Eficácia das manobras de desbridamento no preparo químico-mecânico quanto à desinfecção no terço apical em molares humanos

Efficacy of chemo-mechanical preparation debridement procedures in disinfection of the apical third of human molar root canals

Resumo

Objetivo

Avaliar a eficácia das manobras de desbridamento no preparo químico-mecânico (PQM) quanto a limpeza e desinfecção no terço apical em molares humanos.

Material e método

Cinquenta raízes mesiais de molares inferiores humanos com dois canais radiculares foram inoculadas com E. faecalis e distribuídas aleatoriamente em cinco grupos (n=10). O PQM foi realizado com o sistema Protaper associado ao desbridamento com as limas Kerr #10 (G1 e G3) e as limas Kerr #15 (G2 e G4). O G5 representou o controle positivo, o qual foi submetido apenas ao PQM, sem receber o desbridamento. Outra variável foi o uso da medicação intracanal (MIC) à base de hidróxido de cálcio (Calen), que foi aplicada aos grupos G3 e G4. A irrigação foi feita com hipoclorito de sódio 2,5% e EDTA 17%. A análise da ação antimicrobiana se deu através da contagem das unidades formadoras de colônias (UFC).

Resultado

Foram aplicados o Teste Kruskal-Wallis (nas análises imediatas) e o Teste Mann-Whitney (nas análises mediatas), ambos com p=0,01. A análise imediata ao PQM apresentou-se sem diferença estatística entre os grupos (p=0,11). No G4 (#15 + MIC), os resultados das coletas mediatas foram estatisticamente significantes (p=0,01).

Conclusão

O desbridamento com as limas Kerr #10 e #15 não apresentou diferença significativa quanto à redução das colônias de E. faecalis quando comparado ao grupo em que não se realizou o desbridamento. Nos espécimes em que se aplicou a MIC, o desbridamento com a lima Kerr #15 (G4) foi mais eficiente do que a lima Kerr #10 (G3) em reduzir as UFC.

Descritores:
Desbridamento; Enterococus faecalis; microbiologia

Abstract

Aim

The aim of this in vitro study was to evaluate the efficacy of chemo-mechanical preparation (CMP) debridement procedures in regard to cleansing and disinfection of the apical third of human molar canals using different protocols.

Material and method

Fifty mesial roots of human mandibular molars containing two canals were inoculated with E. faecalis strains and randomly allocated to five groups (n=10). CMP was carried out with the rotatory Protaper system associated with Kerr files #10 (G1 and G3) and #15 (G2 and G4). G5, the positive control, was subjected to CMP without debridement. Another variable studied was the use of calcium hydroxide-based temporary intracanal medication (Calen) prior to the chemo-mechanical performed in the G3 and G4 groups. Irrigation was performed with 2.5% sodium hypoclorite and 17% EDTA. Antimicrobial activity was quantified by counting the number of colony-forming units (CFU).

Result

Kruskal-Wallis was used for immediate analyses and Mann-Whitney for mediate analyses both with a stipulated value of significance of p=0.01. In the imediate analyses following CMP there were no significant differences among the groups (p=0.11). In the G4 (#15 + MIC) the results of the mediate collections were statistically significant (p=0.01).

Conclusion

Debridement with #10 and #15 Kerr files did not produce significant differences in regard to reduction of E. faecalis when compared to the positive control. In samples where Calen intracanal medication was used debridement with #15 Kerr files was more efficient in reducing the number of CFUs than #10 Kerr files.

Descriptors:
Debridement; Enterococus faecalis; microbiology

INTRODUÇÃO

Sendo a Endodontia a ciência que trata das alterações pulpares e suas repercussões para a região periapical¹, o conhecimento anatômico destes tecidos é um requisito básico rumo ao sucesso terapêutico.

O limite de trabalho implantado na terapia endodôntica é uma das etapas fundamentais²; todavia, é ainda bastante discutida³_.

Os estudos contemporâneos preconizam esse campo de ação no comprimento correspondente a 1 mm aquém do vértice radiográfico do elemento dentário^4-6. Segundo Kuttler⁷, a distância média entre os canais dentinário e cementário varia de 0,5 mm em pacientes jovens e de 0,66 mm em pacientes com mais de 55 anos, podendo chegar até a 1 mm. Assim, com a redução de 1 mm, o endodontista estaria limitando o término do preparo endodôntico ao canal dentinário.

