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INTRODUÇÃO
A oclusão tem sido historicamente relacionada como um importante fator desencadeante das Disfunções Temporomandibulares (DTMs), mas mesmo um número expressivo de trabalhos não consegue estabelecer uma correlação direta de causa e efeito entre estas, existindo ainda muitas controvérsias na literatura sobre a real implicação clínica dos fatores oclusais no desenvolvimento das DTMs1.
Alterações oclusais, tais como as más oclusões de Angle, mordida aberta, mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, trespasses vertical e horizontal acentuados, ausências dentárias, discrepância entre máxima intercuspidação (MIC) e posição de relação central (RC) maior que 2 mm, e interferências oclusais foram identificadas em diferentes estudos como fatores predisponentes, desencadeantes ou perpetuantes das DTMs2-5.
Outros estudos, no entanto, encontraram associações fracas ou mesmo inexistentes entre os diversos tipos de fatores oclusais e os sintomas de DTM6-10.
Segundo Landi et al.11, embora a relação entre oclusão e DTM tenha sido parcialmente explicada, ainda existem vários aspectos que requerem esclarecimento, como a associação entre a oclusão e as diferentes formas de DTM, os mecanismos patogênicos dos fatores oclusais e, consequentemente, qual forma de DTM a má oclusão pode dar origem.
A definição dos possíveis fatores etiológicos relacionados a subgrupos específicos de DTM é fundamental para que o papel das más oclusões no desenvolvimento destas desordens – embora pareça pequeno, quando baseado nas evidências disponíveis – não seja subestimado12.
Estudos envolvendo associações entre más oclusões e DTM demonstram deficiências graves, não só derivadas dos problemas de diagnóstico implícito da DTM, mas também da falta de instrumentos adequados e padronização dos exames para avaliar os diversos fatores oclusais13.
Neste sentido, o TPI (Treatment Priority Index), conhecido no Brasil como IPT, inicialmente utilizado para avaliar os resultados de tratamentos ortodônticos preventivos, passou a ser utilizado como uma ferramenta importante no levantamento epidemiológico das más oclusões, principalmente devido à facilidade de sua aplicação, mesmo por pessoas não especialistas na área ortodôntica14.
Esse índice é um dos mais aceitos na literatura, tendo sua validade e reprodutibilidade testadas em vários estudos; além de ser um índice de aplicação relativamente simples, indica também valores que expressam os distúrbios da oclusão dentária e a necessidade de tratamento ortodôntico15.
Dessa forma, o objetivo deste trabalhão é avaliar a correlação entre os fatores oclusais e a severidade da má oclusão e os sinais e sintomas da DTM por meio do IPT.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Conselho do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), sob protocolo n.º 149/11.
Foram selecionados, no período de setembro de 2011 a maio de 2012, 135 voluntários, alunos do curso de odontologia da UFPB, com idades entre 18 e 25 anos, sendo 58 homens e 77 mulheres.
Os critérios de exclusão usados foram: 1. Dois ou mais dentes perdidos (exceto os terceiros molares); 2. Uso de prótese removível; 3. Participantes que, no momento do estudo, faziam uso de aparelhos ortodônticos, fosse fixo ou removível; 4. Participantes em tratamento para DTM ou outras dores orofaciais agudas e crônicas; 5. Participantes que se negaram a preencher o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os voluntários que já haviam concluído o tratamento ortodôntico foram mantidos no estudo.
Classificação da DTM
Presença e severidade de DTM
A presença e a severidade da DTM foram determinadas através de um questionário anamnésico adaptado a partir do trabalho de Fonseca et al.16, contendo perguntas relativas a sintomas de DTM.
