Menos pode ser mais: CPAP vs. APAP no tratamento da apneia obstrutiva do sono

A terapia de primeira linha mais comum para a apneia obstrutiva do sono (AOS) é o uso de dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas durante o sono. A pressão positiva nas vias aéreas alivia diretamente a obstrução das vias aéreas superiores por meio do aumento da pressão luminal, mantendo assim a patência das vias aéreas. O uso de pressão positiva nas vias aéreas resulta em redução clinicamente significativa da gravidade da doença, sonolência, pressão arterial e acidentes automobilísticos, além de melhorar a qualidade de vida relacionada ao sono em adultos com AOS.¹ A pressão positiva nas vias aéreas pode ser administrada por meio de pressão fixa (CPAP) durante todo o período de sono ou por meio de auto-adjusting PAP (APAP, pressão positiva autoajustável) que varia de acordo com eventos respiratórios obstrutivos (limitação do fluxo aéreo ou hipopneia/apneia) que são constantemente detectados pelo dispositivo. Apesar da eficácia e adesão semelhantes, o APAP é atualmente usado com mais frequência que o CPAP no tratamento com pressão positiva nas vias aéreas em longo prazo. Em um estudo que avaliou a adesão à pressão positiva nas vias aéreas em curto prazo em 2,62 milhões de pacientes com AOS, 50% dos dispositivos eram dispositivos de APAP, 41% eram dispositivos de CPAP e os 9% restantes eram dispositivos de BIPAP ou servoventiladores adaptativos.² Os custos mais elevados dos dispositivos de APAP representam um desafio especial para os países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, onde a AOS é subtratada em virtude da falta de recursos.

O APAP é tão eficaz quanto o CPAP no que tange à normalização do índice de apneias e hipopneias (IAH) e à melhora da sonolência, qualidade de vida e função neurocognitiva, com a vantagem de que a média da pressão aplicada durante a noite é significativamente mais baixa.³ Isso teoricamente aumentaria o conforto do paciente com o dispositivo, aumentando, portanto, a adesão. No entanto, a literatura não corrobora essa teoria. Em uma meta-análise de 23 ensaios clínicos controlados randomizados, não se observou nenhuma diferença clinicamente significativa entre adultos com AOS tratados com APAP e aqueles tratados com CPAP quanto à média de horas de uso.⁴

Como mencionado anteriormente, uma possível vantagem do APAP sobre o CPAP é a capacidade de ajustar automaticamente as pressões terapêuticas conforme a gravidade da AOS muda com as flutuações de peso, consumo noturno de álcool, posição corporal, estágios do sono e mudanças na anatomia das vias aéreas superiores. Por outro lado, o APAP apresenta algumas desvantagens para alguns pacientes: a interrupção do sono por flutuações de pressão⁵ e o retorno de distúrbios respiratórios do sono quando os algoritmos do dispositivo diminuem a pressão positiva nas vias aéreas.⁴ Além disso, aumentos inadequados ou inadvertidos da pressão podem resultar em apneia central do sono ou respiração periódica.⁶ Em um ensaio clínico controlado randomizado no qual se comparou o impacto do APAP e do CPAP fixo na pressão arterial em pacientes com AOS, o APAP não reduziu a pressão arterial diastólica de 24 h tão eficientemente como o fez o CPAP.⁷ Outros estudos evidenciaram que o APAP não é tão eficaz quanto o CPAP na redução do tônus simpático durante o sono⁸ ou na melhora de fatores de risco cardiovascular em pacientes com AOS.⁹ Esses achados poderiam ser atribuídos a microdespertares causados por variações nas pressões terapêuticas durante o sono e a vazamentos não intencionais causados por aumentos repentinos da pressão terapêutica em resposta a eventos respiratórios.⁵ Em um estudo,¹⁰ pacientes que recebiam APAP passaram a receber CPAP quando não aderiam ao tratamento, permaneciam sintomáticos ou se queixavam de efeitos colaterais. Após a mudança de APAP para CPAP, os pacientes apresentaram melhora na adesão e sonolência.¹⁰ Em comparação com aqueles que não mudaram para CPAP, aqueles que o fizeram apresentaram mais sono N1, maior índice de despertares e menor nadir de saturação de oxigênio.¹⁰ Esses resultados sugerem que o CPAP é melhor que o APAP para alguns pacientes, possivelmente aqueles com um sono mais leve e que são mais propensos a despertares durante os ajustes de pressão realizados pelos dispositivos de APAP.

Neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Alves et al.¹¹ apresentam um interessante estudo realizado em um centro de medicina do sono em Portugal, no qual avaliam a eficácia e a possível economia decorrente do uso de um protocolo para que pacientes com AOS previamente tratados passem de APAP para CPAP. Os autores incluíram prospectivamente 93 pacientes com AOS bem adaptados à terapia com APAP (isto é, pacientes que aderiam ao tratamento, apresentavam IAH controlado e não apresentavam escape aéreo relevante) para que passassem a receber CPAP com pressão fixa baseada no percentil 90-95 das pressões registradas pelo dispositivo de APAP nos meses anteriores. Após uma média de quase dois anos de acompanhamento, os autores observaram que apenas 5,4% dos pacientes não toleraram a mudança para CPAP e tiveram que retornar ao APAP. Entre aqueles que toleraram o CPAP, observou-se que o CPAP foi tão eficaz quanto o APAP no controle do IAH e na melhora da sonolência. A adesão ao tratamento também foi semelhante, e o CPAP apresentou menos efeitos adversos do que o APAP. Outro achado relevante foi a economia de mais de 10.000 euros ao longo do estudo com o uso de pressão positiva na vias aéreas, já que o aluguel do equipamento de CPAP é mais barato do que o do equipamento de APAP.

Segundo os autores,¹¹ o estudo apresenta algumas limitações, inclusive um possível viés de seleção, já que apenas pacientes bem adaptados e com boa adesão ao tratamento com APAP foram selecionados para receber a terapia com CPAP. Além disso, o fato de que o estudo foi realizado em apenas um centro em Portugal pode limitar a validade externa dos achados.

Os achados do estudo de Alves et al.¹¹ corroboram o que testemunhamos na prática diária, isto é, que a maioria dos pacientes com AOS tolera CPAP e APAP igualmente, sendo o CPAP mais bem tolerado que o APAP em alguns casos. Assim, é possível que o CPAP seja preferível para um subgrupo significativo de pacientes.¹⁰ O que realmente aumenta a adesão ao tratamento com pressão positiva nas vias aéreas não é o tipo de equipamento, mas sim as ações educativas e o acompanhamento regular presencial e remoto, permitindo a resolução de problemas e o reforço positivo do tratamento.¹²

O estudo de Alves et al.¹¹ sugere que o APAP deve ser usado principalmente como estratégia terapêutica inicial para titulação da pressão. Depois de alguns dias, mudar para CPAP é igualmente eficaz, porém mais barato. Essa estratégia pode ser especialmente importante em locais com poucos recursos, como o Brasil. O dinheiro economizado por meio dessa abordagem poderia ser usado para oferecer tratamento a um número significativamente maior de pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021