarcoidose varia de 10% a 38%.( 88. Eschard JP, Etienne JC. Osteoarticular manifestations of sarcoidosis [Article in French]. Rev Med Interne. 1994;15 Suppl 3:305S-307S. ) A artralgia inespecífica afeta a maioria dos pacientes com sarcoidose, especialmente os do sexo feminino. Excetuando-se a síndrome de Löfgren, manifestações articulares são raramente vistas no início dos sintomas na sarcoidose. Dois tipos de artrite, que diferem quanto à evolução clínica e ao prognóstico, foram identificados. O primeiro é a poliartrite aguda, que é tipicamente acompanhada de eritema nodoso e ocasionalmente de uveíte aguda. A poliartrite aguda se resolve sem sequelas permanentes. O segundo tipo é a artrite sarcoide crônica, que, embora menos frequente, pode evoluir para deformidade articular. Outras formas de manifestações articulares, como o edema de partes moles periarticulares e a tenossinovite, também podem ser vistas.( 99. Torralba KD, Quismorio FP Jr. Sarcoid arthritis: a review of clinical features, pathology and therapy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2003;20(2):95-103. )
Artropatia aguda
A poliartrite aguda ocorre em 40% dos pacientes com sarcoidose, particularmente
nos estágios iniciais da doença, e pode ser a característica de
apresentação. É autolimitada, geralmente simétrica e se
resolve sem sequelas permanentes.(
1010. Zisman DA, Shorr AF, Lynch JP 3rd. Sarcoidosis involving the
musculoskeletal system. Semin Respir Crit Care Med.
2002;23(6):555-70.
https://doi.org/10.1055/s-2002-36520...
) A forma mais frequente de artropatia acuda na sarcoidose é a
síndrome de Löfgren, que ocorre na sarcoidose de início agudo e
tipicamente se manifesta como linfadenopatia hilar bilateral, artrite e eritema
nodoso. A síndrome de Löfgren está associada a bom prognóstico e
remissão espontânea.(
1111. Löfgren S. Primary pulmonary sarcoidosis. I. Early signs and
symptoms. Acta Med Scand. 1953;145(6):424-31.
https://doi.org/10.1111/j.0954-6820.1953...
,
1212. Ma-á J, Gómez-Vaquero C, Montero A, Salazar A, Marcoval J,
Valverde J, et al. Löfgren's syndrome revisited: a study of 186 patients. Am J Med.
1999;107(3):240-5.
https://doi.org/10.1016/S0002-9343(99)00...
) Em pacientes com sarcoidose, a poliartrite aguda acomete mais
frequentemente os tornozelos (em > 90% dos casos), muitas vezes bilateralmente,
seguidos de outras grandes articulações dos membros inferiores,
acometendo apenas ocasionalmente as pequenas articulações das mãos
e dos pés. Esse tipo de poliartrite é apenas levemente doloroso,
migratório e transitório. Oligoartrite ou monoartrite são formas
relativamente raras de artropatia sarcoide aguda.
Artropatia crônica
A artropatia crônica é rara na sarcoidose, ocorrendo em apenas 0,2% dos
casos. Afeta mais frequentemente indivíduos negros do sexo masculino e é
geralmente acompanhada de distúrbios sistêmicos, principalmente os
distúrbios dos pulmões e dos olhos.(
44. Tozman EC. Sarcoidosis: clinical manifestations, epidemiology,
therapy, and pathophysiology. Curr Opin Rheumatol. 1991;3(1):155-9.
https://doi.org/10.1097/00002281-1991020...
) Várias formas de artrite crônica podem ocorrer em pacientes
com sarcoidose: artrite não deformadora com sinovite granulomatosa;
artropatia de Jaccoud; e edema articular adjacente a uma lesão sarcoide do
osso. Entre tais pacientes, a artrite é positiva para fator reumatoide em
10-47% dos casos. Essa reatividade inespecífica é devida ao aumento de
IgG policlonal circulante. Portanto, a artrite por sarcoidose pode simular a
artrite reumatoide, especialmente quando acompanhada de deformidades articulares.
