INTRODUÇÃO

Entende-se a má-oclusão como um desarranjo no equilíbrio dental e/ou esquelético em posição de repouso e durante a mastigação e/ou a fonação. Tem consequências funcionais, estéticas e psicológicas, e trata-se de um problema de saúde pública quando em grande magnitude ou gravidade, e frequentemente acomete crianças em idade pré-escolar¹. Fatores genéticos, ambientais e sociais estão relacionados com a etiologia da mesma².

A mordida aberta anterior é um dos tipos de má-oclusão mais frequentes em pré-escolares³. Ela consiste num valor negativo para o trespasse vertical entre as incisais dos dentes da arcada superior e da arcada inferior⁴, e é considerada um dos problemas oclusais mais difíceis de tratar, principalmente por sua etiologia multifatorial e sua íntima relação com hábitos bucais deletérios^4,5.

Os resultados apresentados no SB Brasil 2010 trazem uma prevalência de mordida aberta aos 5 anos de 12,1%. Esse valor possui variações entre regiões do Brasil e, na literatura, esta prevalência varia de 8% a 21%^1,3,6-9.

Os hábitos bucais de sucção não nutritiva, como o uso de chupetas e a sucção digital, são os fatores etiológicos mais comumente associados com a prevalência da mordida aberta anterior. Estes podem resultar em alterações neuromusculares e também interferir no desenvolvimento craniofacial^3,10,11. Acredita-se que a criança que realiza sucção de chupeta de quatro a seis horas diariamente poderá ter movimentação dental significativa. O ato da sucção tem um papel psicológico muito significante para crianças, cujas demandas emocionais são supridas¹². Ademais, existe a hipótese de que a mordida aberta pode favorecer o desenvolvimento de outros hábitos prejudiciais, como a superposição lingual¹³.

Achados em literatura sugerem que hábitos parafuncionais, como a onicofagia, podem se relacionar com o aparecimento de más-oclusões e complicações musculares e articulares¹⁴. Outros hábitos, como a respiração bucal, e a função ou o tamanho anormal da língua também podem atuar como fatores etiológicos e gerar a mordida aberta⁴.

Para além disso, fatores socioeconômicos podem exercer influência no desenvolvimento desse tipo de má-oclusão, com o favorecimento na adoção de hábitos de sucção deletérios³. Contudo, relatos controversos a respeito da influência dos fatores socioeconômicos coexistem em literatura.

Apesar de ser um hábito de sucção, nesse caso nutritiva, a amamentação viabiliza o correto desenvolvimento craniofacial, tanto dentário como neuromuscular, ao estimular corretamente os tecidos. Isso faz do hábito um potencial fator de proteção para o desenvolvimento da mordida aberta⁴.

Acredita-se na tendência à autocorreção da mordida aberta anterior após a transição da dentição decídua para a permanente^1,5. Esta é favorecida a partir do momento em que o hábito que a causou é removido. Contudo, quanto mais tardio o abandono do hábito, mais complexa se torna a correção^4,13. Salienta-se que a gravidade da má-oclusão se relaciona estreitamente com a tríade de Graber, em que duração, intensidade e frequência do hábito deletério interagem¹³.

Neste sentido, o objetivo deste estudo foi identificar a prevalência de mordida aberta anterior nos pré-escolares de Salvador-BA, bem como fatores potencialmente associados à mesma.

METODOLOGIA

Desenvolveu-se um estudo de corte transversal em 1.577 crianças na faixa etária pré-escolar (36 a 71 meses), que frequentavam creches públicas municipais de Salvador-BA. Analisou-se a presença de agravos bucais, entre os quais a má-oclusão. A coleta ocorreu com a participação de oito pessoas − professoras e estudantes de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FOUFBA), devidamente treinados e calibrados, e foi realizada de setembro de 2018 a fevereiro de 2019, por meio de entrevista individual dos pais/ responsáveis a respeito de aspectos sociodemográficos e comportamentais da família e da criança, e de exame bucal das crianças, com o auxílio de espátula de madeira e luz natural, e os devidos equipamentos de proteção individual. Todos os responsáveis autorizaram a participação na pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Do questionário e exame bucal, as variáveis utilizadas neste estudo foram (Quadro 1):

A má-oclusão também foi analisada, além da mordida aberta anterior. Considerou-se, para este estudo, a variável dependente presença de mordida aberta anterior.

