Resumos
Objetivo:
Identificar fatores de risco para complicações respiratórias após adenotonsilectomia em crianças ≤ 12 anos com apneia obstrutiva do sono encaminhadas à UTI pediátrica (UTIP).
Métodos:
Estudo de coorte histórica com corte transversal que analisou 53 crianças após adenotonsilectomia que preencheram os critérios pré-estabelecidos para encaminhamento à UTIP em um hospital escola de nível terciário. Foram utilizados o teste t de Student, o teste de Mann-Whitney e o teste do qui-quadrado para identificar os fatores de risco.
Resultados:
Das 805 crianças submetidas à adenotonsilectomia entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012 no hospital escola, 53 foram encaminhadas à UTIP. Vinte e uma crianças (2,6% do total de submetidas à adenotonsilectomia e 39,6% das que foram encaminhadas à UTIP) apresentaram complicações respiratórias, sendo 12 do gênero masculino e a idade média de 5,3 ± 2,6 anos. Maior índice de apneia-hipopneia (IAH; p = 0,0269), maior índice de dessaturação de oxigênio (IDO; p = 0,0082), baixo nadir da SpO2 (p = 0,0055), maior tempo de intubação orotraqueal (p = 0,0011) e rinopatia (p = 0,0426) foram preditores independentes de complicações respiratórias. Foram observadas complicações respiratórias menores (SpO2 entre 90-80%) e maiores (SpO2 ≤ 80%, laringoespasmos, broncoespasmos, edema agudo de pulmão, pneumonia e apneia).
Conclusões:
Em crianças de até 12 anos e com apneia obstrutiva do sono, aquelas que têm maior IAH, maior IDO, menor nadir da SpO2 e/ou rinopatia são mais predispostas a desenvolver complicações respiratórias após adenotonsilectomia do que aquelas sem essas características.
Complicações pós-operatórias; Tonsilectomia; Apneia do sono tipo obstrutiva
Objective:
To identify risk factors for respiratory complications after adenotonsillectomy in children ≤ 12 years of age with obstructive sleep apnea who were referred to the pediatric ICU (PICU).
Methods:
A cross-sectional historical cohort study analyzing 53 children after adenotonsillectomy who met predetermined criteria for PICU referral in a tertiary level teaching hospital. The Student's t-test, Mann-Whitney test, and chi-square test were used to identify risk factors.
Results:
Of the 805 children undergoing adenotonsillectomy between January of 2006 and December of 2012 in the teaching hospital, 53 were referred to the PICU. Twenty-one children (2.6% of all those undergoing adenotonsillectomy and 39.6% of those who were referred to the PICU) had respiratory complications. Of those 21, 12 were male. The mean age was 5.3 ± 2.6 years. A high apnea-hypopnea index (AHI; p = 0.0269), a high oxygen desaturation index (ODI; p = 0.0082), a low SpO2 nadir (p = 0.0055), prolonged orotracheal intubation (p = 0.0011), and rhinitis (p = 0.0426) were found to be independent predictors of respiratory complications. Some of the complications observed were minor (SpO2 90-80%), whereas others were major (SpO2 ≤ 80%, laryngospasm, bronchospasm, acute pulmonary edema, pneumonia, and apnea).
Conclusions:
Among children up to 12 years of age with OSA, those who have a high AHI, a high ODI, a low SpO2 nadir, or rhinitis are more likely to develop respiratory complications after adenotonsillectomy than are those without such characteristics.
Postoperative complications; Tonsillectomy; Sleep apnea, obstructive
Introdução
A apneia obstrutiva do sono (AOS) afeta cerca de 4% da população
pediátrica(
11. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et
al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2011;144(1 Suppl):S1-30.
http://dx.doi.org/10.1177/0194599810389949
http://dx.doi.org/10.1177/01945998103899...
) e está relacionada com significativos problemas médicos que incluem
anormalidades cardiopulmonares(
22. Goldbart AD, Levitas A, Greenberg-Dotan S, Ben Shimol S, Broides A,
Puterman M, et al. B-type natriuretic peptide and cardiovascular function in young
children with obstructive sleep apnea. Chest. 2010;138(3):528-35.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.10-0150
http://dx.doi.org/10.1378/chest.10-0150...
