Câncer de pulmão e espaços aéreos císticos: uma nova apresentação radiológica do câncer de pulmão

AO EDITOR,

Já se acreditou que a associação entre câncer de pulmão e espaços aéreos císticos, também conhecida como câncer de pulmão cístico ou pericístico, fosse uma apresentação rara de doença pulmonar maligna; entretanto, nos últimos anos, essas formas têm sido mais comumente reconhecidas,¹ provavelmente em virtude da maior disponibilidade da TC de tórax com cortes finos contíguos para acompanhamento de pacientes com doenças respiratórias em geral e da introdução de programas de rastreamento de câncer de pulmão.¹

O câncer de pulmão cístico/pericístico geralmente é diagnosticado tardiamente e pode corresponder a até 22% dos cânceres de pulmão que não são identificados nos programas de rastreamento. Isso provavelmente ocorre porque radiologistas e clínicos não estão familiarizados com esse subtipo morfológico.^1,2 As atuais diretrizes de manejo de nódulos pulmonares consideram diferenças entre nódulos sólidos e subsólidos, mas não apresentam uma proposta de manejo de cânceres de pulmão císticos e pericísticos.²

O espessamento da parede do cisto ou nodularidade na interface entre o parênquima pulmonar normal e o fibrótico/enfisematoso, bem como o espessamento progressivo da parede do cisto ou nodularidade adjacente a um espaço aéreo cístico devem levantar a suspeita de câncer de pulmão cístico/pericístico.²

A classificação morfológica do câncer de pulmão cístico/pericístico foi proposta em 2006 e atualizada em 2015.^3,4 De acordo com a classificação atual, uma lesão do tipo I é um espaço aéreo cístico com um componente sólido exofítico, ao passo que uma lesão do tipo II é um espaço aéreo cístico com um componente sólido endofítico. Uma lesão do tipo III apresenta-se em forma de espessamento assimétrico ou circunferencial da parede do cisto. Uma lesão do tipo IV é uma lesão cística multilocular com tecido sólido interposto ou um componente em vidro fosco (Figura 1).^3-5 Ainda não foram estabelecidas as diferenças entre esses tipos, bem como sua taxa de crescimento, comportamento biológico e prognóstico.

Figura 1
Classificação morfológica das lesões pulmonares císticas/pericísticas. Os desenhos na primeira fileira de imagens simulam os diferentes tipos de lesões pulmonares císticas/pericísticas na TC: tipo I: lesão nodular fora da parede do cisto; tipo II: lesão nodular dentro da parede do cisto; tipo III: espessamento da parede do cisto sem nódulo focal; tipo IV: nódulo focal no interior de uma lesão multicística complexa.

Inicialmente pensava-se que essas lesões eram provenientes de cistos congênitos; entretanto, estudos recentes não conseguiram encontrar evidências histopatológicas que apoiassem essa teoria.⁵ Atualmente, as duas mais aceitas teorias baseadas em evidências são a de que existe um espaço aéreo cístico preexistente no qual se desenvolve a doença maligna e a de que há formação de um cisto por um “mecanismo valvular” em virtude de uma lesão maligna pequena que só se torna visível após o crescimento.^2,5

Qualquer que seja a patogênese inicial, a histologia do câncer de pulmão cístico/pericístico difere da do câncer pulmonar cavitário, que é mais conhecido. A cavitação geralmente ocorre em virtude de necrose pós-tratamento, formação de cisto interno ou descamação interna de células tumorais seguida de liquefação.⁵ O tipo histológico mais comum de câncer pulmonar cavitário é o carcinoma pulmonar de células não pequenas, especialmente o carcinoma de células escamosas, ao passo que o tipo histológico mais comum de câncer de pulmão cístico/pericístico é o adenocarcinoma.^2,5

O diagnóstico demora em virtude da sobreposição significativa de características radiológicas de doenças malignas císticas/pericísticas e lesões inflamatórias ou infecciosas. Os diagnósticos diferenciais comuns são lesões cavitárias, tais como as observadas na tuberculose, carcinoma de células escamosas, aspergiloma e nódulos reumatoides, bem como imitadores raros, tais como nódulos amiloides e metástases pulmonares císticas. O câncer cístico/pericístico pode ser incorretamente diagnosticado como uma forma grave de doença enfisematosa, aumento das vias aéreas distais ou fibrose.⁵

Quando se suspeita de doença maligna cística/pericística, a confirmação histológica e a avaliação da atividade metabólica são problemáticas por causa do risco de resultados negativos falsos, que podem prejudicar o paciente. A tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose geralmente é útil apenas se o componente sólido da lesão cística for maior que 10 mm. Caso contrário, a atividade metabólica será equivocadamente considerada leve ou mesmo ausente. É difícil obter uma amostra representativa de tecido da parede espessa focal ou do componente nodular pequeno. Em nossa experiência, lesões císticas/pericísticas em que a tomografia por emissão de pósitrons/TC ou a biópsia não diagnóstica revelam possíveis armadilhas devem ser discutidas em uma reunião multidisciplinar a fim de tomar uma decisão pelo acompanhamento ou resseção cirúrgica com base no estado clínico do paciente e na expertise da equipe cirúrgica local.

Nosso objetivo aqui foi chamar a atenção de radiologistas e pneumologistas para o câncer de pulmão cístico/pericístico e ressaltar a importância do diagnóstico oportuno e preciso. À medida que avançamos em direção a programas de detecção precoce e rastreamento de câncer de pulmão, mais estudos sobre esses tipos de lesões são essenciais para aumentar o conhecimento e melhorar o desempenho do diagnóstico e tratamento.

REFERENCES

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• ²
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• ⁵
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2020
• Data do Fascículo
  2020