O diagnóstico diferencial geralmente é feito com base em critérios
clínicos, incluindo sorologia negativa para anticorpos anti-peptídeos
citrulinados cíclicos e para anticorpos antinucleares, assim como a
ausência da deformidade articular erosiva específica vista na artrite
reumatoide.(
1313. Govindarajan V, Agarwal V, Aggarwal A, Misra R. Arthritis in
sarcoidosis. J Assoc Physicians India. 2001;49:1145-7.
) O achado de granuloma na biópsia sinovial ajuda a estabelecer o
diagnóstico de sarcoidose. Embora todas as articulações possam ser
afetadas, tornozelos afetados indicam fortemente o diagnóstico de sarcoidose.
Em alguns casos, as radiografias mostram edema de partes moles. A ressonância
magnética (RM) é capaz de revelar lesões que não podem ser
visualizadas nas radiografias.
Acometimento de estruturas periarticulares
Entre os pacientes com sarcoidose, a tenossinovite é frequente nos
tendões dos tornozelos e pulsos, ocasionalmente acompanhada de síndrome
do túnel do carpo no segundo caso. (
1414. Fodor L, Bota IO, Fodor M, Ciuce C. Sarcoid flexor tenosynovitis as
a single early manifestation of the disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2012;65(8):e217-9.
https://doi.org/10.1016/j.bjps.2012.03.0...
) Embora a tenossinovite, a tendinite, a bursite e a sinovite possam
ser demonstradas em imagens de RM, são achados inespecíficos, e,
portanto, a biópsia é necessária para a confirmação do
diagnóstico de sarcoidose.(
1515. Moore SL, Teirstein AE. Musculoskeletal sarcoidosis: spectrum of
appearances at MR imaging. Radiographics. 2003;23(6):1389-99.
https://doi.org/10.1148/rg.236025172...
)
Sacroileíte na sarcoidose
O acometimento sacroilíaco na sarcoidose é raro e geralmente unilateral.
A sarcoidose não pode ser estabelecida sem uma biópsia para excluir a
tuberculose ou outros processos infecciosos dessa
articulação.(
1616. Awada H, Abi-Karam G, Fayad F. Musculoskeletal and other
extrapulmonary disorders in sarcoidosis. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2003;17(6):971-87.
https://doi.org/10.1016/j.berh.2003.09.0...
) A sacroileíte pode revelar espondilite anquilosante que pode
estar associada à sarcoidose, especialmente em pacientes
HLA-B27-positivos.
Tratamento da artropatia sarcoide
Em 90% dos casos, a poliartrite aguda se resolve espontaneamente. Em outros,
requer tratamento com AINEs, injeções de corticosteroides na
articulação ou um curso curto de 10-15 mg/dia de corticosteroides. A
hidroxicloroquina e a colchicina podem ser usadas em alguns casos, especialmente
nos de síndrome de Löfgren.(
1717. Thelier N., Allanore Y. Localisations ostéoarticulaires de la
sarcoïdose. EMC - Appareil locomoteur. 2009:1-11 [Article 14-027-C-10].
10.1016/S0246-0521(09)48227-5
https://doi.org/10.1016/S0246-0521(09)48...
) O uso de outros agentes imunossupressores deve ser reservado para
pacientes com artropatia sarcoide crônica progressiva refratária a
tratamento com corticosteroides sistêmicos ou nos quais os esteroides geraram
efeitos colaterais. De acordo com as Diretrizes de Doenças Pulmonares
Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,(
1818. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS, Santana AN, Costa AN, Carvalho CR,
et al. Highlights of the Brazilian Thoracic Association guidelines for interstitial
lung diseases. J Bras Pneumol. 2012;38(3):282-91.
https://doi.org/10.1590/S1806-3713201200...
) existem tratamentos alternativos, como o metotrexato, a azatioprina,
a leflunomida e a hidroxicloroquina. O metotrexato é um agente
terapêutico eficiente e poupador de corticosteroides para o tratamento de
manifestações músculo-esqueléticas da sarcoidose.(
1919. Kaye O, Palazzo E, Grossin M, Bourgeois P, Kahn MF, Malaise MG.
Low-dose methotrexate: an effective corticosteroid-sparing agent in the
musculoskeletal manifestations of sarcoidosis. Br J Rheumatol.
1995;34(7):642-4.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/34....