Essa medida de atuação é bastante significativa quando o diagnóstico revelado apresenta condições clínicas em que não houve contaminação bacteriana e tem como plano de tratamento a indicação de biopulpectomia. Todavia, em casos de necrose pulpar, nos quais se sabe que micro-organismos estão presentes, é preciso que todo o canal radicular (dentinário e cementário) seja sanificado, a fim de que a terapêutica instituída se faça eficaz⁸.

Ao ato de se estender o preparo químico-mecânico (PQM) além do canal dentinário, ou seja, englobando o canal cementário, e mantendo-se o forame apical desobstruído, dá-se a nomenclatura de desbridamento ou patência apical, cujo objetivo é eliminar a infecção estabelecida neste local^3,6,9.

A patência apical surgiu com o objetivo de limpar e retirar os micro-organismos deste terço radicular^6,9_.

O desbridamento (patência) do canal cementário é algo questionado entre os pesquisadores da Endodontia⁶. Os aspectos mais questionados envolvem a dor pós-operatória¹⁰ e o atraso da reparação tecidual decorrente do acúmulo de debris no periápice. Porém, alguns autores preconizam que tal procedimento é essencial para a limpeza, a modelagem e a reparação apical do sistema de canais radiculares⁸_.

Ainda existem controvérsias quanto à necessidade de este procedimento ser de acordo com a indicação do tratamento, qual o tipo de lima e o seu diâmetro utilizado, como também quais as manobras durante o preparo químico-mecânico e após a utilização do curativo de demora à base de hidróxido de cálcio.

Diante do exposto, este estudo, in vitro, teve por objetivo avaliar a eficácia das manobras de desbridamento (patência) durante o preparo químico-mecânico e após a utilização do curativo de demora à base de hidróxido de cálcio, quanto à desinfecção no terço apical em molares humanos.

MATERIAL E MÉTODO

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Potiguar do Rio Grande do Norte (UNP), cujo protocolo está registrado sob n.º 0024.0.052.000-11.

Seleção e Distribuição dos Espécimes

As amostras foram compostas por cinquenta (50) molares inferiores humanos ‒ dos quais foram utilizados 100 canais mesiais ‒ doados por uma cirurgiã-dentista, tendo sido extraídos em decorrência de causas variadas (cárie extensa, problema periodontal). Os mesmos encontravam-se armazenados em água destilada (Pharmafórmula, Natal-RN), até o início da pesquisa.

A seleção desses dentes obedeceu aos seguintes fatores de inclusão: rizogênese completa e ausência de tratamento endodôntico prévio, canais independentes (comprovados radiográfica e visualmente) e comprimento variando entre 18 mm e 22 mm; os fatores de exclusão foram os seguintes: canais radiculares obturados, rizogênese incompleta e canais fusionados.

Inicialmente, as amostras foram autoclavadas a 120 °C, 1 atm, por 20 minutos, em água destilada (Pharmafórmula, Natal-RN). Posteriormente, foram realizadas a limpeza e a raspagem com curetas periodontais, visando à remoção dos restos orgânicos.

A distribuição dos dentes foi feita aleatoriamente em cinco grupos (n=10). Nos grupos em estudo (G1, G2, G3 e G4), foi feito o preparo químico-mecânico associado ao desbridamento, enquanto que o G5 representou o grupo controle positivo, sendo aplicado o PQM sem desbridamento.

Para realizar o desbridamento, utilizaram-se as limas Kerr #10 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) nos grupos G1 e G3, e as limas Kerr #15 nos grupos G2 e G4. Outra variável em estudo foi o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio-Calen (SS WHITE-LTDA, Brasil), a qual foi aplicada aos grupos G3 e G4.

Acesso, Odontometria, Impermeabilização e Inoculação dos Espécimes

De forma semelhante ao método do paralelismo, todos os dentes foram devidamente radiografados e, em seguida, tiveram todo o tecido cariado como também o teto da câmara pulpar removidos, usando-se para tanto pontas diamantadas esféricas nº 1016 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda., Barueri-SP, Brasil), montadas em turbina de alta rotação e refrigeradas a ar e água. O desgaste compensatório e a forma de conveniência foram feitos utilizando-se a broca Endo Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). O passo seguinte correspondeu à patência com a lima Kerr #06 e a determinação do comprimento de trabalho com a lima Kerr #10. Em todos os grupos, o comprimento de trabalho adotado representou a medida da distância mais extrema (coroa-forame) reduzida em 1 mm aquém do forame⁵.

