Microdiscectomia lombar tubular com o uso de seringas descartáveis de diâmetros progressivos: resultados cirúrgicos

Tubular lumbar microdiscectomy using disposable syringes of progressive diameters: surgical results

Microdiscectomía lumbar tubular con el uso de seringas desechables de diámetros progresivos: resultados quirúrgicos

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Microdiscectomia lombar tubular com o uso de seringas descartáveis de diâmetros progressivos: resultados cirúrgicos

Tubular lumbar microdiscectomy using disposable syringes of progressive diameters: surgical results

Microdiscectomía lumbar tubular con el uso de seringas desechables de diámetros progresivos: resultados quirúrgicos

Diogo Valli Anderle^I; Andrei Fernandes Joaquim^II; Marcus Vinicius Giglio^I; Enrico Ghizoni^II; Luis Adriano Esteves^II

^INeurocirurgiões da Santa Casa de Amparo – Amparo (SP), Brasil e do Hospital Estadual de Francisco Morato "Professor Carlos da Silva Lacaz" – Francisco Morato (SP), Brasil

^IINeurocirurgiões do Hospital Estadual de Francisco Morato "Professor Carlos da Silva Lacaz" – Francisco Morato (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: descrever técnica minimamente invasiva para abordagem das hérnias discais com material de baixo custo.

MÉTODOS: estudo prospectivo da avaliação dos resultados cirúrgicos de dez pacientes submetidos à microdiscectomia lombar tubular com uso de seringas descartáveis de diâmetros progressivos.

RESULTADOS: utilizando os critérios de MacNab modificados, 60% dos pacientes apresentaram resultados considerados excelentes, 30% bons e 10% razoáveis. O tempo médio de cirurgia foi de 70 minutos e o de permanência hospitalar, de 14 horas.

CONCLUSÃO: o uso de seringas descartáveis para microdiscectomia tubular foi seguro, de baixo custo e com resultados preliminares semelhantes aos da literatura para o tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar.

Descritores: Discotomia/métodos; Vértebras lombares/cirurgia; Deslocamento do disco intervertebral/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos/métodos; Resultado de tratamento

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe a minimally invasive technique to treat lumbar disc herniation with low-cost material.

METHODS: this is a prospective evaluation of ten patients submitted to a tubular lumbar microdiscectomy with disposable syringes for herniated disc. The modified MacNab criteria were used to evaluate the surgical results.

RESULTS: according to the modified MacNab criteria, surgical results were divided in: excellent in 60%, good in 30% and reasonable in 10%. The mean surgical time was 70 minutes and the mean hospital stay was 14 hours.

CONCLUSION: the minimal invasive tubular microdiscectomy with disposable syringes is a feasible technique which obtains good results at a low cost, and the surgical results were similar to the recent literature about the treatment of herniated lumbar disc disease.

Keywords: Diskectomy/methods; Lumbar vertebrae/surgery; Intervertebral disk displacement/surgery; Surgical procedures, minimally invasive/methods; Treatment outcome

RESUMEN

OBJETIVO: describir una técnica mínimamente invasiva para el abordaje de las hernias discales con material de bajo costo y de fácil acceso.

MÉTODOS: estudio prospectivo de la evaluación de los resultados quirúrgicos de diez pacientes sometidos a una microdiscectomía lumbar utilizando jeringas desechables de diámetros progresivos.

RESULTADOS: utilizando los criterios de MacNab cambiados, un 60% de los pacientes tuvieron resultados considerados como excelentes, el 30% buenos y el 10% razonables. El tiempo medio de cirugía fue 70 minutos y de permanencia en el hospital fue de 14 horas.

CONCLUSIÓN: los resultados del estudio indican que la técnica es viable, de bajo costo y con resultados similares a los reportados en la literatura para el tratamiento mínimamente invasivo de la hernia discal lumbar.

Descriptores: Discectomía/métodos; Vértebras lumbares/cirugía; Desplazamiento del disco intervertebral/cirugía; Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos/métodos; Resultado del tratamiento

INTRODUÇÃO

O primeiro tratamento cirúrgico com sucesso para hérnia discal lombar ocorreu em 1934^1,2. Depois, houve modificações técnicas que permitiram o tratamento desta doença com melhores resultados e menor incidência de complicações. Um dos grandes avanços foi a utilização da discectomia com microscópio (microdiscectomia), introduzida em 1970 na Europa por Yasargil³ e Caspar⁴ e nas Américas por Willians⁵ e Wilson e Kenn^6,7, possibilitando minimizar a via de acesso com magnificacão e iluminacão adequadas do campo cirúrgico. Foley e Smith, em 1997, descreveram a abordagem microendoscópica com afastadores tubulares por via trasmuscular e a abordagem interlaminar^8,9. Com o advento destas técnicas menos invasivas, vários autores publicaram seus resultados evidenciando incisões menores, redução do volume de sangramento intraoperatório e menos dor pós-operatória^10-13. Modificações desta técnica microendoscópica foram descritas com o uso de afastadores metálicos progressivos e de diâmetros fixos^14,15.

