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Coluna/Columna

Print version ISSN 1808-1851

Coluna/Columna vol.10 no.3 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512011000300015 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE ARTÍCULO ORIGINAL

 

Opção minimamente invasiva lateral para artrodese intersomática tóraco-lombar

 

Minimally invasive lateral option for thoracic-lumbar intersomatic arthrodesis

 

Opción mínimamente invasiva lateral para artrodesis intersomática toracolumbar

 

 

Rodrigo AmaralI; Luis MarchiI, II; Leonardo OliveiraI; Thiago CoutinhoI; Carlos CastroI; Etevaldo CoutinhoI; Luiz PimentaI, III

IInstituto de Patologia da Coluna - São Paulo, SP, Brasil
IIDepartamento de Diagnóstico por Imagem - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo, SP, Brasil
IIIDepartamento de Neurocirurgia - UCSD - San Diego - EUA

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste artigo é mostrar resultados clínicos e radiográficos do acesso lateral transpoas na experiência brasileira em condições degenerativas do disco intervertebral.
MÉTODOS: 46 pacientes foram submetidos à fusão intersomática lombar por via lateral. Dentre os casos, 18 eram do sexo masculino e 28 do sexo feminino, com idade média de 57,3 (84-32 anos) e média de IMC de 25,9 ± 3,1. Todos os pacientes completaram um ano de acompanhamento. Foram coletados exames radiológicos, como raio X e tomografia computadorizada, exame neurológico e resultados clínicos usando os questionários ODI e VAS (costas e membros inferiores).
RESULTADOS: Os procedimentos foram realizados, sem ocorrência de complicações intra-operatórias importantes, em uma média de 103,9 ± 105,5 minutos e com menos de 50cc de perda sanguínea. Em oito dos 46 procedimentos (17,4%) foi utilizada suplementação por parafusos pediculares percutâneos por apresentarem instabilidade segmentar. Foram tratados 80 níveis (de um a cinco níveis) tóraco-lombares (de T12-L1 a L4-L5). Os resultados clínicos avaliados pelos questionários revelaram melhora significante de dor logo após uma semana da cirurgia e da função física após seis semanas. A lordose lombar foi de 36,5 ± 14,7 no pré-operatório para 43,4 ± 12,4 no seguimento de 12 meses. Todos os pacientes apresentaram formação óssea após 12 meses da cirurgia. Sete casos foram revisados (15,2%), ainda de forma minimamente invasiva devido à estenose persistente (três casos; 6,5%), afundamento do espaçador (três casos; 6,5%) ou mal-alinhamento de barra da suplementação (um caso; 2,8%).
CONCLUSÕES: Com melhora de parâmetros clínicos e radiológicos, a técnica se mostrou segura e eficaz no tratamento de condições degenerativas da coluna lombar.

Descritores: Coluna vertebral, Artrodese; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos coluna; Coluna lombar; Cirurgia minimamente invasiva.


ABSTRACT

OBJECTIVE: The purpose of this article is to show clinical and radiological results of lateral transpsoas approach for degenerative conditions of intervertebral disc in Brazilian practice.
METHODS: 46 patients have undergone lateral lumbar intersomatic fusion. Eighteen patients were male and 28 female. The mean age was 57.3 years (32 to 84 years), and mean BMI was 25.9 ± 3.1. All patients were followed up during one year. Radiology tests, such as X-ray and CT, and neurological tests were performed. The clinical results were obtained using ODI and VAS (back and leg) questionnaires.
RESULTS: The procedures were performed during an average time of 103.9 ± 105.5 minutes, and less than 50 mL of blood loss occurred. Also, no significant intraoperative complication occurred. Supplementation with percutaneous pedicle screws due to segmental instability was used in eight of the 46 procedures (17.4%). Eighty thoracic-lumbar (from T12-L1 to L4-L5) levels (from one to five) were treated. According to the questionnaires, the clinical results showed significant pain and physical function improvement after one week and six weeks of surgery, respectively. The lumbar lordosis changed from 36.5 ± 14.7 before surgery to 43.4 ± 12.4 during one year follow-up. All patients showed bone formation 12 months after surgery. Seven cases were revised (15.2%), using minimally invasive approach due to persistent stenosis (three cases, 6.5%), depressed spacer (three cases, 6.5%), and malalignment of supplemental rod (one case, 2.8%).
CONCLUSIONS: This technique showed to be a safe and efficacious treatment for degenerative diseases of lumbar spine as demonstrated by the improvement of clinical and radiological parameters.

Keywords: Vertebral spine, Arthrodesis; Minimally invasive surgical procedures of spine: Lumbar spine; Minimally invasive techniques.