O questionário é composto por dez perguntas, sendo que, para cada pergunta, há três respostas possíveis: “sim”, “não” ou “às vezes”; a essas respostas, foram atribuídos valores que são, respectivamente, “10”, “0” e “5”. A somatória dos valores atribuídos às respostas, de acordo com o Índice Anamnésico de Fonseca et al.16 (DMF), permite a classificação da população segundo o grau de DTM, sendo esta ausente, leve, moderada ou severa, de acordo com o total de pontos obtidos. Assim, são estabelecidos os seguintes valores: de 0-15 (ausência de DTM); de 20-40 (DTM leve); de 45-65 (DTM moderada), e 70-100 (DTM severa).
O questionário foi aplicado aos voluntários, sem qualquer interferência do examinador.
Avaliação dos sinais clínicos de DTM
Os voluntários foram submetidos a um protocolo resumido de avaliação clínica de DTM, registrado em ficha clínica adequada. O exame foi realizado na Clínica de Oclusão do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Federal da Paraíba (DOR-UFPB), por um único examinador treinado e com experiência na área. Os exames foram realizados com os voluntários sentados em cadeira odontológica, sob luz ambiente e com o examinador respeitando os princípios de biossegurança.
A presença de sinais clínicos possibilitou a classificação da DTM de acordo com os seguintes critérios:
•. Sinais de DTM muscular: presença de dois ou mais sítios de dor muscular;
•. Sensibilidade articular: presença de um ou mais sítios de dor articular;
•. Alterações dos movimentos mandibulares: presença de uma ou mais alterações dos movimentos mandibulares (restrição de abertura, hipermobilidade, desvios e deflexão);
•. Sons articulares: presença de um e ou mais sítios de ruídos articulares (estalidos e crepitação);
•. Sinais de DTM articular: presença de dois ou mais sítios de desvios da normalidade da ATM (dor articular, ruídos ou movimentos mandibulares alterados).
Avaliação da severidade da má oclusão
A posição de máxima intercuspidação (MIC) de cada voluntário, caracterizada pelo maior número de contatos dentários possíveis, foi registrada com o auxílio de uma placa de mordida confeccionada em cera n.º 7 (Asfer Indústria Química LTDA., São Caetano do Sul-SP). Em seguida, os arcos dentários inferior e superior de todos os voluntários foram moldados, com moldeiras de aço (Moldeiras AG perfuradas, Dental AG LTDA., São Paulo-SP), contendo alginato (Jeltrate Dustless, Dentsply Indústria e Comércio LTDA., Petrópolis-RJ), e em seguida foram confeccionados modelos de gesso pedra tipo III (Asfer Indústria Química LTDA., São Caetano do Sul-SP), manipulado segundo a proporção água/pó estabelecida pelos fabricantes, sendo vazados sob vibração no interior dos respectivos moldes. Após a presa (uma hora), os modelos foram removidos dos moldes, recortados, numerados e preparados para a avaliação.
Os modelos de gesso foram colocados na posição de MIC com o auxílio da placa de mordida. Em seguida, foram avaliados por meio da análise oclusal do IPT (Treatment Priority Index), aplicado por um único examinador treinado e com experiência na área. O IPT foi calculado a partir de uma tabela específica, na qual foram registradas as seguintes características: relação molar, trespasse horizontal, trespasse vertical, deslocamentos dentários e mordida cruzada.
Os escores obtidos foram somados e acrescidos por uma constante de valor condizente com a relação molar inicialmente determinada. O escore total do IPT varia de zero a dez ou mais, com maiores escores representando más oclusões mais severas.
O nível de severidade da má oclusão foi avaliado de acordo com a Estimativa de Severidade da Má oclusão (ESM), índice preconizado por Grainger17, o qual estabelece: oclusão praticamente normal (IPT 0); manifestações menores de má oclusão e necessidade de tratamento pequena (IPT 1-3); má oclusão, com tratamento eletivo (IPT 4-6); má oclusão grave, com tratamento altamente desejável (IPT 7-9); má oclusão muito grave, com tratamento obrigatório (IPT > 10).
