Doença financeira “pós-tuberculose” - precisamos enfrentá-la para eliminar a tuberculose

No estudo de Loureiro et al.,¹ publicado nesta edição do Jornal Brasileiro de Pneumologia, os autores estudaram o ônus financeiro para a família no acompanhamento de pacientes após o diagnóstico e tratamento da tuberculose em cinco capitais brasileiras. Eles concluíram que “os participantes sofreram perdas econômicas no período pré-diagnóstico e severa perda de renda no período pós-diagnóstico”, as quais resultaram em desemprego e sequelas sociais.

Esse tema é oportuno visto que nos deparamos com um aumento no número de publicações sobre doença pulmonar pós-tuberculose (DPPT), que se tornou um tema mais estudado em todo o mundo e tem inclusive estimulado a formulação de consensos e diretrizes. Segundo o Primeiro Simpósio Internacional Pós-Tuberculose realizado na África do Sul, a DPPT é definida como “evidência de anormalidade respiratória crônica, com ou sem sintomas, atribuível, pelo menos em parte, à tuberculose prévia”.²

Embora o foco dos estudos tenha sido direcionado para as incapacidades físicas, a “doença financeira pós-tuberculose”, com suas consequências econômicas, sociais e de bem-estar psicológico, é de conhecimento comum. No entanto, a maioria dos estudos sobre questões financeiras relacionadas à tuberculose aborda os custos no pré-diagnóstico, diagnóstico e tratamento, deixando de lado as perdas pós-tuberculose.^3,4

A pobreza é geralmente considerada um poderoso determinante da tuberculose, sendo sua incidência e o produto interno bruto per capita inversamente associados.⁵ Não é por acaso que a redução da pobreza extrema e o controle da epidemia de tuberculose são as duas principais metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável propostos pelas Nações Unidas.⁶

A desnutrição e moradias e locais de trabalho lotados e mal ventilados são frequentemente associados à pobreza e constituem fatores de risco diretos para a transmissão de doenças.⁷ Segundo os resultados de Loureiro et al.,¹ os custos catastróficos induzidos pela tuberculose aumentaram a pobreza e a pobreza extrema, o que leva a um círculo vicioso que nos impede de ver uma luz no fim do túnel.

Os autores também identificaram um custo médio global de R$ 283,84 no período pré-diagnóstico e de R$ 4.161,86 no período pós-diagnóstico, envolvendo não apenas os pacientes, mas também os membros da família.¹ Diferentemente de estudos anteriores,⁴ os custos pós-tuberculose foram quase 15 vezes maiores do que os custos pré-tuberculose, e isso foi atribuído principalmente a custos não médicos diretos e indiretos, incluindo perda de renda em 60% dos casos.

A estrutura de monitoramento da tuberculose no Brasil, incluindo a descentralização do atendimento para as unidades básicas de saúde, a estratégia de busca ativa de casos de tuberculose e a oferta gratuita de serviços de diagnóstico e tratamento pelo Sistema Único de Saúde⁸ poderia justificar os menores custos no período pré-tuberculose do que no pós-tuberculose.

Embora as despesas com deslocamento sejam citadas como fator contribuinte para o ônus financeiro relacionado à tuberculose, elas são custeadas pelo governo brasileiro durante o tratamento da doença a fim de garantir o comparecimento às consultas agendadas e melhorar a adesão ao tratamento, mas a falta de informação por parte dos pacientes e das equipes de saúde que os atendem, juntamente com a demora na obtenção dos benefícios sociais, pode prejudicar a população e aumentar os crescentes custos catastróficos relacionados à tuberculose.⁹

Para piorar, segundo Loureiro et al.,¹ 71% dos pacientes ficaram desempregados após terem tuberculose, contra 41% de pacientes desempregados antes da doença. Esses dados estão de acordo com Meghji et al.,¹⁰ que também identificaram diminuição do trabalho remunerado e da mediana de renda um ano após o término do tratamento em comparação com o período anterior ao aparecimento da tuberculose ativa.

A incapacidade física abordada pelo conceito de DPPT e suas consequências sociais podem alimentar uma cadeia de vulnerabilidade financeira, e, além do indivíduo e das famílias afetadas, a sociedade como um todo pode sofrer consequências financeiras. Em casos de debilidade grave que limita a capacidade de trabalho, pode-se solicitar a aposentadoria por invalidez, o que infla a “bolha previdenciária”. Além disso, a sobrevida em longo prazo dos pacientes tratados para tuberculose é reduzida, sendo a taxa de anos potenciais de vida perdidos aproximadamente quatro vezes maior do que na população em geral.¹¹

Para que as ambiciosas metas da End TB Strategy sejam alcançadas, os pesquisadores sugerem que, além do diagnóstico e tratamento precoces, a DPPT deve receber tanta atenção quanto à tuberculose ativa. Além do mais, para eliminar a tuberculose, são necessárias políticas públicas estruturais e ações amplas, proporcionando aos pacientes com DPPT acesso a serviços de saúde, medidas sanitárias, inclusão social, educação, moradia, entre outros.

