Importância da anamnese e dos biomarcadores na avaliação de tabagismo nas doenças de vias aéreas

"A prevalência de tabagismo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e asma é elevada - a importância da anamnese e uso de biomarcadores na prática clinica." - Ubiratan de Paula Santos.

O tabagismo é o principal fator de risco evitável de óbitos. Estima-se que, em 2010, tenha sido globalmente responsável por 6,3 milhões de óbitos.⁽¹⁾ Estudos sugerem que os fumantes vivem, em média, 10 anos a menos com relação aos não fumantes e que, de cada dois fumantes, um morre em decorrência de doença tabaco-relacionada. ^{(2 , 3 )} A razão de tamanho impacto é a presença, na fumaça inalada pela queima do tabaco, de cerca de 5.300 produtos químicos, 250 deles tóxicos, 72 agentes cancerígenos (600 trilhões de moléculas de cancerígenos/cigarro fumado) e 4 × 10⁹ partículas finas/cm³ de fumaça tragada.⁽⁴⁾ Entre os principais acometimentos associados ao tabagismo estão as doenças respiratórias das vias aéreas e intersticiais, com destaque para a DPOC e cânceres em mais de 10 sítios, entre eles os de cabeça e pescoço⁽⁵⁾ e o câncer de pulmão, que ocupa o primeiro lugar no ranking global de óbitos por cânceres,⁽⁶⁾ sendo o tabagismo é responsável por mais de 80% dos casos. Acrescentam-se a essas conhecidas morbidades evidências de novos estudos sugerindo que o tabagismo aumenta o risco de óbitos por insuficiência renal, isquemia intestinal, câncer de mama e câncer de próstata,⁽⁷⁾ ampliando assim o espectro e a dimensão de seus efeitos. Em outras doenças como a asma, embora diversos estudos tenham sugerido ser o tabagismo um fator causal, ainda resta controvérsia sobre sua causalidade, mas as evidências confirmam que fumar ou a exposição à fumaça ambiental do tabaco dificulta o controle da asma e causa exacerbações com maior frequência.⁽⁸⁾ Com o maior conhecimento dos riscos e as medidas adotadas pelos países, a prevalência de fumantes vem declinando progressivamente, com destaque para o Brasil com redução na prevalência de fumantes, na população com 18 anos ou mais, de 35,4% para 16,8% entre 1989 e 2010.⁽⁹⁾

No presente número, o Jornal Brasileiro de Pneumologia publica um interessante estudo⁽¹⁰⁾ comparando marcadores de tabagismo, envolvendo pacientes com DPOC e asma e controles formados por indivíduos hígidos fumantes e não fumantes, para avaliar a efetividade da autodeclaração da condição de fumante. Os dados são impressionantes: 29% dos pacientes com asma e DPOC que se declararam não fumantes apresentaram valores elevados de cotinina urinária e de CO no ar exalado. Se considerarmos apenas a dosagem isolada da cotinina, cujo valor de corte de 200 ng/ml é empregado para discriminar fumantes de não fumantes é suficientemente elevada para ser explicada apenas pela exposição à fumaça ambiental do tabaco. A prevalência de pacientes declarados não fumantes e com esse marcador elevado atingiu 38% (29% e 47% dos pacientes com asma e DPOC, respectivamente). Como o estudo⁽¹⁰⁾ aponta, os valores observados de falsa informação foram superiores aos observados em outros estudos, o que pode, em parte, ser explicado pelas diferenças de prevalências de fumantes nas populações locais nos períodos dos diversos estudos. Pesquisas realizadas em diversos países evidenciaram que a prevalência de fumantes entre pacientes com DPOC^{(11 , 12 )} e asma^{(12 , 13 )} é semelhante à observada entre os fumantes em geral. No estudo de Stelmach et al.,⁽¹⁰⁾ por ter sido realizado num hospital de atendimento especializado, deve também ser considerada a possibilidade de receio, por parte do paciente, de eventualmente ter seu acompanhamento descontinuado como um dos fatores a influenciar tão elevado número de falsos relatos.