,
33. Cohen S, Springer C, Perles Z, Koplewitz BZ, Avital A, Revel-Vilk S.
Cardiac, lung, and brain thrombosis in a child with obstructive sleep apnea. Pediatr
Pulmonol. 2010;45(8):836-9. http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21256
http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21256...
) e insuficiência do crescimento.(
44. Freezer NJ, Bucens IK, Robertson CF. Obstructive sleep apnoea
presenting as failure to thrive in infancy. J Paediatr Child Health.
1995;31(3):172-5.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1754.1995.tb00779.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1754.19...
)
A AOS é caracterizada por um aumento da resistência das vias aéreas superiores (VAS)
que leva ao distúrbio do sono. A adenotonsilectomia tornou-se a indicação mais comum
no tratamento da AOS pediátrica, passando de 0% em 1978(
55. Rosenfeld RM, Green RP. Tonsillectomy and adenoidectomy: changing
trends. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990;99(3 Pt 1):187-91.
) para aproximadamente 77% em 2005,(
66. Erickson BK, Larson DR, St Sauver JL, Meverden RA, Orvidas LJ.
Changes in incidence and indications of tonsillectomy and adenotonsillectomy,
1970-2005. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(6):894-901.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2009.01.044
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) por melhorar significativamente o distúrbio do sono, os sintomas físicos
e emocionais,(
77. Tran KD, Nguyen CD, Weedon J, Goldstein NA. Child behavior and
quality of life in pediatric obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2005;131(1):52-7. http://dx.doi.org/10.1001/archotol.131.1.52
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.131.1...
) os distúrbios sistêmicos secundários à AOS(
22. Goldbart AD, Levitas A, Greenberg-Dotan S, Ben Shimol S, Broides A,
Puterman M, et al. B-type natriuretic peptide and cardiovascular function in young
children with obstructive sleep apnea. Chest. 2010;138(3):528-35.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.10-0150
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) e por ser capaz de reverter o cor pulmonale.(
33. Cohen S, Springer C, Perles Z, Koplewitz BZ, Avital A, Revel-Vilk S.
Cardiac, lung, and brain thrombosis in a child with obstructive sleep apnea. Pediatr
Pulmonol. 2010;45(8):836-9. http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21256
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)
A adenotonsilectomia não é isenta de riscos e apresenta a possibilidade de
hemorragias, desidratação, náuseas, vômitos, dor(
88. Brigger MT, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a
systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135(1):1-7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006.02.036
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006....
) e necessidade de suporte de via aérea adicional no pós-operatório.
(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be
anticipated? Pediatrics. 1994;93(5):784-8.
10. McColley SA, April MM, Carroll JL, Naclerio RM, Loughlin GM.
Respiratory compromise after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep
apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118(9):940-3.
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1992.01880090056017
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1992....
-
1111. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can
assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy
respiratory complications? Anesthesiology. 2002;96(2):313-22.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
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) Em crianças submetidas à adenotonsilectomia para AOS, a taxa de
complicações respiratórias com indicação de intervenção médica variou de 21 a
36%.(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be
anticipated? Pediatrics. 1994;93(5):784-8.
,
1010. McColley SA, April MM, Carroll JL, Naclerio RM, Loughlin GM.
Respiratory compromise after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep
apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118(9):940-3.
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1992.01880090056017
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) A AOS está frequentemente associada a fatores de risco para complicações
respiratórias. É importante determinar quais são esses fatores que podem aumentar o
risco de complicações respiratórias pós-operatórias em crianças com AOS para uma
melhor qualidade do tratamento e por uma razão de segurança.
Há um consenso de que crianças com AOS grave devem ser observadas durante o período
pós-operatório.(
11. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et
al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2011;144(1 Suppl):S1-30.
http://dx.doi.org/10.1177/0194599810389949
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) No entanto, há uma discordância quanto ao local mais seguro para a
observação clínica após a cirurgia: ambiente ambulatorial, enfermaria pediátrica ou
UTI pediátrica (UTIP). Devido à escassez de diretrizes e estudos baseados em
evidências que permitam uma melhor prática clínica, o objetivo deste estudo foi
identificar fatores de risco para possíveis complicações respiratórias após
adenotonsilectomia em crianças ≤ 12 anos com AOS encaminhadas à UTIP.
