Tríade síndrome da apneia obstrutiva do sono, DPOC e obesidade: sensibilidade de escalas de sono e de questionários respiratórios

RESUMO

Objetivo:

Avaliar se a presença de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) modifica a percepção de queixas respiratórias e de qualidade de vida em pacientes com DPOC por meio de questionários específicos, além de verificar se escalas de sonolência diurna e de rastreamento para SAOS podem ser empregadas na tríade SAOS, DPOC e obesidade.

Métodos:

Foram incluídos no estudo 66 portadores diagnosticados com DPOC leve/moderada ou grave e com índice de massa corpórea > 27 kg/m². Após a polissonografia, foram aplicados escala de sonolência de Epworth (ESE), Questionário de Berlim (QB), escala modificada do Medical Research Council (mMRC), Baseline Dyspnea Index (BDI) e Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).

Resultados:

Foram analisados os grupos DPOC e SAOS (n = 46) vs. DPOC sem SAOS (n = 20). Do primeiro grupo, foram formados os subgrupos DPOC+SAOS leve/moderada (n = 32) e DPOC+SAOS grave (n = 14), que foram comparados com o grupo DPOC sem SAOS. Houve diferença significativa nas médias de VEF₁ (l) entre os grupos DPOC com e sem SAOS (p = 0,073). A presença da tríade não aumentou significativamente o escore de ESE, tendo o escore > 10 especificidade de 0,58. O QB não identificou alto risco para SAOS na presença da tríade (especificidade de 0,31). Não houve diferenças significativas nos domínios e no escore total do SGRQ entre os grupos DPOC com e sem SAOS.

Conclusões:

Os fatores de confusão presentes na tríade SAOS, DPOC e obesidade impediram a percepção de maior sonolência diurna e de risco elevado de SAOS. Não foi identificada piora na percepção de dispneia e na qualidade de vida.

Descritores:
Apneia obstrutiva do sono; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Obesidade; Inquéritos e questionários

ABSTRACT

Objective:

To investigate whether the presence of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) alters the perception of respiratory symptoms and quality of life in COPD patients, by using specific questionnaires, as well as to determine whether scales for assessing daytime sleepiness and for screening for OSAS can be used in the triad of OSAS, COPD, and obesity.

Methods:

We included 66 patients diagnosed with mild-to-moderate or severe COPD and presenting with a body mass index > 27 kg/m². After polysomnography, patients completed the Epworth sleepiness scale (ESS), the Berlin questionnaire (BQ), the modified Medical Research Council (mMRC) scale, the Baseline Dyspnea Index (BDI), and the Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).

Results:

Patients were first divided into two groups: COPD + OSAS (n = 46); and COPD-only (n = 20). The COPD + OSAS group was subdivided into a COPD + mild-to-moderate OSAS group (n = 32) and a COPD + severe OSAS group (n = 14), all of which were compared with the COPD-only group. There was a significant difference in mean FEV₁ (L) between the COPD + OSAS groups and the COPD-only group (p = 0.073). The presence of the triad did not lead to significantly higher ESS scores, and scores > 10 had a specificity of 0.58. The BQ did not identify high risk for OSAS in the presence of the triad (specificity of 0.31). There were no significant differences in domain or total scores of the SGRQ between the COPD + OSAS groups and the COPD-only group.

Conclusions:

The confounding factors present in the triad of OSAS, COPD, and obesity prevented the perception of increased daytime sleepiness and high risk for OSAS. We observed no worsening of dyspnea perception or quality of life.

Keywords:
Sleep apnea, obstructive; Pulmonary disease, chronic obstructive; Obesity; Surveys and questionnaires

INTRODUÇÃO

A apneia obstrutiva do sono (AOS) se caracteriza por obstrução parcial ou completa intermitente das vias aéreas durante o sono, sendo denominada síndrome de AOS (SAOS) quando associada a sintomas diurnos/noturnos e/ou comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica ou diabetes mellitus.¹ A prevalência chega a 32%² na população geral, varia entre 1% e 20% quando se associa a DPOC (overlap syndrome)^1,3 e é descrita como acima de 60% em populações com DPOC e obesidade (tríade DPOC, SAOS e obesidade).^4,5 O sintoma diurno mais importante da SAOS é a sonolência,¹ que pode ser investigada pela escala de sonolência de Epworth (ESE).⁶ A chance de se ter SAOS pode ser verificada pelo Questionário de Berlim,⁷ que tem sido utilizado como um instrumento de rastreamento; porém, o diagnóstico padrão ouro é a polissonografia (PSG) de noite inteira.^1,2