Procedeu-se à digitação das informações coletadas em um banco de dados no Excel e, para análise estatística, utilizou-se o programa MINITAB14. Realizaram-se análises descritivas das variáveis categóricas e contínuas, assim como uma análise exploratória em busca de potenciais fatores associados à mordida aberta.

Realizou-se o teste do qui-quadrado, com um nível de significância de 5%, com o propósito de identificar variáveis associadas à mordida aberta anterior. Após isso, realizou-se uma análise exploratória bi e multivariada com a finalidade de estabelecer as variáveis de risco ou proteção, e a razão de risco para a mordida-aberta em crianças na faixa etária de 36-71 meses. Consideraram-se relevantes as variáveis com nível de significância inferior a 0,20 no modelo bivariado.

A análise de regressão logística multivariada foi realizada através da técnica stepwise, segundo o modelo de regressão de Poison, com intervalo de confiança de 95%.

RESULTADO

Participaram do estudo 1.577 crianças em idade pré-escolar, com média de idade de aproximadamente 54 meses e desvio padrão de 10,8 meses. A maioria pertencia ao sexo masculino (50,29%). A população de estudo foi predominantemente composta por negros e pardos (92,02%). A maioria dos pais (52,77%) tinham até 35 anos e 54,70% das mães tinham até 32 anos. Com relação à escolaridade, a maior parte das mães (55,86%) e pais (50,08%) apresentou formação igual ou superior ao Primeiro Grau completo (Tabela 1).

Tratando-se da moradia, 79,60% das crianças morvaam em casa de alvenaria ou barraco, e 76,94% delas moravam em casas secas. Dentre os pré-escolares do estudo, 77,68% conviviam com até quatro pessoas e 75,87% habitavam em casas com até quatro cômodos; 62,40% dos pré-escolares nasceram de gestações não planejadas e apenas 3,73% do total de mães não realizou pré-natal. A maioria das mães (85%) não apresentou alguma doença durante a gestação, realizando o parto normal (57,3%) em tempo adequado de nascimento (80,34%). Ao nascer, 89,69% das crianças choraram, 12,3% ficaram roxas e 19,71% precisaram de internação (Tabela 1).

Na população de estudo, a prevalência de má-oclusão foi de 40,46% e, dentre estes, 14,02% possuíam mordida aberta.

No que concerne aos hábitos, a maioria das crianças foi amamentada até 12 meses de idade. A sucção digital era realizada por 6,73% dos pré-escolares e 10,39% faziam o uso de chupetas. A maioria das crianças (69,43%) não possuía o hábito de morder objetos e 26,14% rangiam os dentes (Tabela 2).

Na Tabela 3, foi feita a distribuição das variáveis de interesse segundo a presença e ausência de mordida aberta nos pré-escolares. As variáveis idade da criança, escolaridade do pai, escolaridade da mãe, cômodos da casa, gestação, local de nascimento, idade de amamentação, usa chupeta, sucção digital e rói unha mostraram-se relevantes com um p-valor inferior a 0,20 e foram exploratoriamente levadas ao modelo multivariado final.

O resultado final das variáveis associadas à mordida aberta foi: escolaridade do pai ≤ Ensino Fundamental II completo, usa chupeta, sucção digital e rói unha. Houve associações positivas como potenciais fatores de proteção para a não ocorrência de mordida aberta: escolaridade do pai ≥ 1º Grau completo com chance para o desenvolvimento dessa má-oclusão, sendo 0,38 vez menor (IC 95% 0,41-0,95) e rói unha com chance 0,66 vez menor (IC 95% 0,21-0,56) (P-valor = 0,00). Ademais, usa chupeta apresenta risco 18 vezes maior (IC 95% 10,91-29,62) para mordida aberta e sucção digital com risco 11 vezes maior (IC 95% 6,0-20,32). Estas foram reconhecidas como variáveis potenciais de risco, com associação significativa com a mordida aberta (P-valor = 0,00).

DISCUSSÃO

No estudo, identificou-se a prevalência de 14,02% de mordida aberta. Foi observada a associação do uso de chupeta e da sucção digital com a maior ocorrência da má-oclusão estudada. Além disso, registrou-se a associação negativa com maior escolaridade do pai e a presença de onicofagia.