Métodos
Estudo de coorte histórica com corte transversal que analisou 53 crianças após adenotonsilectomia que preencheram os critérios pré-estabelecidos para encaminhamento à UTIP em um hospital escola de nível terciário.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (protocolo CEP 4336-2012).
Foram incluídas todas as crianças de 1 a 12 anos de idade, ambos os sexos, com hipertrofia adenotonsilar e AOS, admitidas na UTIP após adenotonsilectomia, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2012. Foram excluídas crianças com anomalias cardíacas, pulmonares, neuromusculares ou cromossômicas e crianças com alterações craniofaciais, além de crianças que realizaram concomitantemente outros procedimentos cirúrgicos associados à adenotonsilectomia, tais como miringotomia, inserção de tubos de ventilação e/ou laringoscopia diagnóstica. As indicações de encaminhamento à UTIP se basearam em critérios clínicos e/ou polissonográficos, os quais incluíram: idade < 3 anos, obesidade, baixo peso, asma e/ou alterações polissonográficas (nadir da SpO2 ≤ 80%, IAH ≥ 10 eventos/h).
Todos os pacientes foram avaliados por uma única pesquisadora durante o período perioperatório. Os parâmetros pré-operatórios foram coletados através de um questionário de anamnese padronizado que incluía idade, gênero, índice de massa corpórea (IMC), presença de comorbidades - obesidade (definida através das curvas do percentil de IMC para idade e gênero adotadas pela Organização Mundial da Saúde [2007], sendo percentil ≥ 97 critério de obesidade), asma, rinopatia e infecção de VAS (IVAS) - tamanho da adenoide (definido por um exame endoscópico com lente de nariz rígida 0º e 2,4 mm através da relação da adenoide com o espaço da rinofaringe) e tamanho da tonsila (estabelecido pelo escore de Brodsky).
A monitorização cardiorrespiratória para confirmar o diagnóstico de AOS foi realizada em regime de internação hospitalar, pela Disciplina de Otorrinolaringologia, por um período de até 6 meses antes da adenotonsilectomia. As crianças realizaram polissonografia tipo I (Alice(r); Phillips Respironics, Murrysville, PA, EUA) ou polissonografia tipo III (Stardust II(r); Phillips Respironics) ou oximetria de noite inteira para registro da SpO2 (PV 4000 LCD; Protec Equipamentos Médico-Hospitalares, São Paulo, Brasil). Os parâmetros respiratórios analisados foram: índice de apneia-hipopneia (IAH), índice de hipopneia (IH), índice de dessaturação de oxigênio (IDO) e nadir da SpO2. Os dados foram gravados por software específico de cada aparelho e pontuados por um único avaliador. A oximetria foi utilizada para definir o nadir da SpO2. A apneia obstrutiva foi definida por uma queda de mais de 90% no traçado da pressão nasal por pelo menos 2 ciclos respiratórios associada à presença do esforço torácico e/ou abdominal. A apneia central foi definida pela ausência de esforço inspiratório em todo o evento com duração ≥ 20 segundos ou duração de 2 ciclos respiratórios, associado a despertar ou dessaturação de O2 ≥ 3%. A hipopneia foi caracterizada por um decréscimo de pelo menos 50% no traçado da pressão nasal associado à dessaturação de O2 ≥ 3%. O IDO foi definido pelo número de episódios de dessaturação da oxi-hemoglobina ≥ 3% a partir da SpO2 basal por hora de sono com duração ≥ 10 segundos. O nadir da SpO2 foi definido como a mínima SpO2, independentemente da duração. A AOS foi classificada como leve (IAH de 1-4,9 eventos/h), moderada (IAH de 5-9,9 eventos/h) ou grave (IAH ≥ 10 eventos/h), e os eventos foram marcados segundo a pontuação da American Academy of Sleep Medicine (2007).
Todas as cirurgias foram supervisionadas, permitindo a padronização da técnica cirúrgica e a utilização de protocolo anestésico padronizado para crianças com AOS. Tanto a tonsilectomia como a adenoidectomia foram realizadas através de técnica fria convencional. A anestesia combinou a modalidade venosa (propofol [3mg/kg] e alfentanil [50mg/kg]) e inalatória (sevoflurano qsp e/ou N2O/O2 - 50/50). Após a cirurgia, todas as crianças foram encaminhadas intubadas à UTIP por um período de até 6 h e permaneceram na UTIP por período mínimo de 24 h, conforme protocolo institucional pré-estabelecido para crianças com apneia grave. As crianças foram divididas em dois grupos de acordo com a ausência ou presença de complicação respiratória após adenotonsilectomia.