) Muitos estudos demonstraram a importância do TNF-α no
desenvolvimento do granuloma sarcoide, o que faz do TNF-α um potencial alvo no
tratamento da sarcoidose. Muitos relatos interessantes sugerem alguma
eficácia de antagonistas do TNF-α (infliximabe, etanercepte e adalimumabe) na
sarcoidose refratária com acometimento
músculo-esquelético.(
2020. Yee AM, Pochapin MB. Treatment of complicated sarcoidosis with
infliximab anti-tumor necrosis factor-alpha therapy. Ann Intern Med.
2001;135(1):27-31.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-135-1-...
21. Ulbricht KU, Stoll M, Bierwirth J, Witte T, Schmidt RE. Successful
tumor necrosis factor alpha blockade treatment in therapy-resistant sarcoidosis.
Arthritis Rheum. 2003;48(12):3542-3.
https://doi.org/10.1002/art.11357...
22. Khanna D, Liebling MR, Louie JS. Etanercept ameliorates sarcoidosis
arthritis and skin disease. J Rheumatol. 2003;30(8):1864-7.
-
2323. Callejas-Rubio JL, Ortego-Centeno N, Lopez-Perez L, Benticuaga MN.
Treatment of therapy-resistant sarcoidosis with adalimumab. Clin Rheumatol.
2006;25(4):596-7.
https://doi.org/10.1007/s10067-005-0037-...
) Casos paradoxais de sarcoidose comprovada foram relatados em
pacientes tratados com agentes anti-TNF-α para outras doenças reumáticas
inflamatórias crônicas. Esse efeito paradoxal dos agentes anti-TNF-α
deve ser conhecido pelo clínico.(
2424. Toussirot E, Pertuiset E. TNF? blocking agents and sarcoidosis: an
update [Article in French]. Rev Med Interne. 2010;31(12):828-37.
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2010.02...
,
2525. Vigne C, Tebib JG, Pacheco Y, Coury F. Sarcoïdose : un effet
secondaire sous-estimé et éventuellement grave du traitement par anti-TNF
alpha. Rev Rhum. 2013;80(1):90-3.
https://doi.org/10.1016/j.rhum.2012.06.0...
) É possível que o uso de agentes depletores de células
B também possa ser benéfico na artrite sarcoide. Um relato de caso
recente de um paciente com sarcoidose dos pulmões e articulações
demonstrou que o rituximabe é efetivo no tratamento da sarcoidose, sem
grandes efeitos colaterais.(
2626. Belkhou A, Younsi R, El Bouchti I, El Hassani S. Rituximab as a
treatment alternative in sarcoidosis. Joint Bone Spine.
2008;75(4):511-2.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2008.01...
) Com base no sucesso do rituximabe nessa doença, outras terapias
com alvo em células B, como o ocrelizumabe, precisam ser avaliadas na
sarcoidose sistêmica.(
2727. Kausar F, Mustafa K, Sweis G, Sawaqed R, Alawneh K, Salloum R.
Ocrelizumab: a step forward in the evolution of B-cell therapy. Expert Opin Biol
Ther. 2009;9(7):889-95.
https://doi.org/10.1517/1471259090301883...
)
Sarcoidose óssea
O acometimento ósseo é relatado em 1-15% dos pacientes com sarcoidose.
É mais frequente em pacientes negros e é geralmente acompanhado de
lesões cutâneas infiltrativas, especialmente o lúpus
pernio.(
2828. Barnard J, Newman LS. Sarcoidosis: immunology, rheumatic
involvement, and therapeutics. Curr Opin Rheumatol.
2001;13(1):84-91.
https://doi.org/10.1097/00002281-2001010...
)
Acometimento de pequenos ossos
Embora as lesões ósseas sejam frequentemente assintomáticas, alguns
pacientes com sarcoidose apresentam dactilite sintomática. Osso, pele e
tecido mole estão envolvidos, especialmente na segunda e terceira falanges,
resultando em dedos em salsicha que lembram aqueles vistos nas
espondiloartropatias.(
2929. Flipo RM, Cotton A. Sarcoidosic dactylitis [Article in French]. Rev
Med Interne. 1995;16(9):724-5.
https://doi.org/10.1016/0248-8663(96)807...