Para enfrentar esse problema nacional, instituiu-se o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente, em abril de 2023, por meio do Decreto n. 11.494. Ele é composto pelo Ministério da Saúde; Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação; Ministério do Desenvolvimento e Assistência Social, Família e Combate à Fome; Ministério dos Direitos Humanos e Cidadania; Ministério da Educação; Ministério da Igualdade Racial; Ministério da Integração e Desenvolvimento Regional; Ministério da Justiça e Segurança Pública; e Ministério dos Povos Indígenas. O Comitê tem como objetivo promover ações que contribuam para a eliminação da tuberculose e outras doenças socialmente determinadas até 2030.¹²

REFERENCES

• ¹
  Loureiro RB, Guidoni LM, Fregona GC, Oliveira SMVL, Sacramento D, Pinheiro JS, et al. Follow-up of patients diagnosed with and treated for tuberculosis in Brazil: financial burden on the household. J Bras Pneumol. 2023;49(4):e20220368. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20220368
  » https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20220368
• ²
  Allwood BW, van der Zalm MM, Amaral AFS, Byrne A, Datta S, Egere U, et al. Post-tuberculosis lung health: perspectives from the First International Symposium. Int J Tuberc Lung Dis. 2020;24(8):820-828. https://doi.org/10.5588/ijtld.20.0067
  » https://doi.org/10.5588/ijtld.20.0067
• ³
  Asres A, Jerene D, Deressa W. Pre- and post-diagnosis costs of tuberculosis to patients on Directly Observed Treatment Short course in districts of southwestern Ethiopia: a longitudinal study. J Health Popul Nutr. 2018;37(1):15. https://doi.org/10.1186/s41043-018-0146-0
  » https://doi.org/10.1186/s41043-018-0146-0
• ⁴
  Razzaq S, Zahidie A, Fatmi Z. Estimating the pre- and post-diagnosis costs of tuberculosis for adults in Pakistan: household economic impact and costs mitigating strategies. Glob Health Res Policy. 2022;7(1):22. https://doi.org/10.1186/s41256-022-00259-x
  » https://doi.org/10.1186/s41256-022-00259-x
• ⁵
  Marais BJ, Hesseling AC, Cotton MF. Poverty and tuberculosis: is it truly a simple inverse linear correlation?. Eur Respir J. 2009;33(4):943-944. https://doi.org/10.1183/09031936.00173608
  » https://doi.org/10.1183/09031936.00173608
• ⁶
  United Nations. Department of Economic and Social Affairs. Sustainable Development [homepage on the Internet]; c2023 [cited 2023 Jul 20]. Transforming our world: The 2030 Agenda for Sustainable Development. A/RES/70/1. Available from: https://sustainabledevelopment.un.org
  » https://sustainabledevelopment.un.org
• ⁷
  Moreira ADSR, Kritski AL, Carvalho ACC. Social determinants of health and catastrophic costs associated with the diagnosis and treatment of tuberculosis. J Bras Pneumol. 2020;46(5):e20200015. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200015
  » https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200015
• ⁸
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil Brasília: Ministério da Saúde; 2019. 364p.
• ⁹
  Arakawa T, Arcêncio RA, Scatolin BE, Scatena LM, Ruffino-Netto A, Villa TCS. Accessibility to tuberculosis treatment: assessment of health service performance. Rev Latino-Am Enfermagem 2011;19(4):994-1002. https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400019
  » https://doi.org/10.1590/S0104-11692011000400019
• ¹⁰
  Meghji J, Gregorius S, Madan J, Chitimbe F, Thomson R, Rylance J, et al. The long term effect of pulmonary tuberculosis on income and employment in a low income, urban setting. Thorax. 2021;76(4):387-395. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-215338
  » https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-215338
• ¹¹
  Selvaraju S, Thiruvengadam K, Watson B, Thirumalai N, Malaisamy M, Vedachalam C, et al. Long-term Survival of Treated Tuberculosis Patients in Comparison to a General Population In South India: A Matched Cohort Study. Int J Infect Dis. 2021;110:385-393. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.07.067
  » https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.07.067
• ¹²
  Brasil. Presidência da República. Ministério da Casa Civil. Secretaria Especial para Assuntos Jurídicos. Brasília: a Presidência. Decreto no. 11.494 de 17 de abril de 2023. Institui o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente - CIEDS. Available from: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2023/decreto/D11494.htm
  » https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2023/decreto/D11494.htm

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2023
• Data do Fascículo
  2023