As complicações respiratórias pós-operatórias foram divididas em maiores (SpO2 ≤ 80%, laringoespasmo, broncoespasmo, apneia, pneumonia [confirmada por radiografia de tórax], leucocitose com desvio à esquerda e febre, edema agudo de pulmão pós-obstrutivo [confirmado por radiografia de tórax ou uso de diuréticos de alça e reintubação]) e menores (SpO2 entre 90% e 80% com necessidade de reposicionamento de via aérea). Além disso, foram avaliados o tempo de intubação orotraqueal (IOT) após adenotonsilectomia e intervenções médicas (necessidade de reposicionamento de via aérea, uso de aparelhos de pressão positiva [continuous positive airway pressure ou bilevel positive airway pressure] e reintubação).
Análise estatística
Para testar a hipótese de normalidade dos dados, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para todas as medidas contínuas dentro de cada grupo da amostra. O teste t de Student, o teste de Mann-Whitney e o teste do qui-quadrado foram utilizados para comparação intergrupos das variáveis estudadas. A análise de regressão linear múltipla foi realizada para determinar quais variáveis mais se relacionaram com o aumento do risco de complicações respiratórias após adenotonsilectomia.
Todos os testes foram realizados com o programa Statistica, versão 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, EUA), adotando-se um nível de significância de 5%.
Resultados
No período de janeiro de 2006 a dezembro de 2012 foram realizadas 805 adenotonsilectomias em crianças com AOS no hospital escola, e 53 dessas crianças foram encaminhadas à UTIP. Os motivos para encaminhá-las à UTIP foram idade < 2 anos (n = 2), obesidade e/ou asma com nadir da SpO2 ≤ 80% (n = 10), nadir da SpO2 ≤ 75% (n = 4), AOS leve com nadir da SpO2 ≤ 70% (n = 1), AOS moderada associada a comorbidades (n = 5) ou a nadir da SpO2 ≤ 80% (n = 2) e AOS grave (n = 29). Para o registro dos parâmetros respiratórios foram realizadas 7 polissonografias tipo I, 30 polissonografias tipo III e 6 oximetrias.
Dentre as comorbidades pesquisadas, o grupo com complicações apresentou maior frequência de rinopatia do que o grupo sem complicações (Tabela 1). O grupo com complicações respiratórias apresentou maior IAH, maior IDO, menor nadir da SpO2 e maior tempo de IOT em relação às crianças sem complicações (Tabela 2). Após análise de regressão linear múltipla, verificou-se que as seguintes variáveis independentes colaboraram para o aumento do risco de complicações respiratórias após adenotonsilectomia: IAH, IDO, nadir da SpO2, rinopatia e tempo de IOT [p(R2) = 0,0099]; porém, individualmente, nenhuma variável demonstrou maior associação com o desfecho clínico (Tabela 3).
Das 53 crianças estudadas, 21 (39,6%) apresentaram complicações respiratórias após adenotonsilectomia. As crianças foram divididas segundo a ausência ou presença de complicações respiratórias (Tabela 1). O grupo sem complicações foi formado por 32 crianças, sendo 16 do gênero masculino e a idade média de 6,1 ± 3,1 anos (variação: 1,6-12). O grupo com complicações foi formado por 21 crianças, sendo 12 do gênero masculino e a idade média de 5,3 ± 2,6 anos (variação: 2,4-12).
Sete crianças apresentaram complicações respiratórias menores (SpO2 entre 90-80%), e 14 crianças, complicações respiratórias maiores (SpO2 ≤ 80% [n = 2], laringoespasmos [n = 9], broncoespasmos [n = 5], broncoespasmo intraoperatório [n = 2], apneia [n = 1], pneumonia [n = 1] e edema agudo de pulmão [n = 3]; Tabela 4). O grupo com complicações respiratórias permaneceu na UTIP por um período ≥ 24 h, e as principais intervenções médicas foram antibioticoterapia (n = 1) por pneumonia, uso de diurético de alça (n = 3) por edema agudo de pulmão, nebulizações contínuas com broncodilatador ou adrenalina (n = 12) por broncoespasmos e laringoespasmos e reintubação (n = 3) por edema agudo de pulmão e broncoespasmo severo em vigência de IVAS (Tabela 4). Durante a evolução pós-operatória, a taxa de mortalidade foi zero, e as crianças com ausência e presença de complicações respiratórias permaneceram internadas por 3 ± 1 e 5 ± 2 dias, respectivamente.