Tratando-se dos hábitos de sucção não nutritiva, no presente estudo, o uso de chupetas foi identificado como um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento da mordida aberta. A sucção de chupeta não só está associada com a mordida aberta como pode levar ao abandono precoce da amamentação, a qual poderia, por sua vez, atuar como proteção a não adoção dos hábitos de sucção não nutritiva^2,3,15. Quando sustentado, o hábito possui maior potencial danoso e para aparecimento da má-oclusão¹⁶. O aumento no uso de chupetas pode ser relacionado com fatores socioculturais e o modo de vida moderno⁸.

Por sua vez, a sucção digital demonstrou ser outro fator de risco para a mordida aberta. Associadamente, esse mesmo achado é documentado pela literatura³. É entendida como o hábito mais difícil de ser abandonado se comparado com a sucção de chupeta¹¹. Ademais, ela pode gerar anormalidades na erupção dentária e alterar o desenvolvimento esquelético, gerando também a mordida aberta^2,15.

No atual estudo, o uso de chupeta demonstrou ser mais prejudicial que a sucção digital. De modo geral, independentemente do hábito, as crianças que possuem hábitos de sucção não nutritiva geralmente demonstram maior prevalência de mordida aberta¹⁵.

Ao tratar-se de potenciais fatores de proteção ao desenvolvimento da mordida aberta, a escolaridade do pai foi um fator identificado. Entende-se que a mordida aberta está associada com aspectos sociodemográficos e, mais fortemente, com aqueles que se encontram em um baixo nível econômico. Além disso, fatores sociodemográficos podem influenciar na adoção de hábitos deletérios de sucção³. Porém, alguns achados em literatura não identificaram associação significante entre a mordida aberta e o nível de educação dos pais ou o nível econômico familiar^8,17. Assim, são necessários mais estudos que avaliem a associação da mordida aberta com aspectos sociodemográficos.

No que concerne à onicofagia, foi um hábito identificado como potencial fator de proteção à mordida aberta. Consiste em um dos hábitos parafuncionais mais prevalentes, sendo relacionado com o estado emocional^14,15. Contudo, achados em literatura associam o hábito com o desenvolvimento de más-oclusões¹⁴. Sua proteção pode acontecer devido à necessidade de toque entre as incisais dos dentes anteriores com a borda da unha para o estabelecimento do hábito, inviabilizando assim a adoção de hábitos como a sucção digital e o uso da chupeta.

Para além dos achados do presente estudo, deve-se levar em consideração a influência de aspectos hereditários e genéticos no desenvolvimento da má-oclusão. A ausência de resposta no questionário aplicado pode levar à subestimação de variáveis, o que se constitui como uma limitação do estudo. Além disso, deve-se considerar que características culturais de cada região podem interferir nos hábitos da população.

Salienta-se que medidas preventivas e consultas regulares com o cirurgião-dentista podem auxiliar no tratamento e evitar agravos ou aparecimento da mordida aberta. Os dados identificados pelo estudo poderão servir de base para o estabelecimento de medidas de intervenção em controle e prevenção da mordida aberta na faixa etária pré-escolar no município de Salvador-BA e, consequentemente, atuarão em sentido de redução da prevalência da mordida aberta em crianças.

CONCLUSÃO

Em Salvador-BA, os pré-escolares apresentam prevalência de 14,02% de mordida aberta. Além disso, foram identificadas variáveis associadas à má-oclusão com significância estatística. Como fatores de risco, o hábito do uso de chupeta expõe o pré-escolar a um risco aproximadamente 18 vezes (IC 95% 10,91-29,62) maior de desenvolver a mordida aberta, seguido da sucção digital, que apresenta um risco 11 vezes (IC 95% 6,0-20,32) maior no desenvolvimento da má-oclusão estudada. Ao tratarmos dos fatores de proteção, possuir o hábito de onicofagia representa uma propensão 0,66 vez (IC 95% 0,21-0,56) menor de desenvolver a mordida aberta, seguida da escolaridade do pai a partir do Ensino Fundamental II completo, em que a propensão para o desenvolvimento dessa má-oclusão é 0,38 vez (IC 95% 0,41-0,95) menor. Dessa forma, medidas educativas direcionadas aos pais e responsáveis se fazem essenciais para a prevenção do desenvolvimento de hábitos deletérios nos pré-escolares. Ademais, outros estudos são necessários a fim de aprofundar o entendimento sobre os fatores de proteção identificados.