RESUMEN

OBJETIVO: El objetivo de este artículo es mostrar resultados clínicos y radiográficos del acceso lateral transpolar, en la experiencia brasileña, en condiciones degenerativas del disco intervertebral.
MÉTODOS: 46 pacientes fueron sometidos a fusión intersomática lumbar por vía lateral. Dentro de los casos, 18 eran del sexo masculino y 28 del sexo femenino, con edad promedio de 57,3 años (84-32) y promedio de IMC de 25,9 ± 3,1. Todos los pacientes completaron un año de acompañamiento. Fueron realizados exámenes radiológicos, como rayos X y tomografía computadorizada, examen neurológico y se obtuvieron resultados clínicos usando los cuestionarios ODI y VAS (espaldas y miembros inferiores).
RESULTADOS: Los procedimientos fueron realizados, sin ocurrencia de importantes complicaciones intraoperatorias, en un promedio de 103,9 ± 105,5 minutos y con menos de 50 cc de pérdida sanguínea. En ocho de los 46 procedimientos (17,4%) se utilizó suplementación mediante tornillos pediculares percutáneos porque se presentaba instabilidad de segmento. Se trataron 80 niveles (de uno a cinco niveles) toracolumbares (de T12-L1 a L4-L5). Los resultados clínicos, a los que se tuvo acceso por los cuestionarios, revelaron mejoría significativa del dolor, luego después de una semana de la cirugía y mejor función física después de 12 meses. La lordosis lumbar fue 36,5 ± 14,7 en el preoperatorio yendo para 43,4 ± 12,4 durante el seguimiento de 12 meses. Todos los pacientes presentaron formación ósea después de 12 meses de la cirugía. Siete casos tuvieron nueva intervención (15,2%), aunque de manera mínimamente invasiva, debido a la estenosis persistente (tres casos; 6,5%), hundimiento del espaciador (tres casos; 6,5%) o mala alineación de la barra de suplementación (un caso; 2,8%).
CONCLUSIONES: con mejora de parámetros clínicos y radiológicos, la técnica se mostró segura y eficaz en el tratamiento de condiciones degenerativas de la columna lumbar.

Descriptores: Columna vertebral; Artrodesis; Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos de columna; columna lumbar; artrodesis; cirugía mínimamente invasiva.


 

 

INTRODUÇÃO

A artrodese lombar vem sendo utilizada amplamente para diferentes condições patológicas da coluna consequentes de degeneração, trauma ou neoplasia. Relatos do começo do século passado já descreveram a artrodese lombar, sendo esta por via anterior (ALIF, por Capener em 1930)1 ou posterior (PLIF, por Cloward em 1945)2. Seguindo estes ideais, a fusão intersomática lombar por via transforaminal (TLIF) foi aperfeiçoada e popularizada por Harms e Jeszensky3, a qual utiliza abordagem menos invasiva por via unilateral posterior. Desde 1991, quando Obenchain4 descreveu a primeira discectomia lombar laparoscópica, o campo da cirurgia minimamente invasiva da coluna continuou a evoluir. Cirurgião e paciente igualmente foram atraídos pelas vantagens da cirurgia minimamente invasiva, incluindo o menor trauma dos tecidos durante a abordagem cirúrgica, menos dor pós-operatória, estadia hospitalar mais curta e o retorno mais rápido às atividades da vida diária5-10. E mais recentemente, Ozgur et al5 descreveram o acesso lateral a 90° à coluna lombar anterior (XLIF) como opção artrodese intersomática.

A fusão intersomática tem mostrado diversas vantagens teóricas sobre a fusão posterolateral tradicional do ponto de vista biomecânico11,12. Porém, existem complicações importantes de abordagens posteriores, que podem incluir a pseudartrose, o deslocamento do enxerto, violação neurológica por danos diretos ao saco dural ou raízes nervosas13, e a ressecção muscular extensa de abordagens abertas também podem levar à atrofia, disfunção crônica da musculatura paravertebral e síndrome pós-cirúrgica da coluna lombar14-17. Um acesso por via anterior permite a restauração do espaço de disco, da lordose lombar e do alinhamento da coluna sem comprometer a bandas de tensão posterior18-22, mas as taxas de complicação são da gama de 2,8-80% e mais frequentemente envolvem lesões vasculares, lesões neurológicas somáticas, trombose venosa profunda e disfunção sexual23-26. A taxa de complicação aumenta significativamente se a abordagem anterior é utilizada para a cirurgia de revisão27,28.

Este trabalho tem como objetivo relatar resultados clínicos e radiográficos do acesso lateral transpoas na experiência brasileira.