As complicações respiratórias após adenotonsilectomia foram descritas individualmente na Tabela 4.
Discussão
Das 805 crianças que realizaram adenotonsilectomia no período de janeiro de 2006 a
dezembro de 2012 no hospital escola, 21 (2,6%) apresentaram complicações
respiratórias pós-operatórias. Este dado se assemelha aos resultados de outros
estudos, onde as complicações respiratórias variaram de 1,3% a 13,4%.(
1212. Tweedie DJ, Bajaj Y, Ifeacho SN, Jonas NE, Jephson CG, Cochrane LA,
et al. Peri-operative complications after adenotonsillectomy in a UK pediatric
tertiary referral centre. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(6):809-15.
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respiratory complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children. Arch
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14. Kalra M, Buncher R, Amin RS. Asthma as a risk factor for respiratory
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15. Jaryszak EM, Shah RK, Vanison CC, Lander L, Choi SS.
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adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(1):15-8.
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http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2010.2...
-
1616. Suen JS, Arnold JE, Brooks LJ. Adenotonsillectomy for treatment of
obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
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http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1995....
) Quando se avaliaram as crianças com alto risco para complicações
encaminhadas à UTIP (n = 53), a taxa de complicações respiratórias foi de 39,6%,
mostrando também correlação com outros trabalhos em que as taxas variaram de 25% a
60%.(11,17-21) Vale ressaltar que nenhuma criança em acompanhamento
pós-operatório de adenotonsilectomia na enfermaria pediátrica comum apresentou
complicação respiratória maior com necessidade de transferência para a UTIP.
O encaminhamento das 53 crianças à UTIP no período pós-operatório foi motivado pela
presença de AOS associada a um ou mais fatores de risco. Pois de acordo com a
literatura, crianças com AOS e/ou idade < 2 anos(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
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) ou < 3 anos,(
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) obesidade,(
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http://dx.doi.org/10.1111/j.1460-9592.20...
) baixo peso,(
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) asma,(
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http://dx.doi.org/10.1016/S1081-1206(10)...
) alterações polissonográficas (nadir da SpO2 ≤ 80%(
1111. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can
assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy
respiratory complications? Anesthesiology. 2002;96(2):313-22.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20020...
) ou < 72%,(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be
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) IAH ≥ 24 eventos/h,(
1717. Hill CA, Litvak A, Canapari C, Cummings B, Collins C, Keamy DG, et
al. A pilot study to identify pre- and peri-operative risk factors for airway
complications following adenotonsillectomy for treatment of severe pediatric OSA. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(11):1385-90.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011.07.034
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011....
) IH maior e/ou IAH maior),(
1515. Jaryszak EM, Shah RK, Vanison CC, Lander L, Choi SS.
Polysomnographic variables predictive of adverse respiratory events after pediatric
adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(1):15-8.
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2010.226
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2010.2...
) combinação de pressão de CO2 > 45 mmHg e SpO2
< 86%,(
2121. Ruboyianes JM, Cruz RM. Pediatric adenotonsillectomy for obstructive
sleep apnea. Ear Nose Throat J. 1996;75(7):430-3.
) presença de laringoespasmo intraoperatório(
1717. Hill CA, Litvak A, Canapari C, Cummings B, Collins C, Keamy DG, et
al. A pilot study to identify pre- and peri-operative risk factors for airway
complications following adenotonsillectomy for treatment of severe pediatric OSA. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(11):1385-90.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011.07.034
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011....
) e comorbidades sistêmicas associadas (anomalias
neuromusculares,(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be
anticipated? Pediatrics. 1994;93(5):784-8.
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respiratory complications? Anesthesiology. 2002;96(2):313-22.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20020...
,
2020. Brown KA, Morin I, Hickey C, Manoukian JJ, Nixon GM, Brouillette RT.
Urgent adenotonsillectomy: an analysis of risk factors associated with postoperative
respiratory morbidity. Anesthesiology. 2003;99(3):586-95.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200309000-00013
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20030...
