Concordância tripla de alterações na cintilografia de ventilação/perfusão e tomografia computadorizada: a importância do sinal do halo invertido reticular

AO EDITOR,

Uma paciente de 87 anos com histórico de insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica não dialítica foi hospitalizada em virtude de dispneia e tosse. A paciente apresentava baixa probabilidade pré-teste de embolia pulmonar (EP), avaliada pelo escore original de Wells (< 2). Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: hemoglobina: 12,0 g/dL; leucocitose leve (11.570 células/mm³); ureia sérica: 94 mg/dL; creatinina sérica: 1,94 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada pela equação do estudo Modification of Diet in Renal Disease: 26 mL/min/1,73 m²); proteína C reativa elevada (11,34 mg/dL) e dímero D elevado (2.536 ng/mL). A radiografia de tórax mostrou opacidades periféricas nos campos pulmonares médios e inferiores esquerdos, bem como sinais de derrame pleural ipsilateral pequeno. A cintilografia planar de ventilação/perfusão (V/Q) revelou uma alteração segmentar de V/Q correspondente no lobo inferior esquerdo, onde haviam sido observadas as alterações radiográficas (ou seja, uma correspondência tripla); considerou-se, portanto, que havia uma probabilidade intermediária (de 20-79%) de EP, isto é, que o procedimento não foi diagnóstico (Figuras 1A-C). Uma ressalva é que o desempenho diagnóstico da cintilografia planar de V/Q é inferior ao da TC por emissão de fóton único de V/Q, especialmente no caso de êmbolos segmentares e subsegmentares.^1,2 A TC de tórax sem contraste mostrou opacidades periféricas no lobo inferior esquerdo, sinal do halo invertido (SHI) com padrão reticular no interior do halo (Figura 1D) e derrame pleural ipsilateral pequeno. A presença de um SHI reticular justapleural levantou a possibilidade de infarto pulmonar. Foram tomadas medidas profiláticas para prevenir a nefropatia induzida por contraste e foi realizada uma angiotomografia pulmonar de dupla energia, que confirmou a presença de EP subsegmentar (Figuras 1E e 1F); mapas de perfusão com iodo e código de cores revelaram falha de iodo no lobo inferior esquerdo (Figura 1G). Embora permita a visualização do volume sanguíneo apenas (e não do fluxo sanguíneo) e não forneça imagens verdadeiras de perfusão, a TC de dupla energia permite a visualização seletiva da distribuição do meio de contraste em alta resolução espacial (mapa de cores de iodo) e elimina os problemas de registro sem exposição adicional à radiação.³ Em nossa paciente, a TC de dupla energia mostrou um defeito de perfusão além de um coágulo obstrutivo. Embora essa imagem não tenha sido essencial para confirmar o diagnóstico, foi muito ilustrativa.

Figura 1
A cintilografia planar de ventilação/perfusão (V/Q; vista anterior, em A e B) e a radiografia de tórax (vista frontal, em C) revelam uma alteração no lobo inferior esquerdo com correspondência tripla. A TC axial (em D) mostra um sinal do halo invertido (SHI) com áreas de baixa atenuação no interior do halo (SHI reticular; ponta de seta) em posição justapleural, um achado que sugere a presença de infarto pulmonar. Na angiotomografia, a imagem axial de projeção de intensidade máxima (em E) e a imagem coronal oblíqua (em F) mostram falha de enchimento completa no ramo arterial subsegmentar (seta) suprindo a área opacificada no lobo inferior esquerdo. O mapa de volume sanguíneo pulmonar com código de cores, obtido a partir da angiotomografia pulmonar de dupla energia (em G), mostra uma falha de iodo no lobo inferior esquerdo.

De acordo com os critérios originais e revisados da Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II (Investigação Prospectiva do Diagnóstico de Embolia Pulmonar II), um defeito solitário de tamanho moderado (isto é, que afeta de 25 a 75% de um segmento pulmonar) ou grande (isto é, que afeta mais de 75% de um segmento pulmonar) nas zonas pulmonares inferiores com correspondência tripla na cintilografia de V/Q e na radiografia de tórax indica uma probabilidade intermediária de EP e não é diagnóstico, respectivamente.^4,5 Em pacientes com EP, o infarto pulmonar tem uma incidência que varia de 10 a 30% e geralmente aparece na TC em forma de opacidades cuneiformes com base pleural em casos de oclusão ou suboclusão de ramos arteriais segmentares/subsegmentares, muitas vezes com o SHI.^6,7 O SHI é uma área focal de opacidade em vidro fosco circundada por um anel parcial ou completo de consolidação.^8,9 Embora tenha sido originalmente descrito no contexto da pneumonia em organização, o SHI apresenta relação com diversas outras doenças pulmonares, inclusive a EP.^7,10,11 Em pacientes imunocompetentes, um SHI com reticulação dentro do halo (SHI reticular) em posição justapleural é um forte indício de infarto pulmonar, geralmente em decorrência de doença tromboembólica.^12-14

Em um contexto clínico apropriado, a presença do SHI reticular na TC sem contraste e de imagens não diagnósticas de V/Q aumenta a probabilidade de EP. Em situações muito específicas, é possível que nos permita evitar o uso de meios de contraste. Estudos multicêntricos são necessários para investigar essa possibilidade.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Set 2020
• Data do Fascículo
  2020