)
As lesões ósseas geralmente são císticas, sendo raros os relatos de lesões escleróticas. Múltiplas lesões císticas às vezes resultam em um padrão "rendado", que é típico da doença sarcoide do osso. As lesões clássicas nos pequenos ossos das mãos e dos pés são conhecidas como doença de Perthes e doença de Jüngling. São bem caracterizadas nas radiografias padrão.
Existem três tipos radiológicos de doença sarcoide do osso: tipo I,
caracterizado por grandes lesões císticas (Figura 1), que é bastante raro e pode estar associado a
uma fratura por estresse a partir de uma fratura patológica; tipo II,
caracterizado por múltiplos pequenos cistos circunscritos, ocasionalmente
conflitantes, e policíclicos (Figura
2); e tipo III, caracterizado por tunelização da cortical da
falange, que leva ao remodelamento da arquitetura cortical e trabecular. Todas as
três formas podem coexistir no mesmo osso. Também pode ocorrer
acro-osteólise, que se apresenta como densidades nodulares nas falanges
terminais.(
1717. Thelier N., Allanore Y. Localisations ostéoarticulaires de la
sarcoïdose. EMC - Appareil locomoteur. 2009:1-11 [Article 14-027-C-10].
10.1016/S0246-0521(09)48227-5
https://doi.org/10.1016/S0246-0521(09)48...
)
Padrão de acometimento ósseo encontrado em radiografias de paciente com sarcoidose: múltiplos cistos grandes (tipo I). Da coleção do Professor Yannick Allanore, do Departamento de Reumatologia A, Universidade Descartes, Faculdade de Medicina, Hospital Cochin, Paris, França. Usadas com permissão do Professor Allanore.
Radiografias de mão evidenciando cistos e acro-osteólise (tipo II). Da coleção do Professor Yannick Allanore, do Departamento de Reumatologia A, Universidade Descartes, Faculdade de Medicina, Hospital Cochin, Paris, França. Usadas com permissão do Professor Allanore.
Acometimento de ossos longos
O acometimento do esqueleto axial e de ossos longos é infrequente na
sarcoidose. A sarcoidose vertebral pode se apresentar como lesões puramente
líticas, como lesões puramente escleróticas (em casos raros)
simulando metástases blásticas ou como uma mistura das duas. As
vértebras dorsais inferiores e lombares superiores são acometidas em sua
maioria. Uma vez que a RM pode orientar a seleção de locais de
biópsia, ela tem recebido atenção como modalidade facilitadora da
confirmação histopatológica do diagnóstico e pode ser usada na
avaliação da eficácia do tratamento das lesões ósseas. Os
achados da RM são inespecíficos, mostrando lesões multifocais que
são hipointensas em imagens em T1 e hiperintensas em imagens em
T2.(
3030. Rúa-Figueroa I, Gantes MA, Erausquin C, Mhaidli H, Montesdeoca
A. Vertebral sarcoidosis: clinical and imaging findings. Semin Arthritis Rheum.
2002;31(5):346-52.
https://doi.org/10.1053/sarh.2002.31553...
)
Qualquer osso, incluindo o crânio, as costelas, o osso nasal e os ossos longos, pode ser afetado na sarcoidose. No crânio, a sarcoidose se manifesta como lesões líticas assimétricas assintomáticas de tamanho variado.
Imagens de positron emission tomography/tomografia
computadorizada (PET/TC) podem ser úteis na avaliação de
acometimento ósseo em pacientes com sarcoidose.(
3131. Mostard RL, Prompers L, Weijers RE, van Kroonenburgh MJ, Wijnen PA,
Geusens PP, et al. F-18 FDG PET/CT for detecting bone and bone marrow involvement in
sarcoidosis patients. Clin Nucl Med. 2012;37(1):21-5.
https://doi.org/10.1097/RLU.0b013e318233...
)
Tratamento da sarcoidose óssea
A sarcoidose óssea assintomática em geral não requer terapia,
embora as indicações para intervenção terapêutica
não estejam bem definidas. Porém, geralmente se indica tratamento quando
os sintomas incluem dor não controlada, rigidez ou destruição
óssea. A terapia em geral consiste em 15-20 mg/dia de corticosteroides orais.
A dosagem é ajustada de acordo com a resposta clínica.(
3232. Smith K, Fort JG. Phalangeal osseous sarcoidosis. Arthritis Rheum.
1998;41(1):176-9.
https://doi.org/10.1002/1529-0131(199801...