 

MÉTODOS

Estudo transversal de prontuários médicos e de imagens radiológicas de casos tratados com fusão intersomática através de acesso lateral transpsoas minimamente invasivo. Foram incluídos casos de degeneração do disco intervertebral com estenose e/ou instabilidade, doença do nível adjacente, pseudoartrose pós artrodese póstero-lateral, espondilolistese de baixo grau ou infecção discal. Todos os casos tiveram no mínimo um ano de acompanhamento após a cirurgia. Foram excluídos casos de escoliose, assim como procedimentos com outros acessos concomitantes (ex. ALIF ou descompressão posterior).

Foram incluídos 46 casos, 18 eram do sexo masculino e 28 do sexo feminino, com idade média de 57,3 (84-32 anos) e média de IMC de 25,9 ± 3,1. Ao todo foram tratados 80 níveis (de um a cinco níveis concomitantes) tóraco-lombares (de T12-L1 a L4-L5).

A utilização de suplementação posterior com parafusos pediculares percutâneos foi aplicada nos casos onde existia instabilidade segmentar, observada em radiografia dinâmica lateral. Em oito casos (17.4%) foi utilizada a suplementação. Os resultados cirúrgico-demográficos estão resumidos na Tabela 1.

 

 

O procedimento cirúrgico foi realizado por um acesso retroperitoneal lateral minimamente invasivo5, no qual o paciente é posicionado em decúbito lateral a 90° e a mesa flexionada para aumentar a distância entre a crista ilíaca e a costela. A mesa cirúrgica deve ser radio-opaca para utilização de fluoroscopia intra-operatória. Dilatadores tubulares progressivos descem pelo espaço retroperitoneal até a coluna lombar por entre as fibras do músculo psoas maior. Com constante monitorização eletromiográfica (EMG) (Neurovision JJB NuVasive, RJ, Brasil) para avaliar a proximidade das raízes do plexo lombar um afastador trilaminar (MaXcess, NuVasive, RJ, Brasil) é aberto e o corredor operatório é aberto. Sob visão direta e tridimensional, é feita discectomia para posterior inserção de implante de peek (poli-éter-éter-cetona) (CoRoent XL, NuVasive, RJ, Brasil) preenchido com exerto ósseo sintético de fosfato de cálcio.

Os resultados clínicos foram coletados através dos questionários Oswestry Disability Index (ODI)29 para medir o nível de dor e incapacidade associadas com diversas atividades diárias, e Escala Visual Analógica (VAS) para avaliar a intensidade da dor para dores nas costas e pernas.

Exames de tomografia computadorizada e radiografias foram usados para avaliar a fusão em 12 meses após a cirurgia. As imagens foram avaliadas por quatro cirurgiões de coluna. A fusão foi definida como ponte de ligação óssea dos corpos vertebrais adjacentes, quer através dos implantes ou ao redor dos implantes, menos de 5° de movimento angular, menor ou igual a 3 mm, e uma ausência de linhas radiolúcidas.

Os dados foram coletados antes da cirurgia, no intra-operatório e em uma e seis semanas, três, seis e 12 meses após a cirurgia. Complicações e cirurgias de revisão também foram registradas.

Os dados foram analisados usando o teste t de Student. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 

RESULTADOS

Os procedimentos foram realizados, sem ocorrência de complicações intra-operatórias importantes, em uma média de 103,9 ± 105,5 minutos e com menos de 50cc de perda sanguínea. A média de estadia hospitalar foi de 1,3 ± 0,9 dias. Os dados cirúrgicos estão resumidos na Tabela 1.

Os resultados clínicos acessados pelos questionários mostraram melhora de sintomas clínicos. No grupo estudado, os níveis de dor acessados pelo VAS (Figuras 1A e 1B) foram significativamente aliviados (p<0,001) logo na primeira visita pós-operatória e se mantiveram baixos até o último seguimento. A restrição física mostrada pelo ODI (Figura1C) foi significantemente abaixada a partir da visita de seis semanas (p<0,001) e mantida abaixo deste nível.

 



 

A média de lordose lombar do grupo estudado era de 36,5 ± 14,7 no pré-operatório e aumentou com o acesso lateral (p<0,015), sendo que no seguimento de 12 meses para 43,4 ± 12,4 (Figura 2).

 

 

Além da acentuação da curvatura lombar, nos casos de espondilolistese, foi observada redução (p<0,001) do escorregamento vertebral de 18,3 ± 7,9% no pré-operatório para 7,0% ± 4,2% (Figura 3).

 

 

A avaliação de exames de tomografia computadorizada e de raios-X de 12 meses de acompanhamento revelou que 93,5% dos níveis tratados apresentaram formação óssea após 12 meses da cirurgia. Um exemplo de caso evidenciando a fusão resultante é mostrado na Figura 4.