A DPOC é caracterizada por limitação de fluxo das vias aéreas inferiores que não consegue ser completamente revertida,¹ com uma prevalência entre 8% e 10% na população acima de 40 anos em países desenvolvidos, mas podendo chegar a 15%.^8,9 O comprometimento progressivo da função pulmonar pode aumentar proporcionalmente a queixa de dispneia aos esforços, que modifica e limita as atividades de vida diária (AVD) e leva a incapacidade funcional, o que tem sido investigado pelas escalas modified Medical Research Council (mMRC, escala modificada do Medical Research Council)¹⁰ e Baseline Dyspnea Index (BDI, Índice de Dispneia Basal).¹¹ A qualidade de vida desses pacientes é verificada pelo Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ, Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória),¹² com piora (aumento da pontuação) nas dimensões avaliadas.^13,14

A associação de doenças pode limitar o uso de escalas de sono e de questionários respiratórios. A DPOC e a obesidade podem ser contribuintes para presença de dispneia, sensação de fadiga ou cansaço nessas populações.¹⁵ Funcionam como fatores de confusão que poderiam influenciar a acurácia dessas escalas e questionários.

Nesse contexto, é necessário esclarecer melhor o uso de questionários respiratórios (qualidade de vida e dispneia) e escalas de sono (sonolência e risco de SAOS) na tríade DPOC, SAOS e obesidade. A associação de DPOC, obesidade e SAOS dificulta o uso do Questionário de Berlim como rastreamento para SAOS, além de fazer com que a ESE perca sua especificidade. A verificação da capacidade funcional por meio das escalas mMRC e BDI, além da qualidade de vida pelo SGRQ, estará prejudicada pela presença da SAOS e da obesidade em associação com a DPOC.

O objetivo do presente estudo foi avaliar se a presença de SAOS modifica a percepção de queixas respiratórias e de qualidade de vida em pacientes com DPOC por meio de questionários específicos, além de verificar se escalas de sonolência diurna e de rastreamento para SAOS podem ser empregadas na tríade SAOS, DPOC e obesidade.

MÉTODOS

O estudo recebeu aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), localizada na cidade de Presidente Prudente (SP), assim como do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista, localizada na cidade de Botucatu (SP), com registro na Plataforma Brasil no. 0905.1212.7.0000.551. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram incluídos 66 portadores de DPOC, de ambos os gêneros, com índice de massa corpórea (IMC) > 27 kg/m², atendidos nos ambulatórios de pneumologia do Hospital Regional de Presidente Prudente e das Faculdades de Fisioterapia e Medicina da Unoeste, assim como no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. A determinação da gravidade de DPOC (moderada ou grave) foi classificada por espirometria, de acordo com os critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2016,¹⁶ considerando 50% ≤ FEV₁ < 80% como DPOC moderada (GOLD II) e 30% ≤ FEV₁ < 50% como DPOC grave (GOLD III).

Foram aplicados os questionários ESE e de Berlim, que avaliam a sonolência e o risco para a presença da SAOS, respectivamente. A ESE interroga a chance de cochilar em oito situações de AVD, sendo que um escore > 10 pontos identifica sonolência diurna.⁶ O Questionário de Berlim é composto por categorias de perguntas que investigam ronco, cansaço/fadiga e presença de hipertensão arterial sistêmica ou obesidade. Um alto risco para SAOS é aferido quando duas ou mais categorias são positivas.⁷ Além desses, os pacientes responderam a escala mMRC¹⁰ e o BDI¹¹ para verificar a sensação de dispneia, assim como o SGRQ¹² para mensurar a qualidade de vida.

