Padrão migratório de infiltrado pulmonar em paciente com COVID-19 e linfoma

AO EDITOR,

A COVID-19 tornou-se uma pandemia e um grande desafio aos profissionais de saúde, ao sistema de saúde e à própria população. A maioria dos pacientes apresenta a forma leve da doença, com sintomas gripais autolimitados. No entanto, aproximadamente 20% dos pacientes apresentarão formas moderadas ou graves da doença, caracterizadas por pneumonia. Além disso, 5% dos casos podem evoluir para insuficiência respiratória grave, habitualmente na segunda semana de sintomas.¹ Os achados tomográficos caracterizam-se pela presença de padrão em vidro fosco periférico/bilateral ou padrão em vidro fosco multifocal/arredondado, podendo ou não estar associado com consolidação ou pavimentação em mosaico.² Entretanto, outros achados tomográficos podem estar presentes na COVID-19, como o sinal do halo invertido, o sinal do alvo e, finalmente, achados de embolia pulmonar.^3-6 Pelo que sabemos, este é o segundo relato na literatura internacional de um caso de paciente com COVID-19 com padrão de infiltrado pulmonar migratório, compatível com pneumonia em organização (PO), que apresentou boa e rápida resposta ao tratamento com corticoide.⁷

Paciente do sexo feminino, 47 anos de idade e com diagnóstico de linfoma folicular foi reavaliada no 33º dia de sintomas relacionados à COVID-19. Apresentava RT-PCR positivo para COVID-19 e relatava uma piora lenta e progressiva da dispneia. Necessitava de oxigênio suplementar a 2 L/min para reverter a hipoxemia. Exames laboratoriais apresentavam contagem de linfócitos de 1.040 células/mm³, nível de dímero D de 6.106 ng/mL, galactomanana sérica negativa, PCR em tempo real (sérico) para citomegalovírus negativa, procalcitonina normal, nível de proteína C reativa de 15 mg/dL (normal até 0,5 mg/dL) e lactato normal. A revisão das TC de tórax evidenciou padrão migratório de infiltrado pulmonar sem sinais de tromboembolismo pulmonar (Figura 1). Considerando-se o tempo prolongado de evolução clínica e as características das imagens tomográficas, a hipótese de PO foi feita, sendo iniciado o uso de metilprednisolona, 80 mg/dia. Após 7 dias, a paciente apresentava importante melhora, com nível de proteína C reativa de 1,3 mg/dL e SpO₂ de 95% em ar ambiente, recebendo alta hospitalar. Após 92 dias do início de sintomas da COVID-19, uma nova TC de tórax demonstrou resolução do infiltrado pulmonar, e a paciente apresentava SpO₂ de 97% em ar ambiente e nível de proteína C reativa de 1,0 mg/dL. Utilizou prednisona em doses decrescentes, que foi suspensa depois de três meses de corticoterapia. Finalmente, após cinco meses do início do quadro de COVID-19, a paciente continuava assintomática, com SpO₂ de 97% em ar ambiente e nível de proteína C reativa de 0,1 mg/dL.

Figura 1
TCAR nos dias 14 (em A), 24 (em B) e 33 (em C) após o início de sintomas de COVID-19, apresentando progressivos infiltrados pulmonares migratórios, compatíveis com pneumonia em organização. Em D, TCAR demonstrando resolução do infiltrado pulmonar depois de 92 dias do início dos sintomas de COVID-19.

O presente caso acrescenta importantes dados à literatura internacional sobre COVID-19. Assim, sugerimos que a COVID-19 faça parte do diagnóstico diferencial de infiltrado pulmonar migratório, além dos já conhecidos, como PO criptogênica, PO secundária a drogas (como amiodarona, bleomicina, ciclofosfamida, mesalazina, anticonvulsivantes e cocaína), PO secundária a doenças reumatológicas, leucemia, linfoma, radioterapia, entre outros, ou pneumonia eosinofílica.⁸

Vale lembrar que na época em que a paciente foi avaliada o uso de corticoides não era terapia-padrão em pacientes com COVID-19 e hipoxemia.^9,10 Além disso, havia o receio de que o uso de corticoides pudesse piorar o prognóstico da COVID-19 ao se considerar a literatura prévia relacionada a infecções por Middle Eastern respiratory syndrome, SARS e até influenza.¹⁰ Isso enfatiza o desafio na decisão do uso de corticoides no presente caso. A evolução prolongada dos sintomas, com piora clínica mais tardia e associada ao padrão de infiltrado pulmonar migratório, contribuiu para a hipótese de PO secundária a um gatilho infeccioso (COVID-19), sendo tal hipótese corroborada pela exuberante resposta ao tratamento com corticoides. Além disso, a paciente em discussão apresentava outra possível causa de padrão tomográfico de infiltrado pulmonar migratório (similar a PO): o próprio linfoma. Entretanto, a paciente havia tratado um linfoma folicular grau 3A (com seis ciclos de rituximabe + ciclofosfamida + vincristina + prednisona), seguido de tratamento de manutenção com rituximabe aplicado a cada dois meses, encontrando-se em remissão completa segundo os achados em PET-TC após a 11^a dose de manutenção. Assim, a causa neoplásica parece ser menos provável ao se considerar a relação temporal entre a positividade do RT-PCR para SARS-CoV-2 e o quadro clínico e laboratorial de COVID-19, além da não recorrência do quadro após a suspensão do corticoide. Vale mencionar que, no caso previamente publicado de COVID-19 com infiltrado pulmonar migratório (compatível com PO), o paciente também tinha neoplasia hematológica (leucemia) e apresentou importante resposta com o uso de corticoide.⁷ Assim, os autores atribuíram a manifestação clínica e tomográfica de PO à COVID-19.⁷ Adicionalmente, nossa paciente apresentou leucemia mieloide crônica após o linfoma, com resposta ao tratamento.

Em conclusão, sugerimos que a COVID-19 seja investigada em casos de infiltrado pulmonar migratório, entrando assim no diagnóstico diferencial de PO e pneumonia eosinofílica.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Fev 2021
• Data do Fascículo
  2021