) O metotrexato e a hidroxicloroquina também podem ser usados.
Embora existam evidências de que os agentes anti-TNF-α são eficazes nas
lesões sarcoides do osso, esse efeito precisa ser verificado.(
3333. Doty JD, Mazur JE, Judson MA. Treatment of sarcoidosis with
infliximab. Chest. 2005;127(3):1064-71.
https://doi.org/10.1378/chest.127.3.1064...
)
Sarcoidose muscular
A sarcoidose muscular é uma entidade rara e geralmente assintomática.
É sintomática em apenas 1% dos casos. Tipicamente aparece como
complicação da sarcoidose sistêmica.(
3434. Fayad F, Duet M, Orcel P, Lioté F. Systemic sarcoidosis: the
"leopard-man" sign. Joint Bone Spine. 2006;73(1):109-12.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2005.04...
) O padrão histológico da miopatia sarcoide é o de
granuloma não caseoso no tecido conjuntivo perimisial. Grandes granulomas
comprimem e destroem as fibras musculares adjacentes, resultando em
degeneração e infiltração linfocitária focal, e focos de
necrose ou fibrose também podem ser observados.(
3434. Fayad F, Duet M, Orcel P, Lioté F. Systemic sarcoidosis: the
"leopard-man" sign. Joint Bone Spine. 2006;73(1):109-12.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2005.04...
) A destruição das fibras nessa doença é causada
principalmente por infiltração das fibras, em vez de por compressão
mecânica ou isquemia.
Em um paciente com sarcoidose, a presença de fraqueza muscular, dor muscular ou
nódulos musculares é sugestiva de miopatia sarcoide. Fatiga e fraqueza
geral são comuns, o que poderia explicar porque pacientes com sarcoidose
frequentemente apresentam intolerância ao exercício.(
3535. Sharma OP. Fatigue and sarcoidosis. Eur Respir J.
1999;13(4):713-4.
https://doi.org/10.1034/j.1399-3003.1999...
,
3636. Drent M, Wirnsberger RM, de Vries J, van Dieijen-Visser MP, Wouters
EF, Schols AM. Association of fatigue with an acute phase response in sarcoidosis.
Eur Respir J. 1999;13(4):718-22.
https://doi.org/10.1034/j.1399-3003.1999...
) A causa não é apenas a miopatia sarcoide, mas também os
altos níveis circulantes de citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-6 e
IFN-γ.
Na miopatia sarcoide, três padrões clínicos são geralmente
reconhecidos(
3737. Tohme-Noun C, Le Breton C, Sobotka A, Boumenir ZE, Milleron B,
Carette MF, et al. Imaging findings in three cases of the nodular type of muscular
sarcoidosis. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(4):995-9.
https://doi.org/10.2214/ajr.183.4.183099...
): miopatia crônica (vista em 86% dos casos), que é a forma mais
comum, caracterizada por um início insidioso de fraqueza muscular proximal com
níveis séricos de enzimas musculares normais ou elevados; miosite aguda
(vista em 11% dos casos); e miosite nodular ou tumoral (vista em apenas 3% dos
casos). A miopatia nodular se manifesta como múltiplos nódulos
palpáveis e tumorais nos músculos.(
3737. Tohme-Noun C, Le Breton C, Sobotka A, Boumenir ZE, Milleron B,
Carette MF, et al. Imaging findings in three cases of the nodular type of muscular
sarcoidosis. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(4):995-9.
https://doi.org/10.2214/ajr.183.4.183099...
,
3838. Akasbi N, Tahiri L, Daoudi A, Bendahou M, Harzy T. Frohse's arcade
syndrome revealing sarcoidosic myopathy. Joint Bone Spine.
2011;78(5):522-3.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2011.03...
) O uso da RM e da PET/TC facilita o diagnóstico de sarcoidose
muscular.
A base do tratamento de pacientes com sarcoidose muscular são 8-12 semanas de
terapia com glicocorticoide sistêmico na dose diária inicial de 0,5-1
mg/kg, com redução progressiva. O metotrexato, a cloroquina e a azatioprina
têm sido usadas em formas resistentes ao corticosteroide ou corticosteroide
dependentes.(
3939. Zisman DA, Biermann JS, Martinez FJ, Devaney KO, Lynch JP 3rd.
Sarcoidosis presenting as a tumorlike muscular lesion. Case report and review of the
literature. Medicine (Baltimore). 1999;78(2):112-22.
https://doi.org/10.1097/00005792-1999030...