Logo em seguida, os dentes foram impermeabilizados (com canudos descartáveis e durepoxi - Henkel Ltda., Brasil), esterilizados individualmente em tubos de ensaio com caldo de BHI e inoculados, sendo que este último protocolo, como também as respectivas trocas de BHI, ocorreram em câmara de fluxo laminar. O inóculo constou de culturas puras de Enterococus faecalis (ATCC 29212), adicionadas em caldo BHI estéril e ajustadas em espectrofotômetro com absorbância de 800 nm, até que a concentração equivalente a 1,0 da escala McFarland (3,0 × 10⁸ bactérias/mL) fosse obtida. Cada tubo de ensaio contendo as amostras e caldo BHI estéril recebeu 1 mL do inóculo, sendo todos agitados mecanicamente num agitador de tubos (Quimis). Em seguida, os tubos foram incubados em estufa bacteriológica a 37 °C por 35 dias, sendo trocado 1 mL de BHI contaminado por 1 mL de BHI estéril a cada dois dias¹¹. A visualização da turvação do meio foi o indício de comprovação do crescimento bacteriano e a viabilidade e a pureza das culturas foram confirmadas através da morfologia das colônias plaqueadas em BHI Ágar (Difco, USA) e da coloração em Gram. Um estudo piloto em microscopia eletrônica de varredura comprovou a contaminação de todo o canal radicular.

Preparo Químico-Mecânico e Coletas Microbiológicas

Durante toda a etapa do preparo químico-mecânico e das coletas microbiológicas, os espécimes também foram mantidos em câmara de fluxo laminar e dispostos em plataforma metálica estéril.

As análises microbiológicas foram empregadas em três tempos, ou seja, inicial (antes do PQM), imediata (após o PQM) e mediata (sete dias pós-PQM, nos grupos 3 e 4 em que se aplicou a MIC)¹¹.

Para a coleta inicial, alargaram-se os terços cervical e médio com a lima S1 do sistema Protaper Universal (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). Logo em seguida, os espécimes foram irrigados com 2 mL de água destilada e realizou- se a coleta inicial com cones de papel absorvente por 30 segundos, sendo os mesmos colocados em tubos Eppendorf contendo 1 mL de BHI estéril.

A técnica de instrumentação utilizada em todos os grupos foi a mecanizada e o sistema rotatório adotado foi o Protaper Universal (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) com limas de 25 mm de comprimento acopladas ao motor elétrico X-Smart (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), com velocidade de 300 rpm e torque 2 Ncm. Foi utilizado um kit por grupo. Para o terço cervical, os instrumentos Sx e S_1; para o terço médio, o instrumento S₂, e, no comprimento real de trabalho (CRT), os instrumentos F₁, F₂ e F_3.

Durante o preparo químico-mecânico, a cada troca de instrumento, foi realizado o processo de irrigação/aspiração/inundação, com 2 mL de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% (Brilux, Ind. R. Raymundo da Fonte S.A., Paulista-PE, Brasil), e, como irrigante final, as amostras receberam 1 mL de EDTA a 17% (ácido etilenodiaminotetracético, Asfer, Brasil) por 3 minutos, sob agitação. A aspiração foi feita utilizando o aspirador cirúrgico Nevone (Barueri-SP).

O desbridamento ocorreu da seguinte maneira: para o (G1), alternadamente às limas Protaper, foi aplicada a manobra da patência em todo o canal cementário, utilizando-se para tanto a lima preconizada (Kerr #10). No (G2), a patência foi feita com as limas Kerr #15, obedecendo à ordem protocolar do PQM aplicado ao grupo 1, ou seja, sempre que se terminava de usar cada lima Protaper, as amostras eram irrigadas e realizava-se o desbridamento com a lima proposta para o desbridamento de cada grupo. Os espécimes dos grupos G3 e G4 foram preparados semelhantemente aos grupos 1 e 2 respectivamente, sendo acrescidos a estes o uso da medicação intracanal Calen (SS WHITE-LTDA, Brasil) e um agente selador coronário, à base de óxido de zinco – Coltosol (Vigodent, Brasil). Esses grupos permaneceram por sete dias em estufa bacteriológica a 37 °C em 100% de umidade. O G5 recebeu apenas o PQM, não sendo submetido ao desbridamento nem ao uso de MIC.

Imediatamente após o PQM, foi feita a irrigação com 2 mL de água destilada e realizou-se uma coleta imediata, com cones de papel absorvente estéril, por 30 segundos. Da mesma maneira, após os sete dias de inoculação, foi realizada uma nova coleta de todos os espécimes, segundo o protocolo descrito anteriormente. Passado este período, as placas foram analisadas em relação ao número de unidades formadoras de colônias (UFC).