) alterações craniofaciais,(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be
anticipated? Pediatrics. 1994;93(5):784-8.
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1111. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can
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http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20020...
,
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Urgent adenotonsillectomy: an analysis of risk factors associated with postoperative
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http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20030...
) anomalias cardíacas(
1111. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can
assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy
respiratory complications? Anesthesiology. 2002;96(2):313-22.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
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1212. Tweedie DJ, Bajaj Y, Ifeacho SN, Jonas NE, Jephson CG, Cochrane LA,
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http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2012....
,
2020. Brown KA, Morin I, Hickey C, Manoukian JJ, Nixon GM, Brouillette RT.
Urgent adenotonsillectomy: an analysis of risk factors associated with postoperative
respiratory morbidity. Anesthesiology. 2003;99(3):586-95.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200309000-00013
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http://dx.doi.org/10.1016/j.sleep.2004.1...
) e anomalias cromossômicas) (
1111. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can
assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy
respiratory complications? Anesthesiology. 2002;96(2):313-22.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20020...
,
1212. Tweedie DJ, Bajaj Y, Ifeacho SN, Jonas NE, Jephson CG, Cochrane LA,
et al. Peri-operative complications after adenotonsillectomy in a UK pediatric
tertiary referral centre. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(6):809-15.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2012.02.048
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2012....
) apresentam maiores índices de complicações respiratórias após
adenotonsilectomia. Porém, após as análises dos resultados das complicações
respiratórias pós-operatórias deste estudo, o serviço de Otorrinolaringologia da
instituição não adota mais como rotina o encaminhamento à UTIP de pacientes < 12
anos com AOS e/ou fatores de risco após adenotonsilectomia. O que se preconiza é a
realização de um estudo do sono para melhor caracterização da gravidade do distúrbio
respiratório, além de minuciosa e detalhada história clínica para identificação de
fatores de risco. Para pacientes com AOS grave associada a presença de comorbidades
graves (anomalias cromossômicas, cardíacas, neuromusculares e alterações
craniofaciais) e/ou crianças < 2 anos, ainda há a indicação de observação
pós-operatória na UTIP.
Os fatores de risco capazes de predizer complicações respiratórias após adenotonsilectomia foram os parâmetros polissonográficos (maior IAH [média de 28,6 eventos/h], maior IDO [média de 29,8 episódios/h] e baixo nadir da SpO2 [média de 64,4%]), presença de rinopatia e maior tempo de IOT no pós-operatório (Tabela 2).
As complicações respiratórias são mais prevalentes em crianças quanto maior for o
IAH, maior for o IDO e menor for o nadir da SpO2 no estudo do sono durante
o pré-operatório. Nossos resultados foram similares aos encontrados em outros estudos
que correlacionaram achados polissonográficos com complicações respiratórias
pós-operatórias e intervenções médicas.(10,11,15,17,26) Schroeder et
al.(
2626. Schroeder JW Jr, Anstead AS, Wong H. Complications in children who
electively remain intubated after adenotonsillectomy for severe obstructive sleep
apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(8):1095-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2009.04.007
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2009....
) observaram que 43% das crianças com IAH > 25 eventos/h necessitaram
de alguma intervenção em decorrência de complicações respiratórias. Outro estudo
mostrou que quanto maior o IAH (média de 31,8 eventos/h), maior o IH (média de 22,6
eventos/h) e menor o nadir da SpO2 (média de 71,7%), maior é a correlação
com complicações respiratórias, sendo mais comumente as dessaturações que
necessitaram de suplementação de O2.(
1515. Jaryszak EM, Shah RK, Vanison CC, Lander L, Choi SS.
Polysomnographic variables predictive of adverse respiratory events after pediatric
adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(1):15-8.
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2010.226
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2010.2...
) Portanto, é evidente a importância do conhecimento prévio da gravidade
da apneia pelo estudo do sono (polissonografia) para predizer o risco de possíveis
complicações respiratórias pós-operatórias.
Dentre as comorbidades avaliadas, somente a rinopatia apresentou-se estatisticamente
significante no grupo com complicações respiratórias. Como as crianças com AOS grave
apresentam maior colapsabilidade das VAS(
2727. Gozal D, Burnside MM. Increased upper airway collapsibility in
children with obstructive sleep apnea during wakefulness. Am J Respir Crit Care Med.
