INTRODUÇÃO

O terço apical do canal radicular comunica-se com os tecidos periapicais através do forame e pode abrigar um grande número de microrganismos que infectam e promovem inflamação perirradicular persistente. O acúmulo de raspas de dentina e restos pulpares na região apical pode obliterar o canal radicular, atuando como barreira mecânica¹. Essa possibilidade, certamente, interfere na ação das substâncias químicas auxiliares ou da medicação intracanal, até mesmo na região de canal cementário, podendo ser evitada com a realização da manutenção da patência do forame apical².

A limpeza passiva do canal cementário com instrumentos que não ampliam a constrição apical é uma prática possível de ser realizada durante o tratamento endodôntico. Contudo, a ampliação do forame apical com instrumentos mais calibrosos que o instrumento de patência pode contribuir para que um número maior de paredes desta região seja tocado durante a instrumentação e, provavelmente, elas sejam limpas, favorecendo o processo de reparo após o tratamento endodôntico^2-5. Benatti et al.² verificaram que a ampliação do forame favorece o processo de reparo tecidual ao demonstrar a invaginação dos tecidos periapicais após a realização deste procedimento.

Na atual literatura, não é consensual a eficácia da ampliação foraminal no que diz respeito ao grau de desinfecção do terço apical radicular. O insucesso de tratamentos endodônticos pode advir da presença de biofilme maduro formado no periápice radicular, com origem em microrganismos procedentes do sistema de canais radiculares^3-6.

Acredita-se que a homeostasia dos tecidos da região periapical pode ser alcançada extinguindo ou reduzindo a infecção local em níveis considerados mínimos². São essenciais, entretanto, novas abordagens sobre o tema, baseadas na análise da desinfecção do terço apical radicular através da realização de diversos protocolos de instrumentação em diferentes comprimentos de trabalho.

Considerado o fato de que a patência foraminal auxilia o acesso das substâncias químicas, para alcançarem mais profundamente a região apical, bem como a incerteza de qual cinemática de instrumentação (rotatória contínua ou reciprocante) promove uma maior desinfecção do terço apical, foram estabelecidos protocolos experimentais para este estudo, visando avaliar a influência de diferentes métodos de preparo dos canais radiculares em diferentes comprimentos de instrumentação, com uso de diferentes substâncias irrigadoras, tendo-se em conta a possibilidade de contaminação apical.

Com os diversos sistemas de instrumentação já existentes e o surgimento de tecnologias inovadoras, que visam aprimorar o tratamento endodôntico, são necessários estudos que avaliem essas tecnologias, comprovando ou não a sua eficácia. Esta pesquisa avaliou, in vitro, a ocorrência da descontaminação do terço apical do canal radicular através da efetivação de protocolos com instrumentos endodônticos, utilizando, para o movimento rotatório contínuo, as limas Protaper Next, e, para o movimento reciprocante, a lima WaveOne^®Gold.

MATERIAL E MÉTODO

Avaliação da Presença de E. faecalis nos Grupos de Estudo

Apenas foram utilizados, para análise microbiológica, os cones de calibre 20, referentes aos conteúdos coletados nos terços apicais. Esses cones foram introduzidos em tubos de ensaio com caldo de infusão para avaliação do crescimento microbiano, sendo armazenados em estufa microbiológica e retirados após 12 horas. Como pode ser observado na Figura 1, após o período de armazenamento em estufa, foram encontrados tubos de ensaio com caldos de infusão que estavam turvos e outros translúcidos.

Figura 1 Avaliação da presença de E. faecalis após preparo químico-mecânico. Fonte: Autoria Própria. 

Quantificação do número de unidades formadoras de colônia por mililitro (UFC/mL)

Para a avaliação semiquantitativa do número de bactérias, 0,1 mL de cada diluição foi semeado em duplicata, em placas de Petri com 20 mL do meio de ágar BHI, para, em seguida, estas serem incubadas a 37 °C, durante 48 horas. É importante salientar que os grupos controles foram submetidos aos mesmos protocolos de avaliação microbiológica dos grupos experimentais. Decorridos 48 horas de armazenamento desse material em estufa microbiológica a 37 °C, dois pesquisadores contaram o número de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro, como pode ser visto na Figura 2 (lado esquerdo-amostras com contaminação e lado direito-amostras livres de contaminação).

Figura 2 Avaliação semiquantitativa do número de bactérias. Fonte: Autoria Própria. 