O primeiro componente do BDI avalia a intensidade da tarefa responsável a desencadear dispneia. O segundo e o terceiro avaliam a intensidade de esforço que induz a dispneia e o prejuízo funcional que a dispneia causa ao paciente, respectivamente. O escore total pode ser obtido somando-se os escores dos três domínios (de 0 a 12). Quanto menor a pontuação, maior será a gravidade da dispneia.¹¹ A escala mMRC avalia o grau de dispneia (de 1 a 4) em quatro situações cotidianas. Quanto maior for a pontuação, maior é a gravidade da dispneia.¹⁰ O SGRQ é composto por três domínios: sintomas (problemas causados por sintomas respiratórios), atividades (restrições da atividade causadas por dispneia) e impacto psicossocial (impacto sobre o cotidiano causado pela doença). A pontuação varia de 0 (sem redução da qualidade de vida) a 100 (máxima redução da qualidade de vida).¹²

Todos os pacientes realizaram PSG de noite inteira para confirmar o diagnóstico da SAOS. Baseado nos resultados da PSG, formaram-se os grupos de DPOC com SAOS (overlap) e DPOC sem SAOS, como também foram separados os pacientes com overlap pela gravidade da SAOS: DPOC com SAOS leve e moderada - índice de apneia-hipopneia (IAH) entre 5 e 30 eventos/h - e DPOC com SAOS grave - IAH > 30 eventos/h.¹⁷

Método estatístico

Foi realizada uma análise estatística descritiva dos dados usando frequência e proporções para as variáveis qualitativas e média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil para as variáveis quantitativas.

Para verificar a associação entre a variável desfecho e as variáveis explanatórias de interesse foram utilizados o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando necessário.

Um teste de normalidade nas variáveis quantitativas foi empregado e, para as variáveis que apresentaram distribuição simétrica, foi realizada ANOVA com teste post hoc de Tukey para comparações múltiplas para os dados avaliados entre os grupos de portadores de DPOC com SAOS, DPOC com SAOS leve/moderada, DPOC com SAOS grave e DPOC sem SAOS. Já para as variáveis que apresentaram uma distribuição assimétrica, foi utilizado um modelo linear generalizado ajustado com distribuição gama.

Considerou-se p < 0,05 como nível de significância. O programa utilizado foi o Statistical Analysis System, versão 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA).

RESULTADOS

Foram incluídos 66 portadores de DPOC, dos quais 46 (69,70%) receberam o diagnóstico de overlap (DPOC com SAOS) por PSG. Os portadores de overlap foram divididos por gravidade da SAOS, constituindo os grupos de DPOC com SAOS leve/moderada (n = 42; 48,48%) e DPOC com SAOS grave (n = 14; 21,21%). Os grupos formados foram homogêneos em relação a idade e IMC (Tabela 1).

Tabela 1
Descrição e comparação das características da amostra estudada com DPOC, com e sem síndrome de apneia obstrutiva do sono.^a

Variáveis	Grupos				p
	DPOC + SAOS	DPOC + SAOS leve/moderada	DPOC + SAOS grave	DPOC sem SAOS
	(n = 46)	(n = 32)	(n = 14)	(n = 20)
Prevalência, %	69,70	48,48	21,21	30,30
Masculino, n (%)	26 (56,52)	16 (50,0)	10 (71,43)	4 (20,0)*	0,006
Idade, anos	61,56 ± 11,30	63,78 ± 10,82	56,50 ±11,13	59,75 ±9,68	0,163
IMC, kg/m2	34,00 ± 5,67	32,95 ± 5,34	36,41 ± 5,84	33,89 ±6,75	0,157
IAH, eventos/h	18,35 (11,05-39,62)	12,95 (9,75-19,97)*	68,55 (41,25-61,22)	1,70 (0,65-2,40)*	0,006

• SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono; IMC: índice de massa corpórea; e IAH: índice de apneia e hipopneia. ^aValores expressos em média ± dp ou mediana (intervalo interquartil), exceto onde indicado. *p < 0,05.

Todos os indivíduos selecionados apresentaram distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria. Os valores médios com os respectivos desvios de CVF, VEF₁ e relação VEF₁/CVF podem ser observados na Tabela 2. Apesar de a média da CVF (em l) ser menor entre os portadores de DPOC sem SAOS, a CVF (em % do predito) apresentou semelhança estatística. As médias de VEF₁ (em l e em % do predito) foram semelhantes entre os grupos (Tabela 2).