) A talidomida e o infliximabe se mostraram benéficos em alguns casos
de miopatia sarcoide. A eficácia desses medicamentos parece estar relacionada
à inibição do TNF-α. A miopatia induzida por corticosteroide
também pode ocorrer como complicação do tratamento da sarcoidose. Os
pacientes afetados tipicamente desenvolvem fraqueza muscular proximal de início
gradual (ao longo de várias semanas) e acompanhada de perda muscular. Uma
manifestação frequente é a dificuldade de se levantar de uma cadeira
ou subir escadas. Mialgia e sensibilidade muscular não são
observadas.(
4040. Khaleeli AA, Edwards RH, Gohil K, McPhail G, Rennie MJ, Round J, et
al. Corticosteroid myopathy: a clinical and pathological study. Clin Endocrinol
(Oxf). 1983;18(2):155-66.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1983...
)
Combinação de sarcoidose e doença reumática
A sarcoidose pode estar associada a outras doenças inflamatórias
crônicas como o lúpus eritematoso sistêmico (LES), a síndrome de
Sjögren ou a artrite psoriásica. Na sarcoidose, a suspeita de LES é
levantada quando o paciente desenvolve erupção em borboleta ou lesões
discoides. O tratamento de pacientes com sarcoidose e LES é desafiador e deve
ser individualizado.(
4141. Maples CJ, Counselman FL. Lupus pernio. J Emerg Med.
2007;33(2):187-9.
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2006....
) O uso de agentes anti-TNF-α deve ser evitado em pacientes que têm
LES ativo. Em raros casos, a sarcoidose e a síndrome de Sjögren podem ambas
afetar as glândulas salivares. Secura e edema difuso dos tecidos das mucosas
orais pode ser o sintoma de apresentação da sarcoidose.(
4242. Mansour MJ, Al-Hashimi I, Wright JM. Coexistence of Sjögren's
syndrome and sarcoidosis: a report of five cases. J Oral Pathol Med.
2007;36(6):337-41.
https://doi.org/10.1111/j.1600-0714.2007...
)
Aproximadamente 6% de todos os pacientes com sarcoidose desenvolvem artrite
psoriásica.(
4343. Visser H, Vos K, Zanelli E, Verduyn W, Schreuder GM, Speyer I, et
al. Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk
factors. Ann Rheum Dis. 2002;61(6):499-504.
https://doi.org/10.1136/ard.61.6.499...
) Embora a terapia anti-TNF-α seja útil na psoríase,
paradoxalmente, também pode induzir psoríase progressiva, e pacientes
tratados com agentes anti-TNF-α devem ser monitorados cuidadosamente.
Alterações no metabolismo do cálcio
Na sarcoidose, a hipercalciúria é mais frequente do que a hipercalcemia.
Ambas podem ser causadas por nefrocalcinose, pedras nos rins ou insuficiência
renal. Macrófagos granulomatosos aumentam a conversão da 25-hidroxivitamina
D em 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol), levando ao aumento da absorção de
cálcio pelo intestino.(
4444. Baughman RP, Janovcik J, Ray Et Al M. Calcium and vitamin D
metabolism in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
2013;30(2):113-20.
) Os altos níveis de calcitriol induzem a ativação de
osteoclastos e a reabsorção óssea. Além disso, pacientes tratados
com corticosteroides apresentam um maior risco de osteoporose. A perda óssea
poderia ser também aumentada pelos altos níveis de peptídeo
relacionado ao hormônio paratireoide identificados em tecido
sarcoide.(
4545. Conron M, Young C, Beynon HL. Calcium metabolism in sarcoidosis and
its clinical implications. Rheumatology (Oxford). 2000;39(7):707-13.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/39....
) Os corticosteroides têm sido usados com sucesso para melhorar os
distúrbios do metabolismo do cálcio.(
4646. Rajakariar R, Sharples EJ, Raftery MJ, Sheaff M, Yaqoob MM. Sarcoid
tubulo-interstitial nephritis: long-term outcome and response to corticosteroid
therapy. Kidney Int. 2006;70(1):165-9.
https://doi.org/10.1038/sj.ki.5001512...