Os dados desse estudo⁽¹⁰⁾ sugerem fortemente que na abordagem dos pacientes com asma ou DPOC se reitere, a cada consulta, a pergunta e se faça a checagem sobre o status tabágico, incluindo o uso de biomarcadores, especialmente nos pacientes com maior frequência de exacerbações, e que seja oferecida ajuda aos que desejem parar de fumar. Embora a cotinina seja um marcador com maior acurácia, a medida de CO exalado, por ser de baixo custo, medição instantânea e não apresentar diferenças relevantes entre fumantes com ou sem DPOC, pode ser utilizada para este fim.⁽¹⁴⁾ Estudo realizado no Reino Unido revelou que apenas 13% dos fumantes recebiam prescrição para parar de fumar, embora os com DPOC fossem mais contemplados.⁽¹⁵⁾ Outro estudo do mesmo grupo⁽¹⁶⁾ revelou também ser elevada (17%) a prevalência de exposição à fumaça ambiental do tabaco em pacientes com asma, reconhecidamente um fator associado a exacerbações.⁽⁸⁾ Embora os estudos sugiram que pacientes com doenças crônicas apresentem taxas de cessação, com uso de medicamentos para ajudá-los, semelhantes às daqueles que não as têm,⁽¹¹⁾ é possível que pacientes com doenças pulmonares crônicas que continuam fumando tenham mais dificuldades para cessar o tabagismo, necessitando de um suporte maior com relação aos fumantes sem essas comorbidades, incluindo maior observância da presença de morbidade psicológicas associadas,⁽¹⁷⁾ que podem influenciar o êxito da cessação.

References

• ¹
  Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K,Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2224-60. Erratum in: Lancet. 2013;381(9867):628; Lancet. 2013;381(9874):1276 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8 .
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8
• ²
  Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004;328(7455):1519.
  » http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38142.554479.AE
• ³
  Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V; Million Women Study Collaborators. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Lancet. 2013;381(9861):133-41.
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61720-6
• ⁴
  IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Personal habits and indoor combustions. Volume 100 E. A review of human carcinogens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2012;100(Pt E):1-538.
• ⁵
  Almeida AÁ, Bandeira CM, Gonçalves AJ, Araújo AJ. Nicotine dependence and smoking habits in patients with head and neck cancer. J Bras Pneumol. 2014;40(3):286-93.
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000300012
• ⁶
  World Health Organization. International Agency for Research on Cancer [homepage on the Internet]. Geneva: WHO; [cited 2015 Mar 17]. Globocan 2012: Estimated cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide 2012. Available from: http://globocan.iarc.fr/ia/World/atlas.html
  » http://globocan.iarc.fr/ia/World/atlas.html
• ⁷
  Carter BD, Abnet CC, Feskanich D, Freedman ND, Hartge P, Lewis CE, et al. Smoking and mortality--beyond established causes. N Engl J Med. 2015;372(7):631-40.
  » http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa1407211
• ⁸
  U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014.
• ⁹
  Levy D, de Almeida LM, Szklo A. The Brazil SimSmoke policy simulation model: the effect of strong tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths in a middle income nation. PLoS Med. 2012;9(11):e1001336.
  » http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001336
• ¹⁰
  Stelmach R, Fernandes FL, Carvalho-Pinto RM, Athanazio RA, Rached SZ, Prado GF, et al. Comparison between objective measures of smoking and self-reported smoking status in patients with asthma or COPD: are our patients telling us the truth? J Bras Pneumol. 2015;41(2):124-132 .
• ¹¹
  Tønnesen P. Smoking cessation and COPD. Eur Respir Rev. 2013;22(127):37-43.
  » http://dx.doi.org/10.1183/09059180.00007212
• ¹²
  Vozoris NT, Stanbrook MB. Smoking prevalence, behaviours, and cessation among individuals with COPD or asthma. Respir Med. 2011;105(3):477-84.
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2010.08.011
• ¹³
  Lemiere C, Boulet LP. Cigarette smoking and asthma: a dangerous mix. Can Respir J. 2005;12(2):79-80.
• ¹⁴
  Chatkin G, Chatkin JM, Aued G, Petersen GO, Jeremias ET, Thiesen FV. Evaluation of the exhaled carbon monoxide levels in smokers with COPD. J Bras Pneumol. 2010;36(3):332-8.
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132010000300011
• ¹⁵
  Huang Y, Britton J, Hubbard R, Lewis S. Who receives prescriptions for smoking cessation medications? An association rule mining analysis using a large primary care database. Tob Control. 2013;22(4):274-9.
  » http://dx.doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2011-050124
• ¹⁶
  Dias-Júnior SA, Pinto RC, Angelini L, Fernandes FL, Cukier A, Stelmach R. Prevalence of active and passive smoking in a population of patients with asthma. J Bras Pneumol. 2009;35(3):261-5.
• ¹⁷
  Afonso MF, Alves MG. Psychological morbidity as a moderator of intention to quit smoking: a study of smokers and former smokers. J Bras Pneumol. 2013;39(4):461-8.
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132013000400010

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2015