OBJETIVO

Descrever a técnica cirúrgica de microdiscectomia tubular com o uso de seringas de diâmetros progressivos para abordar, de forma pouco invasiva e com instrumentos cirúrgicos de baixo custo, a hérnia de disco lombar.

MÉTODOS

Estudo prospectivo de avaliação dos resultados cirúrgicos de pacientes com hérnia discal lombar submetidos à microdiscectomia tubular com seringas de diâmetros progressivos utilizadas como afastadores tubulares. Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores de 18 anos que consentiram em realizar o procedimento cirúrgico, ciática refratária ao tratamento clínico adequado por seis semanas e secundária à hérnia discal lombar. Pacientes com hérnia discal operada previamente ou com estenose lombar (doença degenerativa lombar com múltiplas áreas de compressão) foram excluídos do trabalho.

Para avaliação dos resultados, o critério de MacNab (Figura 1) modificado foi utilizado.

Foi quantificado o tempo cirúrgico e o de permanência hospitalar. O termo de consentimento livre e esclarecido relacionado ao procedimento cirúrgico foi obtido junto aos dez pacientes no pré-operatório.

Descrição da técnica: foram empregadas seringas plásticas convencionais com os seguintes volumes: 1 mL, 3 mL, 5 mL, 10 mL e 20 mL. Essas seringas foram utilizadas como "afastadores tubulares", similarmente aos desenvolvidos por empresas de materiais cirúrgicos. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia com anestesia geral. O posicionamento cirúrgico foi genupeitoral. Após degermação, antisepsia (clorexedine degermante e alcoólico na degermação e antisepsia, respectivamente) e colocação dos campos esterilizados, foi realizada a marcação da pele no ponto de entrada à cerca de 2 cm da linha média, com o auxílio de fluoroscopia. Em perfil, identifica-se a união da lâmina com a faceta inferior da vértebra cranial, utilizando-se um pino de Steinmann. A marcação é centrada neste pino e, dependendo da quantidade de tecidos (muscular ou gorduroso) interpostos entre a pele e superfície óssea, uma incisão de 15 a 25 mm é suficiente. Segue-se infiltração com anestésico local utilizando xilocaína 1% com vasoconstrictor na infiltração da pele e subcutâneo, e adrenalina, com abertura da pele e subcutâneo. Em seguida, a fáscia toracolombar é aberta, o pino de Steinmann é relocado e nova marcação fluoroscopia em perfil é realizada. Confirmado o ponto exato na superfície óssea, inicia-se a dilatação progressiva com as seringas de volume progressivamente crescente, usando o pino como guia, até que ela entre em contato com a superfície óssea. Retira-se o pino e realizam-se movimentos de báscula com a seringa com intuito de dissecar os tecidos moles.

Corta-se a extremidade distal deste tubo plástico e progride-se com as seringas previamente preparadas até os volumes de 10 ou de 20 mL (dependendo do volume de tecidos moles do paciente). Define-se a seringa que será usada como afastador final, deixando externalizado cerca de 1 cm na superfície da incisão.

Com o uso de pinças Backaus, o auxiliar orienta a inclinação do afastador nos sentidos medial, lateral, superior e inferior. Desta maneira, o cirurgião pode ter uma visão direta do espaço interlaminar, faceta inferior (cápsula articular), lâmina superior e inferior. Neste momento, pode ocorrer uma quantidade variável de tecido muscular aderido nas estruturas citadas acima, o qual é de fácil desbridamento com pinças de disco e coagulação bipolar. Caso exista dúvida em relação à localização do afastador, pode-se realizar novo controle radioscópico com dissector de Penfield n 3. Procede-se à ressecção óssea das lâminas com pinça Kerrinson ou drill de alta rotação. Em virtude do campo de visão limitado, a ressecção óssea é efetuada de acordo com a localização da hérnia discal ou de seu fragmento migrado. Abre-se o ligamento amarelo adjacente à superfície óssea ressecada, expondo-se a raiz comprometida e a hérnia discal. Não é exposto de forma rotineira o saco dural, evidenciando-se apenas a raiz no recesso lateral. Se necessário, coagula-se o plexo venoso sobre o espaço discal e a microdiscectomia com afastamento da raiz em questão é realizada pelo auxiliar. Após a realização da discectomia, sutura-se a fáscia toracolombar e o subcutâneo com vicryl 2.0, e a pele é aproximada com suturas intradérmicas com vycril 4.0 transparente. O paciente tem alta hospitalar geralmente seis horas após o procedimento.