) O micofenolato de mofetil e o infliximabe têm sido usados em casos
selecionados.(
4747. Moudgil A, Przygodzki RM, Kher KK. Successful steroid-sparing
treatment of renal limited sarcoidosis with mycophenolate mofetil. Pediatr Nephrol.
2006;21(2):281-5.
https://doi.org/10.1007/s00467-005-2086-...
,
4848. Ahmed MM, Mubashir E, Dossabhoy NR. Isolated renal sarcoidosis: a
rare presentation of a rare disease treated with infliximab. Clin Rheumatol.
2007;26(8):1346-9.
https://doi.org/10.1007/s10067-006-0357-...
)
Perda óssea na sarcoidose
A perda óssea na sarcoidose pode ser causada por vários fatores, incluindo granulomatose esquelética difusa, calcitriol, fator ativador de osteoclastos, e terapia com glicocorticoides, particularmente em pacientes na pós-menopausa. Em um estudo sobre corticoterapia em pacientes com sarcoidose, os autores observaram que a taxa de perda óssea em pacientes portadoras de sarcoidose na pós-menopausa que receberam corticosteroide foi maior do que a relatada para pacientes portadores de artrite reumatoide ou asma que receberam corticosteroide.( 4949. Montemurro L, Fraioli P, Riboldi A, Delpiano S, Zanni D, Rizzato G. Bone loss in prednisone treated sarcoidosis: a two-year follow-up. Ann Ital Med Int. 1990;5(3 Pt 1):164-8 )
A prevenção e o tratamento da perda óssea em pacientes com sarcoidose
é difícil. O cálcio e a vitamina D, ambos frequentemente administrados
a pacientes com risco de osteoporose, devem ser considerados com cautela em pacientes
com hipercalcemia, hipercalciúria, níveis elevados de paratormônio e
pedras nos rins.(
5050. Sweiss NJ, Lower EE, Korsten P, Niewold TB, Favus MJ, Baughman RP.
Bone health issues in sarcoidosis. Curr Rheumatol Rep.
2011;13(3):265-72.
https://doi.org/10.1007/s11926-011-0170-...
) As diretrizes publicadas pelo American College of
Rheumatology recomendam que pacientes que recebem corticosteroides devem
ser submetidos a testes de densidade mineral óssea.(
5151. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, et
al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2010;62(11):1515-26.
https://doi.org/10.1002/acr.20295...
) A ferramenta de avaliação de risco de fratura da
Organização Mundial da Saúde pode ser usada para calcular o risco de
fratura do paciente.
Para pacientes com sarcoidose que apresentam risco de desenvolver osteoporose em
razão do uso prolongado de corticosteroides, os bifosfonados são eficazes
na prevenção de perda óssea induzida por glicocorticoides. O
American College of Rheumatology recomenda o uso de bifosfonados
em pacientes de baixo risco que recebem corticosteroides em doses = 7,5 mg/dia, assim
como em todos os pacientes de médio ou alto risco que recebem corticosteroides.
Dos bifosfonados disponíveis, o alendronato, o risedronato, o ácido
zoledrônico e a teriparatida reduzem eficazmente a perda óssea e, assim,
podem diminuir o risco de fratura.(
5151. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, et
al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2010;62(11):1515-26.
https://doi.org/10.1002/acr.20295...
) São necessários mais estudos sobre o uso de bifosfonados na
osteoporose durante a sarcoidose.
Considerações finais
Embora a sarcoidose possa afetar qualquer órgão, o acometimento do sistema músculo-esquelético é raro. A doença pode afetar os músculos, as articulações e os ossos. Essas condições, que são polimórficas, podem ser os sintomas de apresentação da doença ou podem aparecer no curso de sua progressão. Os corticosteroides são o pilar do tratamento da sarcoidose, mas apenas têm efeito de adiamento. São necessários ensaios prospectivos, randomizados e controlados para a avaliação de sua eficácia em casos de sarcoidose com complicações reumáticas.
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*
Trabalho realizado no Departamento de Reumatologia do Hospital Universitário Hassan II, Fez, Marrocos.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Mar-Apr 2014
Histórico
-
Recebido
21 Set 2013 -
Aceito
21 Fev 2014