RESULTADO

A análise dos resultados dos testes microbiológicos visou a responder às seguintes variáveis: contagem das UFC no canal radicular pós-desbridamento comparada à contagem pós-desbridamento associado ao uso de medicação intracanal. Para tanto, foi analisada a variável dependente “contagem das unidades formadoras de colônias (UFC)”, submetendo os valores obtidos entre os cinco grupos ao teste Kruskal-Wallis, com nível de significância estabelecido (α) em 1%.

Para a análise dos grupos G3 e G4, como os mesmos apresentaram dados não pareados, utilizou-se o teste Mann-Whitney também com nível de significância de 1%.

Primeiramente, foi feito o cálculo da média das reduções percentuais das três medições de cada placa, entre as medições iniciais e imediatas nos grupos 1, 2, 3, 4 e 5 e entre as medições imediatas e mediatas nos grupos 3 e 4.

Entre os cinco grupos, verificou-se que o valor de “p” foi 0,11; portanto, não houve diferença estatisticamente significante no que concerne à redução das UFC antes e após o preparo químico-mecânico (Tabela 1).

Tabela 1
Resultados das análises estatísticas das coletas microbiológicas iniciais e imediatas dos cinco grupos em estudo

	N	Soma dos Postos	Média dos Postos
G1	8	196,5	24,5
G2	9	112	12,4
G3	7	185,5	26,5
G4	8	170,5	21,3
G5	9	196,5	21,8

• p=0,11 (não significante, Teste Kruskal-Wallis).

No grupo 3, a mediana dos dados encontrados mostrou “p” maior que o nível de significância proposto, revelando a inexistência de diferença estatística entre os resultados das UFC encontrados antes e após o uso da MIC (Tabela 2).

Tabela 2
Resultados das análises estatísticas das coletas imediatas e mediates no grupo 3

	N	Média	Mediana
Inicial-Imediata	7	99,4	100
Imediata-Mediata	6	62,7	90,2

• p=0,13 (não significante, Teste Mann-Whitney).

Já no (G4), foi constatada uma diferença estatisticamente significante (p= 0,01), indicando a eficácia do desbridamento com a lima K #15 associado à MIC (Tabela 3).

Tabela 3
Resultados das análises estatísticas das coletas microbiológicas imediatas e mediatas no grupo 4

	N	Média	Mediana
Inicial-Imediata	7	97	99,8
Imediata-Mediata	6	19,3	61,6

• p=0,01 (significante, Teste Mann-Whitney).

A comparação entre as médias das reduções percentuais das UFC entre as medidas mediatas dos grupos 3 e 4 não mostrou diferença estatística (Tabela 4).

Tabela 4
Resultados das análises estatísticas das coletas microbiológicas mediatas nos grupos 3 e 4

	N	Média	Mediana
G3	6	62,7	90,2
G4	8	19,3	61,6

• p=0,51 (não significante, Teste Mann-Whitney).

DISCUSSÃO

A complexidade anatômica do sistema de canais radiculares e, em especial, da região apical (zona crítica apical) requer especial atenção durante a terapêutica endodôntica^.

O Enterococus faecalis, um cocos gram-positivo e anaeróbio facultativo, tem sido o micro-organismo mais comumente encontrado em casos de insucesso da terapia endodôntica¹¹. A ação mecânica das limas juntamente com as soluções irrigadoras nem sempre têm se apresentado eficientes contra essas cepas. A opção por esse tipo de micro-organismo, neste estudo, deve-se a seu aspecto de resistência, como também por ter como base outros estudos que envolveram esta cepa¹²_.

O hipoclorito de sódio tem sido uma das substâncias mais utilizadas na terapêutica endodôntica, podendo ser utilizado em várias concentrações (0,5%, 1%, 2%, 3%, 2,5% 5,25% e 6%). Entre suas propriedades apresentam-se as atividades antimicrobiana, desodorizante, de solvente de matéria orgânica e lubrificante, além de baixa tensão superficial. Neste trabalho, utilizou-se o hipoclorito de sódio a 2,5%, com base nas considerações de um estudo que revelou ser esta a concentração de primeira escolha deste irrigante¹³ e também por ter sido usado em outros trabalhos abordados^4,14,15,_.