Foram determinadas também, a partir da análise dos modelos de gesso: a presença de mordida cruzada anterior e posterior; a mordida aberta anterior e posterior; a sobremordida; a relação molar, e a relação canino, registradas em tabela específica. Adotaram-se os critérios do IPT para caracterização dos respectivos fatores oclusais17:
•. Mordida cruzada anterior: presença de um ou mais dentes cruzados na região anterior;
•. Mordida cruzada posterior unilateral: presença de um ou mais dentes cruzados por posterior unilateral;
•. Mordida cruzada posterior bilateral: presença de um ou mais dentes cruzados por posterior bilateral;
•. Síndrome de Brodie: presença de um ou mais dentes posteriores superiores cruzados para vestibular;
•. Mordida aberta anterior: ausência de trespasse vertical entre as margens incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores;
•. Trespasse vertical acentuado: > 4 mm;
•. Traspasse horizontal acentuado: > um terço;
•. Dentes posteriores girados: no mínimo dois dentes girados acima de 45°;
•. Dentes anteriores acentuadamente apinhados (no mínimo dois dentes com deslocamentos a partir de 2 mm);
•. Má oclusão de classe II: relação molar em classe II;
•. Má oclusão de classe III: relação molar em classe III.
Análise Estatística
Os dados obtidos foram organizados e analisadas no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.
A análise estatística foi realizada inicialmente por meio do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, sendo verificada distribuição normal dos dados.
As diferenças entre as médias do IPT em relação a presença/ausência de DTM ou necessidade de tratamento foram determinadas por meio do teste t. O teste One-way ANOVA, seguido do teste de Turkey para comparações múltiplas, foi utilizado para verificar as diferenças entre as médias do IPT nos grupos de classificação clínica da DTM (exame físico). As correlações entre os fatores oclusais e a DTM foram determinadas a partir de correlação de Pearson.
Em ambos os testes estatísticos, o nível de significância utilizado foi de 95%, adotando-se o p<0,05 como indicativo de diferença estatisticamente significante.
RESULTADO
Os indivíduos com DTM, segundo o questionário anamnésico, apresentaram maior média do IPT quando comparados aos indivíduos sem DTM; porém, essa diferença não foi estatisticamente significante (Tabela 1).
Tabela 1 Comparações estatísticas entre as médias do IPT relacionadas à presença de sinais e sintomas de DTM. João Pessoa - PB
|
Classificação da DTM
|
Média do IPT
|
Desvio Padrão
|
IC 95%
|
p
|
|
|---|---|---|---|---|---|
| Presença de DTM (Questionário Anamnésico) | |||||
| Sem DTM | 3,835 | ± 2,031 | 3,1 - 4,5 | 0,225 |
|
|
|
Com DTM |
4,324 |
± 1,966 |
3,9 - 4,7 |
|
| Necessidade de Tratamento (Questionário Anamnésico) | |||||
| Sem Necessidade | 4,260 | ± 1,979 | 3,8 - 4,6 | 0,569 |
|
|
|
Com Necessidade |
4,025 |
± 2,028 |
3,2 - 4,7 |
|
| Sinais Clínicos de DTM (exame físico) | |||||
| Ausência de sinais de DTM | 4,180 | ± 2,233 | 3,5 - 4,8 | ||
| Sinais de DTM Muscular | 3,577 | ± 1,468 | 2,7 - 4,3 | 0,713 | |
| Sinais de DTM Articular | 4,134 | ± 1,899 | 3,5 - 4,6 | 0,99 | |
| Sinais de DTM Muscular e Articular | 4,857 | ± 1,818 | 4 - 5,6 | 0,527 | |
Em relação ao exame físico, o grupo de indivíduos com sinais clínicos de DTM muscular e articular apresentou uma média do IPT maior do que os demais grupos (ausência de sinais clínicos de DTM, sinais DTM muscular e sinais de DTM articular). No entanto, essa diferença não foi estatisticamente significante (Tabela 1).
