O impacto da oxigenação extracorpórea por membrana no transplante pulmonar

AO EDITOR,

O transplante pulmonar é um procedimento complexo que traz a necessidade de suporte mecânico cardiorrespiratório extracorpóreo em várias situações. Pode ser realizado no pré-operatório, intraoperatório ou pós-operatório dependendo da gravidade e das condições clínicas dos pacientes. Isso ocorre em cerca de 30-40% dos transplantes pulmonares. As situações que mais frequentemente exigem a utilização dessa terapia no período intraoperatório são hipertensão arterial pulmonar (HAP), disfunção ventricular direita e casos de intolerância à ventilação monopulmonar.¹ A melhor estratégia ainda é tema de discussão²; todavia, o uso de extracorporeal membrane oxygenation (ECMO, oxigenação extracorpórea por membrana) vem demonstrando inúmeros benefícios se comparado ao de circulação extracorpórea. Isso porque o suporte realizado com ECMO mostrou menores taxas de primary graft dysfunction (PGD, disfunção primária do enxerto), sangramento e insuficiência renal com necessidade de hemodiálise, assim como menor taxa de realização de traqueostomia, menor transfusão sanguínea intraoperatória, menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo de internação hospitalar.³

No período entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018 foram realizados 24 transplantes pulmonares no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, localizado na cidade de Porto Alegre (RS). Os dados clínicos e laboratoriais foram submetidos à análise estatística por meio dos testes do qui-quadrado e U de Mann-Whitney e estão representados na Tabela 1. Dos 24 pacientes incluídos, 12 utilizaram ECMO como assistência cardiorrespiratória, sendo 11 (92%) casos de transplantes pulmonares bilaterais, enquanto 12 não necessitaram de ECMO, sendo 7 (58%) casos de transplantes unilaterais. Doenças supurativas corresponderam a 50% dos casos dos pacientes transplantados com auxílio da ECMO. Nos pacientes que não necessitaram ECMO, o diagnóstico de DPOC foi mais prevalente. A primeira utilização de ECMO em nosso serviço foi como ponte para o transplante. Três dos pacientes do grupo ECMO, devido à impossibilidade de ventilação monopulmonar, utilizaram ECMO venovenosa (ECMO VV) apenas para suporte respiratório. Os demais pacientes fizeram uso de ECMO venoarterial (ECMO VA) para assistência respiratória e hemodinâmica. Os pacientes com HAP elevada eram submetidos à canulação periférica sob anestesia local e sedação antes da indução anestésica. Aqueles que não apresentassem HAP ou que possuíssem valores pouco elevados de pressão pulmonar foram submetidos à canulação arterial central na aorta torácica e canulação venosa periférica na veia femoral direita. Ao término do procedimento, a ECMO VA era mantida em casos de HAP ou convertida para ECMO VV caso o paciente apresentasse estabilidade hemodinâmica e ausência de HAP. Para tanto, um cateter de lúmen único previamente posicionado na veia jugular interna direita permitia a introdução do fio guia e canulação local. Dessa forma, a cânula da artéria aorta era desconectada e retirada após reconexão com a cânula da veia jugular. A decanulação da ECMO VV era feita no CTI após extubação e certificação de ausência de PGD. Não houve diferença nos tempos de internação hospitalar e em CTI, apesar de os pacientes submetidos à ECMO terem apresentado maior gravidade, demonstrada pela necessidade de uso de maior volume de cristaloides, maior necessidade de transfusão, maior tempo cirúrgico e maior porcentagem de transplantes bilaterais. Pacientes submetidos à ECMO apresentaram estimativa de sobrevida de 66,7% em até 36 meses de seguimento, enquanto, nos que não fizeram esse uso, a taxa foi de 91,7%. Apesar de a mortalidade ter sido maior, não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,143).

Tabela 1
Dados dos pacientes submetidos a transplante pulmonar no período entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.^a