 

 

Sete casos (15.2%) foram revisados (Tabela 2). As revisões devido à estenose persistente (três casos; 6.5%) e afundamento do espaçador (três casos; 6.5%) foram realizadas com um mini-open para uma descompressão over-the-top e suplementação com parafusos percutâneos. Um caso (2,8%) evoluiu com mau alinhamento de barra da suplementação e foi reacessado para correção da curvatura da barra.

 

 

DISCUSSÃO

A abordagem lateral à coluna tóraco-lombar anterior tem mostrado resultados clínicos e radiológicos satisfatórios, aliando-se ainda as vantagens de uma cirurgia minimamente invasiva. No caráter intra-operatório, não há necessidade de um cirurgião geral, pois não se manipula o peritônio e os grandes vasos; a dissecção ocorre sem prejuízo da percepção de profundidade por acontecer sob visão tridimensional; é evitada a lesão do plexo de nervo hipogástrico superior e a assim, a ocorrência de ejaculação retrógrada. Além, os relatos mostram baixa perda sanguínea, reduzida taxa de complicações e rápido retorno às atividades diárias do paciente7,8,30,31.

O acesso lateral consiste em uma técnica relativamente nova que aparece como uma opção minimamente invasiva e biomecanicamente atrativa, na qual o acesso direto ao disco intervertebral é conseguido lateralmente através de retratores tubulares progressivos, através de abordagem retroperitoneal através das fibras do músculo psoas maior5. Como item de segurança indispensável, a monitoração eletromiográfica em tempo real (EMG) é realizada para orientar a passagem segura através do psoas32, sítio de passagem do plexo lombar.

Ao contrário das abordagens anteriores diretas ou posteriores, o acesso lateral mantém os ligamentos longitudinais anterior e posterior intactos, e permite a colocação de um implante de grande área de contato com o platô vertebral, resultando em uma construção biomecanicamente bem estável33,34. A técnica cirúrgica adequada consiste na ampla remoção do disco e liberação do anel contralateral ao acesso5. Este processo não só garante uma enxertia apropriada, mas também permite a distração uniforme do espaço discal, que restaura a altura do disco e facilita a redução da deformidade por meio da ligamentotaxia5,7,8,35.

Do ponto de vista biomecânico pode-se lembrar de que 80% da compressão, torção, e as forças de cisalhamento são transmitidas através da coluna anterior11,12. Com uma grande área para o crescimento ósseo, o espaçador e o enxerto são colocados à frente do eixo instantâneo de rotação e fica exposto à compressão, ao invés vez de forças de tração, criando um ambiente favorável para a estabilização e consolidação óssea34,36. Assim, as taxas de fusão após fusão intersomática são consideravelmente mais elevadas do que aquelas observados após fusão posterolateral37-41, sendo que as taxas de pseudartrose após fusão posterolateral variam em torno de 20%42,43. A taxa de fusão da nossa série é semelhante às encontrados em outros estudos, variando de 90 a 100%5,10,35,44,45.

As técnicas de fusão intersomática, assim como o acesso lateral, tem como objetivo preservar a capacidade para suporte de carga da coluna, restaurar o alinhamento coronal e sagital46-49; restaurar a altura do disco, espaço e dimensões foraminais7,35; e usar a compressão e a estabilidade para aumentar a probabilidade de fusão34,36 .

Assim como mostrado através dos exemplos mostrados e resultados de alívio de dor neurogênica, o procedimento prevê a descompressão indireta necessária para o tratamento da estenose central e/ou lateral (Figura 5), evitando a necessidade de ressecção direta de elementos posteriores, e então, as morbidades associadas. Porém, a descompressão indireta poderá ser limitada em casos de estenose congênita e/ou anquilose facetária7. Seu efeito pode também ser reduzido pelo afundamento do implante7,50, que quando presente acontece no período pós-operatório mais frequentemente em pacientes com perda óssea devido à osteoporose31, e como mostrado aqui, pode levar à cirurgia de revisão para estabilização do nível e descompressão direta das estruturas nervosas.

 

 

Além da descompressão, o alongamento da coluna anterior promove correção nos planos coronal, sagital e axial da coluna lombar com múltiplas condições degenerativa, como na escoliose degenerativa31,44,51,52 (Figura 6).

A utilização da fusão intersomática por via lateral minimamente invasiva se mostrou um procedimento seguro e eficaz para alcançar a artrodese tóraco-lombar e promover a descompressão dos elementos neurais.

 

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Correspondência:
Luiz Pimenta
Rua Vergueiro 1421 sala 305
São Paulo, SP, 04101000, Brasil.
E-mail: luizpimenta@luizpimenta.com.br

Recebido em 23/06/2011, aceito em 17/08/2011.

 

 

Trabalho realizado no Instituto de Patologia de Coluna (IPC) - São Paulo, SP, Brasil

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