Resseção de nódulo em vidro fosco no lobo médio direito por meio de cirurgia toracoscópica assistida por robô

AO EDITOR,

Recentemente, tumores pulmonares periféricos pequenos com componentes de opacidade em vidro fosco (OVF) tornaram-se mais comuns. Adenocarcinomas em estágio inicial constituem a maioria dessas lesões, cujo prognóstico é promissor. Embora a cirurgia minimamente invasiva seja comumente usada para diagnosticar e tratar essas lesões, a resseção de nódulos pulmonares pequenos ou de baixa atenuação por meio de videotoracoscopia ou robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS, cirurgia toracoscópica assistida por robô) pode ser difícil em virtude da dificuldade em localizá-los ou palpá-los. Micromolas, fios em forma de gancho e marcadores líquidos como o azul de metileno e o verde de indocianina são usados em técnicas de localização perioperatória.

Discutimos aqui o caso de um paciente com câncer de pulmão em estágio I com uma área de OVF no lobo médio, correspondente a um adenocarcinoma. Por meio de um arco em C robótico (Artis zeego; Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha) em um centro cirúrgico híbrido e uma plataforma robótica (da Vinci Si; Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EUA), realizamos com sucesso a localização e resseção do nódulo pulmonar em estágio único, guiadas por TC.

Um paciente do sexo masculino, com 77 anos de idade e histórico de duas resseções pulmonares em virtude de câncer de pulmão, apresentou um nódulo pulmonar solitário. Durante o período de acompanhamento, foi encontrada no lobo médio uma OVF pura de 24 mm e crescimento lento e progressivo, com grande suspeita de câncer de pulmão. Foi oferecido ao paciente o tratamento cirúrgico. O procedimento planejado foi uma segmentectomia do lobo médio com localização perioperatória do nódulo por meio de um marcador fiducial (mola VortX 18 de 3,7 mm; Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA), colocado com o auxílio da TC, e injeção de verde de indocianina. As tomografias foram adquiridas por meio do arco em C (Siemens Healthineers). O recurso Firefly ^® de fluorescência da plataforma robótica (Intuitive Surgical) também foi usado durante o perioperatório, juntamente com a fluoroscopia com arco em C.

Uma TC inicial (syngo DynaCT de 6 s; Siemens Healthineers) foi realizada para o planejamento cirúrgico. O trajeto da agulha foi traçado por meio do programa syngo Needle Guidance (Siemens Healthineers); um feixe de laser foi usado para projetar a posição estimada da agulha. Em seguida, a ventilação foi interrompida, e o pulmão foi mantido insuflado. O marcador fiducial foi colocado com uma agulha de calibre 19 por meio de fluoroscopia, seguida de injeção de verde de indocianina com cola biológica.

Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, foi realizada a resseção em cunha no lobo médio. Usamos uma plataforma robótica de 4 braços e colocamos os portais robóticos de 8 mm na posição habitual para a realização da resseção pulmonar. Como o paciente já havia sido submetido a cirurgia, havia muitas aderências pleurais espessas, sendo necessária, portanto, a descorticação pulmonar. Como era impossível determinar o ponto de entrada da agulha no lobo médio, usamos o recurso Firefly ^® de fluorescência da plataforma robótica para detectar o verde de indocianina no nódulo. Em seguida, o arco em C foi acoplado (Figura 1A), e a fluoroscopia foi usada para localizar o marcador fiducial. Um grampeador endoscópico foi posicionado com o auxílio de radioscopia e infravermelho próximo para garantir margens cirúrgicas adequadas (Figura 1B), e o nódulo foi ressecado. A peça foi retirada, e o marcador fiducial no exame de congelação confirmou a presença de neoplasia. O estágio patológico final foi adenocarcinoma lepídico pT1a.

Figura 1
Imagens intraoperatórias mostrando a posição final dos braços robóticos, do arco em C e do cirurgião assistente à beira do leito. Em A, fotografia do leiaute do centro cirúrgico, mostrando a plataforma robótica posicionando o pulmão. Notar a fluorescência do verde de indocianina no parênquima pulmonar (seta vermelha). Notar também o cirurgião assistente à beira do leito colocando um grampeador endoscópico na área-alvo. Em B, radioscopia intraoperatória mostrando a posição do grampeador endoscópico, com boas margens cirúrgicas. Notar o marcador fiducial (seta azul).

Existe uma correlação geral entre OVF na TC de tórax e padrões de crescimento lepídico microscópico.^1,2 A resseção cirúrgica constitui uma excelente opção diagnóstica e terapêutica. No entanto, pode ser difícil localizar OVF puras no intraoperatório porque elas raramente são visíveis na pleura visceral e, em sua maioria, não são palpáveis. Técnicas de localização pré-operatória são recomendadas nesses casos; as mais comuns são a injeção de corantes, a fluorescência e a colocação de marcadores fiduciais. Todas elas têm limitações; para que se tenha sucesso, é preciso realizar uma discussão multidisciplinar a fim de escolher a técnica mais apropriada.

O verde de indocianina é um corante não tóxico que pode ser visualizado por meio de fluorescência no infravermelho próximo, mesmo em tecidos mais profundos. Embora tenhamos conseguido detectar a fluorescência do verde de indocianina no lobo médio, a presença de aderências pleurais e a necessidade de descorticação foram dificuldades enfrentadas no caso aqui relatado, ambas já relatadas na literatura.³ Como nem sempre é possível determinar a presença de aderências pleurais, é preciso que haja estratégias alternativas. Nosso objetivo era realizar uma linfadenectomia hilar e mediastinal completa. Com base em nossa experiência prévia com aderências pleurais espessas e na dificuldade em realizar a linfadenectomia nesse cenário, optamos pela RATS em vez da videotoracoscopia.

Como os braços robóticos usados para a RATS ocupam um espaço considerável no campo operatório, pode ser problemático acoplar o arco em C para localizar o marcador fiducial, especialmente no ápice torácico. No entanto, no caso aqui relatado, como o nódulo estava próximo da fissura oblíqua que separa o lobo inferior do resto do pulmão, o arco em C foi colocado abaixo dos portais robóticos sem a necessidade de desacoplar o sistema robótico. Isso nos permitiu manipular o pulmão e posicionar o lobo para realizar o grampeamento endoscópico. Uma dificuldade que enfrentamos durante o procedimento foi inserir o grampeador pelo portal auxiliar. Como se pode observar na Figura 1, o arco em C estava próximo do grampeador, e foi preciso posicioná-lo cuidadosamente para evitar colisão. Um braço grampeador robótico poderia ser útil nesse cenário.

Este relato mostra que a fluoroscopia com arco em C e a fluorescência no infravermelho próximo podem ser usadas na cirurgia pulmonar robótica. No entanto, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para planejar uma estratégia apropriada e avaliar a viabilidade.

REFERENCES

• ¹
  Zhang Y, Fu F, Chen H. Management of Ground-Glass Opacities in the Lung Cancer Spectrum. Ann Thorac Surg. 2020;110(6):1796-1804. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.04.094
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• ²
  Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD, Rusch VW. Lung cancer - major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(2):138-155. https://doi.org/10.3322/caac.21390
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• ³
  Nagai K, Kuriyama K, Inoue A, Yoshida Y, Takami K. Computed tomography-guided preoperative localization of small lung nodules with indocyanine green. Acta Radiol. 2018;59(7):830-835. https://doi.org/10.1177/0284185117733507
  » https://doi.org/10.1177/0284185117733507

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2023
• Data do Fascículo
  2023