Tabela 2
Descrição e comparação dos parâmetros espirométricos nos grupos de DPOC com ou sem síndrome de apneia obstrutiva do sono.^a

Variáveis	Grupos				p
	DPOC + SAOS	DPOC + SAOS leve/moderada	DPOC + SAOS grave	DPOC sem SAOS
	(n = 46)	(n = 32)	(n = 14)	(n = 20)
CVF, l	2,54 ± 0,76	2,37 ± 0,68	2,92 ± 0,82a	2,16 ± 0,77*	0,002
CVF, % predito	70,16 ± 17,47	70,38 ± 18,46	69,59 ± 15,23	67,30 ± 21,65	0,522
VEF1, l	1,63 ± 0,54	1,54 ± 0,48	1,84 ± 0,63	1,39 ± 0,52	0,073
VEF1, % predito	56,00 (48,75-65,25)	56,50 (51,25-64,75)	53,50 (37,25-71,75)	51,50 (41,25-64,50)	0,824
VEF1/CVF, %	65,00 (48,75-65,25)	65,00 (60,00-73,00)	63,50 (58,00-67,25)	63,50 (55,75-73,50)	0,476

• SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono. ^aValores expressos em média ± dp ou mediana (intervalo interquartil). *p < 0,05.

O diagnóstico de overlap não aumentou a pontuação de ESE de forma estatisticamente significativa (11,77 ± 4,89 vs. 9,68 ± 5,58), e o escore > 10 apresentou acurácia de 0,57 com sensibilidade e especificidade de 0,61 e 0,58, respectivamente. O Questionário de Berlim não identificou os pacientes diagnosticados com overlap, embora tenha apresentado sensibilidade de 0,83 para o reconhecimento de SAOS e de 100% para o de SAOS grave, com especificidade e a acurácia muito baixas, 0,31 e 0,63, respectivamente (Tabelas 3 e 4). Esses dados sugerem acurácia nula ou pequena para a identificação de overlap pelos questionários ESE e de Berlim.

Tabela 3
Descrição e comparação de questionários de escala de sono entre portadores de DPOC com ou sem síndrome de apneia obstrutiva do sono.^a

Variáveis	Grupos				p
	DPOC + SAOS	DPOC + SAOS leve/moderada	DPOC + SAOS grave	DPOC sem SAOS
	(n = 46)	(n = 32)	(n = 14)	(n = 20)
Questionário de Berlim, %
Positivo	89	84	100	68
Negativo	11	16	0	31
ESE, escore	11,77 ± 4,89	11,08 ± 4,81	13,50 ± 4,90	9,68 ± 5,58	0,217

• SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono; e ESE: escala de sonolência de Epworth. ^aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado.

Tabela 4
Descrição da avaliação da acurácia, sensibilidade e especificidade no uso da escala de sonolência de Epworth e do questionário de Berlim para os grupos DPOC com ou sem síndrome de apneia obstrutiva do sono (n = 66).

Variáveis	Escala de sonolência de Epworth	Questionário de Berlim
Acurácia	0,57	0,63
Sensibilidade	0,61	0,83
Especificidade	0,58	0,31

A dispneia que limita as AVD foi verificada pela escala mMRC, e os valores obtidos foram semelhantes entre os portadores de DPOC sem e com SAOS, independentemente da gravidade. A distribuição nas categorias do BDI também não apontou diferenças expressivas entre os grupos.

Todas as dimensões avaliadas pelo SGRQ apresentaram valores aumentados nos diferentes grupos avaliados. Entretanto, a presença ou a maior gravidade de SAOS não alterou o escore de qualidade de vida verificada pelo questionário (Tabela 5).