RESULTADO

A quantificação do número de unidades formadoras de colônias por mililitro das amostras, nos diversos grupos de estudo, permitiu verificar que, no grupo controle negativo e nos grupos irrigados com NaOCl 2,5%, não foi encontrado crescimento bacteriano, com exceção de uma amostra do grupo 3, como pode ser observado na Tabela 1. Contudo, todos os CPs irrigados com NaCl 0,9% e o grupo controle positivo possuíam mais de 10⁵ UFC/mL.

DISCUSSÃO

O objetivo do tratamento endodôntico é suprimir as populações bacterianas a níveis não detectáveis, através de procedimentos de cultura (indiscutivelmente menor que 10⁴ UFC/mL)¹. Assim, nesta pesquisa, considerou-se como relevante para designar resultados favoráveis ou desfavoráveis, do ponto de vista técnico, os grupos que apresentaram o número de colônias maior que 10⁴ UFC/mL.

Ao analisar os CPs irrigados com cloreto de sódio, verificamos que todos apresentaram mais de 10⁵ UFC/mL, o que, consequentemente, representa resultados desfavoráveis ao sucesso do tratamento endodôntico. Já a irrigação com hipoclorito de sódio apresentou resultados favoráveis segundo os critérios estabelecidos nesta pesquisa. Ao confrontar os resultados encontrados entre si, ratificamos a importância do uso de substâncias irrigadoras bactericidas, como o hipoclorito de sódio, durante o tratamento endodôntico, pois todos os CPs irrigados com o hipoclorito de sódio evidenciaram resultados negativos para o crescimento das bactérias. Percebeu-se, a partir desses resultados, que apenas a ação mecânica do instrumento endodôntico ou do fluxo da irrigação não eliminou ou reduziu o volume de bactérias a níveis considerados mínimos para obtenção do sucesso na terapia endodôntica, seja em movimentos rotatórios contínuos ou reciprocantes, independentemente do limite estabelecido. Portanto, para obter sucesso no tratamento endodôntico, devem-se utilizar substâncias com capacidade bactericida.

Para a execução de pesquisas envolvendo avaliações microbiológicas, o pesquisador deve estar extremamente atento aos possíveis erros durante a execução do experimento. Portanto, deve ser feito um planejamento criterioso e minucioso, a fim de se evitarem resultados não condizentes com a realidade investigada. Por conta desse raciocínio, esta pesquisa foi totalmente concebida buscando-se evitar qualquer tipo de interferência nos resultados. Pode-se observar que, desde o princípio da execução, houve um preparo prévio das amostras, eliminando-se possíveis interferências que existiriam. Além disso, verifica-se que todos os instrumentais passíveis de esterilização foram esterilizados e foi feita a desinfecção daqueles não passíveis de esterilização. É importante observar também que, para cada instrumentação dos corpos de prova, foram utilizados apenas uma vez os materiais (pinça, gaze, limas, luvas, pontas de aspiração, pontas de irrigação, Easy Clean^®, cones de papel e réguas endodônticas) devidamente esterilizados, manipulados dentro de uma câmara asséptica no Laboratório de Farmacologia da Universidade Federal da Bahia. Além disso, para cada preparo dos CPs, foi utilizada a mesma régua, como é recomendado por Lins et al.⁷, evitando-se, assim, erros de mensuração.

Objetivando maximizar a padronização das amostras, os forames radiculares foram ajustados mediante o uso de limas K-File #10 e K-Flexofile #15 e #20, e, consequentemente, aqueles com menores diâmetros passaram a ter amplitude de 0,20 mm. Também foram excluídas raízes que possuíam forames radiculares maiores que 0,25 mm. Assim, pode-se afirmar que o diâmetro do forame de cada amostra estava padronizado, não interferindo nos resultados encontrados.

O preparo das amostras conjuntamente com a irrigação, feitos previamente à contaminação dos corpos de prova, favoreceram a remoção de restos necróticos pulpares, remanescentes microbianos e lama dentinária. Caso essas interferências não fossem removidas, possivelmente se tornariam uma barreira para a progressão da contaminação no nível apical, desejada nas amostras, durante a montagem dos sistemas de cultura bacteriana, e, consequentemente, influenciariam os resultados. Portanto, objetivando assegurar a similaridade na contaminação dos corpos de prova, as amostras foram previamente preparadas, como já descrito