A severidade da má oclusão, segundo o IPT, não influenciou na presença de sinais e sintomas de DTM ou na necessidade de tratamento.
Poucos fatores oclusais foram correlacionados à DTM. Apenas a má oclusão de classe II, trespasse vertical acentuado e dentes girados foram estatisticamente correlacionados à presença de necessidade de tratamento e sinais clínicos articulares (Tabela 2).
Tabela 2 Correlação entre fatores oclusais e a presença de sinais e sintomas de DTM (valores estatisticamente significantes*). João Pessoa - PB
| Má Oclusão | Sinais e sintomas de DTM | Coeficiente de correlação de Pearson | p |
|---|---|---|---|
| Má Oclusão de Classe II | Necessidade de Tratamento | 0,174 | 0,048 |
| Sons
Articulares |
0,175 |
0,042 |
|
| Trespasse Vertical Acentuado | Sons Articulares | 0,174 | 0,043 |
| Sinais
Articulares |
0,217 |
0,011 |
|
| Dentes Girados Posterior ≥ 45º | Sinais Articulares | 0,27 | 0,008 |
*Correlação de Pearson.
DISCUSSÃO
O papel da oclusão morfológica e funcional como fatores que contribuem no desenvolvimento das DTMs tem sido discutido durante as últimas décadas, mas existem ainda muitas controvérsias sobre a importância relativa dos fatores oclusais frente a outros fatores contribuintes10.
No presente estudo, foi utilizado o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) para avaliar a presença e a severidade da má oclusão na amostra estudada. Embora os indivíduos com DTM, segundo questionário anamnésico, e com sinais clínicos de DTM tenham apresentado maiores escores do IPT em relação aos indivíduos sem DTM, esta diferença não foi estatisticamente significante. A severidade da má oclusão, segundo o IPT, não foi associada à presença de DTM ou ao surgimento de sinais clínicos de DTM.
Não existem relatos de trabalhos na literatura que usaram o IPT para avaliar a associação entre a severidade da má oclusão e a DTM. Mohlin et al.18 verificaram, por meio de um estudo prospectivo de 19 anos, níveis significativamente mais elevados de pontuação do PAR (Peer Assessment Rating), índice que avalia a presença e a gravidade da má oclusão em indivíduos com sinais e sintomas de DTM, em comparação aos indivíduos assintomáticos.
Rusanen et al.19, em estudo realizado com 94 pacientes adultos (34 homens e 60 mulheres, idade média 38 anos), que foram encaminhados para tratamento ortodôntico ou ortocirúrgico, também observaram pontuações do índice PAR estatisticamente mais elevadas em indivíduos com DTM.
Entre os fatores oclusais analisadas no presente estudo, a partir dos modelos de gesso, a má oclusão de classe II foi estatisticamente correlacionada à necessidade de tratamento, o que reflete uma maior severidade da DTM. Teixeira et al.20, em estudo realizado com 110 pacientes portadores de DTM, também encontraram uma predominância de má oclusão de classe II de Angle, estatisticamente significante. Já Demir et al.3 encontraram associação estatisticamente significante entre a má oclusão de classe II e sensibilidade dolorosa no músculo masseter e pterigoideo medial.
Corroborando com nossos resultados, Henrikson, Nilner21, por meio de um estudo prospectivo longitudinal, verificaram um aumento da prevalência de sintomas de DTM no grupo de crianças com má oclusão de Classe II sem tratamento ortodôntico. O grupo que recebeu tratamento ortodôntico e o grupo com oclusão normal exibiu uma menor prevalência de sintomas relacionados à DTM. Para esses autores, o tipo de oclusão pode desempenhar um papel como fator contribuinte para o desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, embora essa influência seja difícil de quantificar e prever.