Tabela 5
Descrição e comparação das dimensões e do escore total avaliados pelo Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória.^a

Variáveis	Grupos				p
	DPOC + SAOS	DPOC + SAOS leve/moderada	DPOC + SAOS grave	DPOC sem SAOS
	(n = 46)	(n = 32)	(n = 14)	(n = 20)
Domínio sintomas	52,93 ± 24,43	49,36 ± 26,73	63,64 ± 11,51	48,96 ± 25,50	0,606
Domínio atividades	70,14 ±17,89	72,46 ±19,02	63,18 ± 12,84	73,56 ± 15,71	0,605
Domínio impacto	39,38 ± 16,03	40,20 ± 15,96	36,91 ± 17,49	45,74 ± 24,08	0,719
Escore total	50,97 ± 15,99	51,47 ±17,10	54,72 ± 13,36	54,92 ±18,40	0,889

• SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono. ^aValores expressos em média ± dp.

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a presença de SAOS em pacientes com DPOC, assim como se o diagnóstico de overlap pioraria a percepção de dispneia, qualidade de vida e sonolência diurna, tornando um questionário de investigação uma possível ferramenta na identificação de overlap. No presente grupo de pacientes estudados, a ESE foi incapaz de identificar um nível maior de sonolência, e o Questionário de Berlim não identificou um maior risco de SAOS, considerando-se a tríade formada por DPOC, obesidade e SAOS. A associação de SAOS e de obesidade nos portadores de DPOC não aumentou a gravidade de dispneia quando avaliada pela escala mMRC, nem uma maior incapacidade funcional foi percebida pelo BDI. Nas dimensões avaliadas pelo SGRQ, a pontuação foi semelhante entre os pacientes com e sem SAOS.

O presente estudo verificou escores de ESE semelhantes nos pacientes com e sem SAOS, com pouca chance de identificar maior sonolência diurna. Há dados controversos na literatura. Em estudo de Marin et al.,¹⁸ ESE apresentou um escore médio de 12 ± 4 e de 6 ± 3 na presença de overlap e nos portadores de DPOC sem SAOS, respectivamente. A média de IAH (34 eventos/h), maior no estudo de Marin et al.¹⁸ que em nosso estudo, pode ter influenciado o nível de sonolência verificado. No nosso estudo, o grupo de pacientes com SAOS grave e DPOC também apresentou pontuação mais alta, mas não atingiu diferença significativa, talvez pelo número pequeno de pacientes (n = 14) nesse grupo. No estudo de Venkateswaran & Tee,¹⁹ o escore de ESE foi comparado em pacientes diagnosticados com SAOS, overlap e DPOC (11,39 vs. 13,89 vs. 4,84), mostrando um maior escore no grupo com overlap. Esse achado não foi repetido no estudo de Shiina et al.,²⁰ o qual incluiu 524 indivíduos com SAOS, encontrando 64 pacientes (12%) diagnosticados com overlap, com médias de escore de ESE de 9,0 (variação: 6,0-13,0) no grupo SAOS e de 7,0 (variação: 4,5-11,0) no grupo overlap (p < 0,05). A média de IMC dos pacientes no grupo overlap foi de 24,8 kg/m², o que foi diferente do nosso estudo, e pode ter contribuído para a menor pontuação verificada. Steveling et al.²¹ encontraram somente 20% dos pacientes com escore ESE > 10 na população diagnosticada com overlap, apesar de incluir somente pacientes obesos e com IAH >10 eventos/h. No estudo de Faria et al.,²² 40% dos pacientes tinham essa característica, mas a média do IMC do grupo overlap foi considerado normal. Em nossa amostra, a sonolência diurna foi encontrada tanto nos pacientes com overlap, com 60% da nossa população apresentando ESE > 10, como também no grupo sem SAOS (em 40%). Acreditamos que, em nosso estudo, houve a inclusão de pacientes com DPOC mais grave, com sobreposição de limitação de atividades diurnas, misturando-se com a percepção subjetiva de sonolência.

A avaliação subjetiva da sonolência pela ESE como preditor de SAOS tem sido questionada na literatura. Ulasli et al.²³ encontraram sensibilidade de 46% e especificidade de 60% nas populações com SAOS estudadas, menores ainda que em nosso estudo (62,8% e 57,8%, respectivamente), e questionaram a aplicabilidade de ESE como ferramenta de rastreamento. De forma similar, em nosso estudo, o Questionário de Berlim não se mostrou eficaz como instrumento de rastreamento para SAOS em portadores de DPOC. Apesar de haver identificado a presença de SAOS grave nos portadores de DPOC, o Questionário de Berlim foi incapaz de reconhecer os pacientes sem o diagnóstico de overlap, nem aqueles com SAOS leve/moderada. Acreditamos que as perguntas referentes a “fadiga” e “cansaço” (categoria 2) podem ser um fator de confusão para portadores de DPOC, que frequentemente apresentam essas queixas pela limitação da execução de AVD. Dados semelhantes foram observados por Mahamoud et al.,²⁴ que identificaram um alto risco para SAOS associada à DPOC em 70% de sua amostra. Entretanto, no estudo de Faria et al.,²² houve uma menor identificação de alto risco para SAOS (em 32,5% da amostra), o que pode ser explicado pela normalidade do IMC em todos os pacientes com overlap avaliados, o que influencia diretamente a categoria 3 do Questionário de Berlim.

A presença ou não de SAOS não influenciou a sensação de dispneia ou o estado de saúde dos portadores de DPOC, verificados pela escala mMRC. A escala mMRC está muito ligada a limitação que a dispneia impõe durante as AVD, e esse não é um sintoma típico dos pacientes com SAOS.

O impacto da dispneia verificado pelo BDI apresentou um comportamento semelhante ao da escala mMRC. O diagnóstico de overlap não aumentou a sensação de dispneia. Mais uma vez, ficou claro que a dispneia não é um sintoma comumente referido por indivíduos com SAOS.

Nas três dimensões avaliadas (sintomas, atividade e impacto), assim como na pontuação total, a qualidade de vida mensurada pelo SGRQ foi semelhante, independentemente da presença ou da gravidade da SAOS nos portadores de DPOC. Escores > 25 foram encontrados, o que é comum entre portadores de DPOC,^13,14 e estiveram presentes também naqueles com overlap. Com isso, o SGRQ não conseguiu ser sensível para a avaliação da presença de SAOS e de obesidade associada à DPOC.

Mermigkis et al.²⁵⁾ observaram piora na qualidade de vida pelo SGRQ em pacientes com overlap quando comparados com portadores de DPOC. Porém, os pacientes incluídos apresentaram médias menores do VEF₁ (% do predito) entre os grupos DPOC e overlap (48,2% vs. 49,1%), o que pode ter contribuído para a piora na percepção da qualidade de vida.

O presente estudo tem diversas limitações. A população estudada tem um número amostral pequeno, podendo ter limitações nas análises estatísticas. Também acreditamos que, por ter sido feito um convite aberto para a participação no estudo e a falta de randomização dos pacientes do ambulatório, pacientes com sintomas mais frequentes e maior preocupação de ter SAOS podem ter aceito o convite, o que explicaria a prevalência elevada de overlap na nossa amostra. Contudo, a captação de dados foi realizada de forma cegada aos resultados da PSG, mantendo a imparcialidade dos pesquisadores no estudo.

Em conclusão, os questionários da ESS e de Berlim como instrumentos de rastreamento não foram capazes de identificar a presença de SAOS em pacientes com a tríade DPOC, obesidade e SAOS em nossa amostra. O uso da escala mMRC e do BDI não indicou uma pior percepção de dispneia nas AVD e não conseguiu identificar piora na qualidade de vida pelo SGRQ. Os atuais instrumentos de avaliação clínica de sonolência diurna, risco de SAOS, repercussão da dispneia sobre AVD e da qualidade de vida não permitem reconhecer a presença de SAOS em pacientes com DPOC, e seu diagnóstico depende da realização de PSG.

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  Trabalho realizado no Ambulatório de Pneumologia, Hospital Regional de Presidente Prudente; Faculdade de Fisioterapia e Faculdade de Medicina, Universidade do Oeste Paulista - Unoeste - Presidente Prudente (SP) Brasil; e Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu (SP) Brasil.

• Apoio financeiro:

  Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, Processos no. 2013/02091 e no. 2014/18965-5)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2018

Histórico

• Recebido
  18 Out 2016
• Aceito
  21 Jul 2017