A respeito do comprimento de trabalho, Ricucci, Langeland⁸ preconizaram que a instrumentação deveria ser realizada respeitando-se o limite do canal dentinário. Adorno et al.⁶ defendem que a instrumentação deve ser realizada aquém do forame, evitando-se, assim, o surgimento de fendas na parede do canal radicular ou rachaduras na região apical. Outros pesquisadores indicam que o forame deve ser instrumentado e ampliado, afirmando trazer melhorias nos resultados do tratamento^2,4,5,9-11. Contudo, deve-se levar em conta que o uso de limas manuais para ampliação do forame pode influir negativamente, como é relatado por Aragão^*, sendo este um dos fatores que influenciaram a ausência de grupos com instrumentação manual na presente pesquisa. Os resultados encontrados para a presente pesquisa estão de acordo com o estudo de Friedman et al.¹², que não verificaram diferenças significativas quando comparados grupos com e sem ampliação foraminal, pois o número de bactérias presentes após o preparo químico-mecânico dos corpos de prova nos grupos eram semelhantes, levando-se em conta o mesmo irrigante.

Para realização da ampliação foraminal, deve-se levar em consideração o tamanho inicial do forame, pois, como pôde ser visto por Aragão^†, o alargamento excessivo do forame influi negativamente na regularização dos forames apicais.

Ao avaliar o alargamento foraminal através do uso de microscopia eletrônica de varredura¹³, verificou-se que independentemente da cinemática utilizada (rotatória contínua ou reciprocante), o alargamento foraminal no comprimento de patência ou um milímetro além promove deformação apical. Na pesquisa em tela, o diâmetro inicial do forame nos CP foi de 0,20 mm após a aplicação de métodos já descritos durante o protocolo experimental e, ao final da instrumentação, podemos afirmar que não houve alargamento sobejo do forame em nenhum dos grupos instrumentados, considerando-se o diâmetro inicial.

O volume-padrão da substância irrigadora para todos os grupos experimentais foi de dez mililitros, não havendo, assim, diferença entre os diversos grupos. Pesquisas demonstram que certas áreas do canal radicular podem não ser tocadas pelos instrumentos endodônticos e, consequentemente, permanecerem infectadas^14,15. Por conta disto, foi realizada, neste estudo, a ativação da irrigação.

Segundo alguns autores, através dos diversos tipos de ativação da irrigação, podemos promover a dispersão da substância irrigadora por toda a extensão do sistema de canais radiculares, permitindo que esta alcance os microrganismos não removidos pela insinstrumentação mecânica^16-18. Portanto, acredita-se que, na atual pesquisa, nos grupos irrigados com o NaOCl 2,5%, a ativação da irrigação com uso da Easy Clean^® favoreceu a ação bactericida da substância irrigante, possibilitando resultados negativos de cultura e contagem de bactérias, como podem ser vistos na Tabela 1.

Apesar de não possuir ação bactericida, o cloreto de sódio também foi agitado, com o objetivo de mimetizar o protocolo de irrigação final e favorecer a remoção mecânica das bactérias e de smear layer, não removidos pela instrumentação mecânica, através da geração de uma corrente de fluxo, como preconizado por alguns autores^17,18. Contudo, com os resultados encontrados na Tabela 1, o fluxo gerado através da agitação da substância irrigadora não foi capaz de eliminar, por si só, as bactérias existentes no interior dos canais radiculares da presente pesquisa.

Para equiparar o grau de instrumentação entre os dois sistemas, foram escolhidas limas com a ponta do instrumento e a conicidade parecidas: Protaper Next X2 (025.06) e WaveOne^®Gold Primary (25.07). Contudo, para seguir as recomendações dos fabricantes, foi necessário incluir o uso da lima Protaper Next X1 (017.04) previamente à X2.

O canal radicular termina no forame, porém nem sempre está localizado na extremidade apical da raiz, podendo ter a distância de 0,2 a 3,8 mm^19,20. A partir desse conhecimento, foram excluídas as unidades dentárias que possuíam o forame cementário localizado a mais de três milímetros do vértice apical, evitando-se, assim, grandes variações da localização do forame referente ao vértice apical.

A espécie bacteriana escolhida para contaminar os CP foi o Enterococcus faecalis, uma vez que a literatura científica demonstra que essa é a espécie mais comumente encontrada nos dentes tratados com a necessidade de reintervenção endodôntica²¹, além de ser consensual o seu uso em estudos in vitro, devido ao rápido crescimento e à fácil manipulação durante o experimento^3,20.

Sabe-se que toda instrumentação produz debris, umas em maior quantidade outras em menor, mas o importante mesmo é saber que devem ser removidos durante o preparo químico mecânico. Para esta pesquisa, utilizou-se o EDTA 17% em todos os grupos experimentais, inclusive nos irrigados com NaCl 0,9%, para manter semelhança do protocolo de irrigação final, não interferindo nos resultados a serem encontrados.