No entanto, duas revisões sistemáticas sobre a associação entre más oclusões, tratamento ortodôntico e sinais e sintomas da DTM demonstraram que faltam evidências significativas para sugerir que fatores oclusais funcionais ou estáticos causem DTM. A disfunção temporomandibular não pode ser correlacionada com qualquer tipo específico de má oclusão e não há suporte para a crença de que o tratamento ortodôntico possa causar DTM7,22. Já segundo Badel et al.2, a classificação de Angle é considerada insuficientemente específica para correlacionar a má oclusão com a fisiopatologia da DTM.
No presente trabalho, trespasse vertical acentuado e dentes girados foram correlacionados à presença de sinais de DTM articular e a sons articulares. Nenhum fator oclusal foi estatisticamente correlacionado à presença de sinais de DTM muscular.
Em contraste, Demir et al.3 encontraram relações estatisticamente significativas entre sensibilidade muscular mastigatória e trespasse vertical. Já Cruz et al.23 não verificaram nenhuma correlação significativa entre DTM e trespasses vertical e horizontal acentuados, em um estudo realizado com 196 adultos jovens, com idade variando de 18 a 25 anos. Esses autores realizaram uma avaliação clínica dos fatores oclusais, enquanto que, no presente estudo, foi realizada análise da oclusão em modelos de gesso. Tal fato pode explicar os resultados contraditórios encontrados.
Demir et al.3 e Mohlin et al.18 encontraram uma associação positiva entre apinhamento dentário e presença de DTM. No presente estudo, a presença de giroversões foi correlacionada à presença de sinais de DTM articular.
Outros estudos têm demonstrado associações positivas entre DTM e fatores da oclusão dinâmica3,11,12,24. Landi et al.11 encontraram uma associação estatisticamente significante entre discrepância de RC e MIC maior que 2 mm e interferências mediotrusivas com presença de dor miofascial, de acordo com os critérios do RDC/TMD. As probabilidades de razão para a dor miofascial foi 2,57 para discrepâncias entre RC e MIC maior que 2 mm, e 2,45 para interferências mediotrusivas.
Já Fantoni et al.12 observaram diferença estatisticamente significativa entre o grupo de dor miofascial e o grupo controle para quatro variáveis oclusais: ausência de guia canino, interferências laterotrusivas, interferências mediotrusivas e mordida cruzada posterior unilateral. No presente estudo, foi realizada apenas análise da oclusão estática, restringindo as comparações com os estudos supracitados3,11,12.
Os resultados do presente estudo indicam que a contribuição dos fatores oclusais no surgimento das DTMs é leve. Apenas alguns poucos fatores da oclusão estática foram significativamente correlacionados aos sinais de DTM. Estes resultados estão de acordo com vários outros estudos, nos quais correlações fracas ou mesmo inexistentes foram encontradas entre as más oclusões e a DTM2,6-10,22,23,25.
Em modelos multifatoriais, como na fisiopatologia da DTM, fatores locais e, particularmente, a oclusão podem desempenhar um papel de cofatores na predisposição ou perpetuar as diferentes formas de DTM em alguns indivíduos, devendo-se colocar menos ênfase no papel único da oclusão como fator desencadeante das DTMs. A amostra avaliada foi de uma população de não pacientes e muitos já utilizaram aparelho ortodôntico, fatores que podem justificar os resultados encontrados.
Os fatores oclusais não devem ser considerados os mais importantes na etiologia das DTMs. É necessária uma visão ampla dos seus fatores etiológicos e reconhecer a oclusão como apenas mais um desses fatores, podendo esta influenciar em maior ou menor grau, dependendo das características do paciente.
A terapia oclusal (ajuste oclusal, ortodontia, cirurgia ortognática) deve ser empregada com cautela e com o mínimo de procedimentos invasivos possível, pois não há evidências claras de que oclusões patológicas sejam causas comuns de DTM2,7,22.
O tratamento ortodôntico é fundamental ao permitir uma melhor harmonia oclusal e do aparelho mastigador, mas o profissional não deve apresentá-lo ao paciente como forma única de tratamento das DTMs.