2004;169(2):163-7. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200304-590OC
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200304-59...
,
2828. Marcus CL, McColley SA, Carroll JL, Loughlin GM, Smith PL, Schwartz
AR. Upper airway collapsibility in children with obstructive sleep apnea syndrome. J
Appl Physiol (1985). 1994;77(2):918-24.
) e são mais suscetíveis aos efeitos respiratório-depressores das drogas
anestésicas e dos opiáceos,(
2929. Brown KA, Laferrière A, Moss IR. Recurrent hypoxemia in young
children with obstructive sleep apnea is associated with reduced opioid requirement
for analgesia. Anesthesiology. 2004;100(4):806-10; discussion 5A.
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J Appl Physiol (1985). 2002;92(5):1987-94.
) é possível que a rinopatia associada ao aumento de secreções e edema das
VAS possa contribuir para maior resistência e, consequentemente, um aumento de
complicações respiratórias perioperatórias.
Apesar de vários estudos na literatura demonstrarem que idade < 2 anos(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
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http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011....
) ou < 3 anos,(
2121. Ruboyianes JM, Cruz RM. Pediatric adenotonsillectomy for obstructive
sleep apnea. Ear Nose Throat J. 1996;75(7):430-3.
) obesidade(
99. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative
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http://dx.doi.org/10.1111/j.1460-9592.20...
) e asma(
1111. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can
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respiratory complications? Anesthesiology. 2002;96(2):313-22.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200202000-00015
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20020...
,
1414. Kalra M, Buncher R, Amin RS. Asthma as a risk factor for respiratory
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sleep. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94(5):549-52.
http://dx.doi.org/10.1016/S1081-1206(10)61132-5
http://dx.doi.org/10.1016/S1081-1206(10)...
) se relacionam com maior chance de complicações respiratórias após
adenotonsilectomia, neste estudo não houve diferença estatisticamente significante
para ocorrência de eventos respiratórios (Tabela
1). Pode ser que essas variáveis não se mostraram significantes por se
tratar de uma amostra pequena, por este ser um grupo de crianças com maior risco de
complicações respiratórias e pelo fato de as crianças apresentarem semelhança na
distribuição das comorbidades.
O tempo de IOT (Tabela 2) foi
estatisticamente maior em pacientes com complicações respiratórias, corroborando
Schroeder Jr et al.,(
2626. Schroeder JW Jr, Anstead AS, Wong H. Complications in children who
electively remain intubated after adenotonsillectomy for severe obstructive sleep
apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(8):1095-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2009.04.007
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2009....
) os quais demonstraram que retardar a extubação pode aumentar as chances
de complicações respiratórias em um grupo que já possui alto risco. Portanto, as
crianças que realizaram adenotonsilectomia para AOS associada a comorbidades e
permaneceram intubadas após a cirurgia apresentaram maiores taxas de complicações e,
consequentemente, maior tempo de internação hospitalar.
Este estudo foi limitado por uma amostra pequena, variedade na preferência do
cirurgião para a observação pós-operatória e um possível viés na seleção das crianças
que foram submetidas ao estudo do sono. Um estudo prospectivo com amostra maior se
faz necessário para determinar os possíveis fatores de risco capazes de demonstrar
uma maior chance de complicações respiratórias após adenotonsilectomia.(
1717. Hill CA, Litvak A, Canapari C, Cummings B, Collins C, Keamy DG, et
al. A pilot study to identify pre- and peri-operative risk factors for airway
complications following adenotonsillectomy for treatment of severe pediatric OSA. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(11):1385-90.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011.07.034
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2011....
)
Os resultados do presente estudo indicam que entre crianças com idade até 12 anos diagnosticadas com AOS, aquelas que têm maior IAH, maior IDO e menor nadir da SpO2 na avaliação polissonográfica pré-operatória, além da presença de rinopatia, possuem uma maior chance de desenvolver complicações respiratórias após adenotonsilectomia do que aquelas sem essas características.
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Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - FMB-UNESP - Botucatu (SP) Brasil.
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Apoio financeiro: Nenhum.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
18 Abr 2015 -
Data do Fascículo
May-Jun 2015
Histórico
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Recebido
05 Set 2014 -
Aceito
03 Fev 2015