Como apenas o cone de papel 20 poderia alcançar o forame apical nos grupos instrumentados aquém, ele foi utilizado para avaliação da presença de bactérias ao final do protocolo experimental. Os cones 40 e 55 não foram analisados, pois o maior interesse é avaliar a redução do número de bactérias do terço apical, local que não foi alcançado em sua totalidade por esses cones. Nos grupos em que a instrumentação foi realizada aquém do forame, o cone de papel 20 alcançou o forame, pois eles já estavam calibrados em 0,20 mm.

Os resultados encontrados no grupo controle positivo confirmaram a eficácia do protocolo de infecção dos CPs e a pureza das amostras. Já os resultados do grupo controle negativo demonstraram a eficácia dos processos de esterilização dos CPs, bem como a ausência de infecção secundária durante o período de incubação.

Após a análise do crescimento bacteriano nos tubos de ensaio, foram constatados alguns resultados negativos em diversos grupos de estudo desta pesquisa. Mesmo assim, foi feita a semeadura desses exemplares em placas de Petri com meio ágar, para comprovar os resultados encontrados, diferentemente de outra pesquisa³, que analisou apenas os grupos que obtiveram turvação do seu meio de cultura. Para esta pesquisa, foi confirmada a ausência de bactérias nos grupos irrigados com hipoclorito de sódio, mas, nos grupos irrigados com cloreto de sódio, as amostras, aparentemente negativas, possuíam, na realidade, um número de unidades formadoras de colônias por mililitro acima de cem mil.

Assim como no estudo de Ferrer-Luque et al.³, para manter e ratificar os resultados da presente pesquisa, foram feitas as avaliações da pureza das infecções dos corpos de prova, nas quais se pôde perceber que não houve contaminação secundária entre as amostras ou delas com o meio ambiente. Foi observada uma exceção desse fato, pois a terceira amostra do grupo 3 demonstrou estar infectada por outro tipo de bactéria e, portanto, não pôde ser incluída na análise final dos resultados.

Moreira et al.²² concluíram, em seus estudos, que o desbridamento foraminal não apresentou diferença significativa quanto à redução das colônias de E. faecalis, quando comparado ao do grupo em que não se realizou o desbridamento. Mesmo assim, durante o preparo dos grupos experimentais instrumentados desta pesquisa, foi realizada a manutenção da patência, como é indicado por Gulabivala et al.¹⁷, evitando-se o acúmulo de semear layer e facilitando o fluxo e o alcance da substância irrigadora ao forame, mas não desgastando suas paredes.

O insucesso de tratamentos endodônticos pode advir da presença de biofilme maduro, formado no periápice radicular, com origem em microrganismos procedentes do sistema de canais radiculares. Recentemente, várias pesquisas vêm apresentando resultados favoráveis a procedimentos que promovem a ampliação do forame radicular^4,9,10. Segundo alguns autores²³, preparos apicais mais amplos, independentemente do sistema de instrumentação empregado, parecem estar positivamente associados à maior desinfecção dos canais. Entretanto, na presente pesquisa, não foi constatada uma desinfecção significativa do terço apical, mesmo nos casos de sobreinstrumentação e consequente ampliação foraminal, pois os resultados demonstraram-se semelhantes para a redução do número de bactérias, independentemente do comprimento de trabalho utilizado, levando em consideração um mesmo irrigante.

Assim como Ferrer-Luque³, na presente pesquisa, constatou-se que a cinemática da lima (rotatório contínuo ou reciprocante) não interferiu de forma significativa na redução do número de bactérias existentes, pois, ao compararmos grupos instrumentados num mesmo comprimento de trabalho e com a mesma substância irrigadora, foram encontrados resultados semelhantes.

Levando-se em consideração os resultados desta pesquisa, em que não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos instrumentados aquém, além ou no forame radicular, e baseado na literatura existente, na qual alguns autores defendem a instrumentação aquém do forame^2,5,8 e outros defendem a ampliação do forame^4,9, constata-se a necessidade da elaboração de mais pesquisas sobre este tema para estabelecer qual protocolo trará melhores resultados ou se realmente não há diferenças significativas na redução de bactérias entre esses diferentes protocolos de instrumentação.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados obtidos no presente estudo, conclui-se que no momento imediato após o preparo químico-mecânico dos canais radiculares: