Derrame pleural causado por infecção por Listeria monocytogenes: etiopatogenia e tratamento

AO EDITOR:

Listeriamonocytogenes é um bastonete Gram-positivo comumente encontrado no solo, na água e na flora fecal de muitos mamíferos.¹ Em grupos de risco, incluindo recém-nascidos, mulheres grávidas, idosos e indivíduos imunodeprimidos, tais como aqueles com doenças malignas subjacentes, aqueles que estejam recebendo terapia imunossupressora e aqueles infectados pelo HIV, sepse e meningite são as apresentações mais comuns da infecção por L. monocytogenes.^2,3 A infecção pleural por esse patógeno é extremamente rara.^1-7 Foram relatados apenas cerca de 20 casos desse tipo, a maioria em pacientes imunodeprimidos, principalmente naqueles com neoplasias hematológicas,^3,6,8 embora tenham sido relatados pelo menos três casos em pacientes com cirrose hepática.^2,3

Uma mulher de 63 anos de idade, que havia recebido diagnóstico de síndrome de Evans (tratada cronicamente com 5 mg/dia de metilprednisolona), obesidade grau III com lipodistrofia acentuada, insuficiência cardíaca e cirrose causada por hepatite autoimune, apresentou-se em nosso hospital com dor torácica pleurítica à direita e falta de ar havia cinco dias. A paciente apresentou-se afebril. O exame físico revelou murmúrio vesicular diminuído nos dois terços inferiores do tórax direito. Os exames laboratoriais revelaram anemia normocítica normocrômica (hemoglobina = 9,9 g/dl), leucocitose (14,8 × 10³ leucócitos/µl), trombocitopenia (78 × 10³ células/µl), proteína C reativa = 18 mg/dl, desidrogenase láctica = 156 U/l, creatinina = 1,6 mg/dl, gama-glutamiltransferase = 155 U/l, fosfatase alcalina = 153 U/l, hipoalbuminemia (albumina sérica = 2,4 g/dl) e sorologia negativa para HIV. A radiografia de tórax mostrou derrame pleural à direita de volume moderado (Figuras 1A e 1B). A paciente foi internada no hospital para investigação etiológica do derrame pleural.

Figura 1
Radiografia de tórax em incidência posteroanterior e lateral direita (A e B, respectivamente), mostrando derrame pleural à direita. TC de tórax (em C), mostrando derrame pleural volumoso à direita.

Para fazer o diagnóstico, foi realizada a toracocentese guiada por ultrassonografia. A análise do líquido pleural revelou exsudatos com pH = 7,3, proteínas = 5,7 g/dl, glicose = 45 mg/dl, desidrogenase láctica = 324 U/l e hemograma completo alterado (abundância de eritrócitos). Não havia doença maligna, a coloração de Ziehl-Neelsen foi negativa e a coloração de Gram foi positiva. Um dreno torácico foi inserido e conectado a um sistema de drenagem em selo d’água, que drenou um líquido sanguinolento. L. monocytogenes foi isolado em cultura do líquido pleural e hemocultura, embora não em cultura de líquido cefalorraquidiano. A paciente não apresentou nem ascite nem manifestações neurológicas, embora haja relatos de peritonite e meningoencefalite em casos de derrame pleural causado por infecção por L. monocytogenes. A paciente foi também submetida a TC de crânio e abdome, mas não foram encontradas quaisquer anormalidades agudas. Não havia contexto epidemiológico relevante na comunidade da paciente. Uma nova cultura de líquido pleural apresentou resultado positivo para L. monocytogenes, confirmando assim os resultados anteriores. A TC de tórax revelou derrame pleural volumoso à direita (Figura 1C).

O tratamento inicial consistiu em ampicilina intravenosa (2 g a cada 4 h) e trimetoprima-sulfametoxazol oral adjuvante, com base em evidências encontradas na literatura. Após 7 dias, a paciente apresentou mielotoxicidade e, portanto, trimetoprima-sulfametoxazol foi substituído por gentamicina. A paciente completou 14 dias de tratamento, que resultaram em resposta clínica e radiológica favorável.

É importante notar que nossa paciente tinha doença hepática crônica e recebia tratamento com corticosteroide oral, possíveis fatores predisponentes para listeriose invasiva.^2,3 Embora não haja consenso quanto ao mecanismo pelo qual L. monocytogenes entra na cavidade pleural, a mais provável via de infecção no caso aqui apresentado foi disseminação hematogênica seguida de inoculação pleural.

Em uma série de casos (n = 9), a taxa global de mortalidade foi de 44,4%,⁶ e a mortalidade foi aparentemente menor nos pacientes que receberam tratamento com um aminoglicosídeo e penicilina ou ampicilina e naqueles submetidos a drenagem do líquido pleural.^1,2,6,7 Em virtude do pequeno número de casos, o prognóstico é desconhecido em pacientes com derrame pleural causado por infecção por L. monocytogenes; entretanto, é provável que o diagnóstico rápido, o início imediato de terapia antimicrobiana adequada e a drenagem eficaz do líquido pleural aumentem as chances de sobrevivência.^1,2,6

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019