Dados	Grupos		p
	ECMO	Sem ECMO
	(n = 12)	(n = 12)
Sexo (M/F)	7 (58%)/5 (42%)	6 (50%)/6 (50%)	0,68
Idade, anos	48 (17-60)	55 (22-65)	0,14
Tipo de transplante - Unilateral - Bilateral	1 (8%) 11 (92%)	7 (58%) 5 (42%)	0,027
Diagnóstico - Fibrose pulmonar - Fibrose cística - DPOC/enfisema - Bronquiectasias - HAP - Deficiência de alfa-1 antitripsina	2 (17%) 3 (25%) 3 (25%) 3 (25%) 1 (8%) 0 (0%)	2 (17%) 0 (0%) 7 (58%) 2 (17%) 0 (0%) 1 (8%)	0,12
PSAP ≥ 35 mmHg	7 (58%)	2 (17%)	0,09
PMAP, mmHg	28 (17-79)	22 (13-32)	0,16
VEF1, % previsto	21% (16-70%)	23% (17-42%)	0,63
CVF, % previsto	37% (13-78%)	40% (33-56%)	0,16
Tempo de cirurgia, h	11 (8-17)	6 (3-11)	< 0,001
Isquemia fria do 1º implante, min	432 (270-540)	400 (205-558)	0,45
Isquemia fria do 2º implante, min	632 (520-720)	635 (480-705)	0,82
Cristaloide, mL	6.500 (3.000-32.600)	2.800 (1.400-7.000)	< 0,001
Necessidade de transfusão sanguínea	9 (75%)	1 (8%)	0,001
Tempo de CTI, dias	12 (5-103)	7 (2-16)	0,17
Tempo de internação, dias	27 (20-117)	29 (17-76)	0,84
Mortalidade em 90 dias	3 (25%)	1 (8%)	0,27
Estimativa de sobrevida média em 36 meses, meses	27	35	0,143*

• ^a
  Valores expressos em n, n (%) ou mediana (mínimo-máximo). ECMO: extracorporeal membrane oxygenation (oxigenação extracorpórea por membrana) M/F: masculino/feminino; HAP: hipertensão arterial pulmonar; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; e PMAP: pressão média da artéria pulmonar. *Teste de log-rank comparando a curva de Kaplan-Meier entre os grupos.

Os primeiros relatos do uso de ECMO remetem à década de 1970; todavia, resumiam-se a estratégias experimentais com desfechos desfavoráveis.⁴ A utilização na população pediátrica e em casos de SDRA⁵ trouxe progresso técnico e aumento da experiência. Em 2001, foi descrita sua primeira aplicação durante transplante pulmonar, mas apenas recentemente foi introduzida no Brasil.⁶ A ECMO VV fornece suporte respiratório drenando sangue desoxigenado do sistema venoso para oxigená-lo e devolvê-lo ao mesmo sistema. A ECMO VA, por sua vez, permite um by-pass cardiopulmonar ao devolver o sangue oxigenado no sistema arterial.⁷ A ECMO intraoperatória, além de garantir maior segurança durante a manipulação cardíaca, diminui a possibilidade de lesão de reperfusão por permitir um melhor controle do fluxo sanguíneo após a abertura do clampeamento da artéria pulmonar, impedindo que o primeiro enxerto implantado receba a totalidade do débito cardíaco durante o implante do segundo pulmão. Além disso, ela evita a necessidade de ventilação agressiva para a manutenção dos parâmetros gasométricos e possibilita a continuação do suporte no período pós-operatório.² Em pacientes com HAP ou grande instabilidade hemodinâmica é indispensável à manutenção do suporte VA no pós-operatório, pois há a necessidade de redução do débito cardíaco para dar condições ao remodelamento do ventrículo direito, que se encontra cronicamente hipertrófico.⁸ Nos demais pacientes não há consenso quanto ao tipo ou necessidade de suporte pós-operatório. No nosso grupo, em situações que permitem a descontinuidade do suporte VA ao término da cirurgia, preferimos evitar a decanulação e converter o suporte VA para VV, mantendo-o no pós-operatório. Dessa forma, a ventilação mecânica é sempre ofertada com parâmetros protetores até a extubação precoce e início da ventilação espontânea. O uso de ECMO VV para o tratamento da PGD grave é terapia consolidada, aumentando a sobrevida e minimizando os efeitos deletérios da ventilação mecânica. Também há evidências de que a instalação de ECMO até 2 horas a partir da identificação do diagnóstico de PGD grau 3 resulta em aumento da sobrevida, enquanto sua instalação tardia está associada a mortalidade muito alta.⁹ Outros estudos mostram que o fato de haver necessidade de ECMO para o tratamento de PGD reduz significativamente as taxas de sobrevida do enxerto em longo prazo, em comparação a casos que não precisaram desse manejo.¹⁰ Dessa forma, a instalação de ECMO VA no período intraoperatório auxilia a estabilidade hemodinâmica e fornece proteção ao enxerto, enquanto a manutenção do suporte VV no pós-operatório reduz a necessidade de ventilação mecânica e fornece tratamento preemptivo para eventuais danos pela reperfusão.

Na nossa experiência, verificamos que a utilização de ECMO como suporte cardiorrespiratório em pacientes com doenças pulmonares supurativas, associadas ou não à HAP, mostrou boa sobrevida, apesar da maior gravidade desses pacientes em comparação com aqueles que não utilizaram ECMO; entretanto, os tempos de internação hospitalar e em CTI foram semelhantes nos dois grupos de pacientes, fazendo dessa estratégia uma parte importante do arsenal terapêutico no cenário do transplante pulmonar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2021
• Data do Fascículo
  2021