RESULTADOS

Dez pacientes foram submetidos ao procedimento. Os níveis operados foram L2-L3 (n=1), L4-L5 (n=6) e L5-S1 (n=3). Destes, apenas um paciente possuia hérnia foraminal (todos os demais tinham hérnias centro-laterais). Em relação à distribuição quanto ao sexo, seis eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino.

O seguimento pós-operatório variou de dois a oito meses, com média de quatro meses. O tempo de cirurgia foi em média de 70 minutos, variando de 40 a 110 minutos, e o tempo de permanência hospitalar foi entre 6 e 20 horas (Tabela 1).

Os resultados cirúrgicos preliminares, conforme o critério de MacNab (Quadro1), em um seguimento médio relativamente curto de quatro meses, foi distribuído da seguinte maneira: seis dos pacientes obtiveram resultados considerados excelentes, três bons e um razoável (Tabela 2). Não ocorreram complicações intraoperatórias, como fístulas liquóricas, nem infecções no pós-operatório imediato ou tardio.

Enfatiza-se que seis dos pacientes submetidos à cirurgia encontravam-se em litígios trabalhistas. O paciente com resultado razoável estava sob litígio trabalhista, embora não possa ser estabelecida relação causal.

DISCUSSÃO

O sistema de retrator tubular desenvolvido para uso com endoscópio foi modificado para utilização com microscópio, o que permite visualização tridimensional, pelo fato de haver familiaridade com a técnica pelo cirurgião de coluna com formação neurocirúrgica^10,16.

Em estudo de Perez-Cruet et al., 150 pacientes foram submetidos à discectomia endoscópica tubular. Utilizando-se dos critérios de MacNab, 77% dos pacientes tiveram excelentes resultados, 17% bons, 3% razoáveis e apenas 3% apresentaram resultados ruins. O tempo médio de hospitalização foi de sete horas. Embora a amostra seja pequena e com tempo de seguimento curto, nossa casuística teve resultados satisfatórios e similares aos dos autores¹⁰.

Há consenso na literatura de que os bons resultados no tratamento cirurgico da hérnia discal lombar estão mais relacionados à seleção adequada do paciente e à correlação da clínica com os resultados dos exames de imagem do que propriamente ao tipo de técnica cirúrgica utilizada¹⁷. Dentre as cirurgias da coluna vertebral, a microdiscectomia está entre os procedimentos de resultados mais satisfatórios. As abordagens tradicionais, com dissecção muscular subperiosteal, causam maior sangramento, dor e tempo de internação em relação a técnicas menos invasivas¹². As abordagens minimamente invasivas, por proporcionarem acesso através da musculatura paravertebral, a qual é afastada excentricamente, tem o benefício de lesar menos os tecidos paravertebrais¹⁸. Estudos evidenciaram menor liberação de marcadores séricos de lesão tecidual, como a proteína C-reativa e citocinas nas cirurgias ditas minimamente invasivas¹⁹. No entanto, os resultados clínicos a longo prazo entre as técnicas aberta e tubulares não evidenciam diferenças estatisticamente significativas¹³. Outro estudo controlado, randomizado e duplo-cego não evidenciou melhor resultado da técnica tubular minimamente invasiva em relação à aberta após um ano de seguimento, obtendo, pelo contrário, uma taxa maior de bons resultados (79 versus 69%) com a técnica de microdiscectomia convencional²⁰. Acrescenta-se que dispositivos tecnólogicos para realização de técnicas minimamente invasivas estão disponíveis, porém têm alto custo, o que inviabiliza seu uso rotineiro e limita o número de estudos clínicos^8,16.

CONCLUSÃO

O crescente uso de técnicas menos invasivas é uma tendência natural da medicina moderna. Nossa técnica é uma alternativa viável para o alto custo desses procedimentos, com maior acessibilidade. Embora o tempo de seguimento tenha sido curto, nossos resultados encorajam novos estudos clínicos mais bem desenhados com o método para estabelecer sua real eficácia.

Recebido: 10/2/2010

Aprovado: 27/5/2010

Santa Casa de Amparo – Amparo (SP), Brasil.

Não há conflito de interesses.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Aceito
  27 Maio 2010
• Recebido
  10 Fev 2010