O PQM produz a formação de resíduos (smear layer), decorrentes da ação de corte das limas sobre a dentina e o cemento. Esses resíduos encontram-se principalmente no terço apical⁵, a zona crítica do tratamento endodôntico. Como o objetivo deste trabalho é a avaliação da limpeza no terço apical e, com base nos resultados vistos através do MEV em um estudo piloto, precursor deste trabalho, a remoção da smear layer com o emprego do EDTA a 17% foi considerada pertinente, corroborando com achados da pesquisa endodôntica^12,15,16_. Pesquisadores¹⁵ revelaram que a permanência da smear layer no interior dos canais radiculares reduz a capacidade de colonização bacteriana quando comparada à remoção da mesma; sem dúvida, os canalículos obliterados pela smear layer impedem a entrada de micro-organismos para o interior destes. Todavia, vale salientar que essa camada é solúvel e que os fluidos decorrentes da percolação irão dissolvê-la, o que acarreta, em questão de tempo, uma recolonização por agentes microbianos, além de uma maior interface dentina/cemento, menor adesão da obturação.

Vários protocolos já foram propostos com o intuito de potencializar o desbridamento durante o PQM, como, por exemplo, o uso de soluções irrigadoras aquecidas¹⁷ e técnicas de irrigações ultrassônicas^18-20; no entanto, esses estudos mostraram que o total desbridamento é um procedimento incerto.

O desbridamento confere ao PQM a certeza de que a manutenção da patência do canal foi mantida; além do mais, esse procedimento proporciona um forame patente, limpo e fácil de ser obturado, motivos estes que levam vários autores a defender a patência apical^21,22_.

No presente estudo, a eficácia deste protocolo quanto à redução das UFC das coletas iniciais para as coletas imediatas se mostraram eficiente, porém não foi encontrada diferença estatística entre os tipos de protocolos utilizados. Considerando-se a anatomia apical, é fácil entender o porquê de não haver diferença entre os grupos, uma vez que o diâmetro das limas utilizadas não é capaz de alcançar todas as paredes do canal cementário. Por outro lado, uma lima de maior diâmetro talvez conseguisse esse objetivo, porém poderia comprometer a morfologia dessa região, podendo até fragilizar essa porção radicular.

Sabe-se que o hidróxido de cálcio apresenta ação bactericida e que o seu uso na Endodontia visa a reduzir o potencial microbiano intrarradicular. No que tange ao percentual diferencial da coleta imediata para a coleta mediata no G3, também não foi encontrada diferença entre as duas coletas. Esses achados são contrários a outro estudo²³, no qual foi utilizada a medicação aqui aplicada, todavia a mesma estava associada ao PMCC (paramonoclorofenol canforado), um potente antimicrobiano.

No grupo 4, os valores apontaram para uma maior redução da UFC nas coletas mediatas. Esse fato pode estar relacionado com a associação da MIC ao maior calibre da lima utilizada no desbridamento, a qual pode ter sido mais eficiente em desagregar os debris acumulados no terço apical durante o PQM, favorecendo, assim, a aspiração, como também aumentando a extrusão²⁴ dos mesmos. Consequentemente, um maior número de bactérias pode ter sido removido, gerando então os valores de colônias encontradas. O tempo de permanência dessa medicação por sete dias condiz com o resultado de um trabalho abordado²⁵, o qual afirma que esse período de tempo é eficaz em reduzir a microbiota em canais contaminados.

A mediana entre os grupos 3 e 4 apresentou-se estatisticamente insignificante (p=0,51), sugerindo que a proximidade entre os calibres das limas usadas para o desbridamento as tornam aptas para a execução de tal procedimento, sendo que a lima #10 apresenta menor probabilidade de extrusão de debris e de solução irrigadora para o periápice²⁴.

Considerando-se que a completa limpeza do sistema de canais radiculares é, por assim dizer, mister ao sucesso endodôntico, sugerem-se estudos in vivo, nos quais o protocolo aqui estabelecido seja confrontado, uma vez que não existem protocolos considerados “padrão-ouro” no que se refere à desinfecção do terço apical do canal radicular.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados e considerando-se as limitações deste estudo, pôde-se concluir que nos molares inferiores humanos:

• ✓

  Houve redução das unidades formadoras de colônias de E. faecalis durante as etapas dos procedimentos endodônticos.

• ✓

  As colônias de E. faecalis foram encontradas mesmo após o PQM, protocolo do desbridamento e do uso da medicação intracanal.

• ✓

  O PQM, o desbridamento com a lima Kerr #15 e o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio (G4) mostrou-se mais eficiente em reduzir as UFC, quando comparado ao PQM e o desbridamento com a lima #10 e a medicação intracanal (G3), como também com o PQM apenas com o desbridamento (G2).

• ✓

  O procedimento endodôntico poderia ser concluído na primeira sessão.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Fev 2016
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  14 Mar 2015
• Aceito
  10 Ago 2015