Avaliação prospectiva dos resultados a longo prazo da terapia intradiscal percutânea lombar por radiofrequência

Evaluación prospectiva de resultados a largo plazo de la terapia intradiscal percutánea lumbar con radiofrecuencia

Prospective evaluation of long-term results of percutaneous lumbar intradiscal radiofrequency therapy

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE ARTÍCULO ORIGINAL

Avaliação prospectiva dos resultados a longo prazo da terapia intradiscal percutânea lombar por radiofrequência

Prospective evaluation of long-term results of percutaneous lumbar intradiscal radiofrequency therapy

Evaluación prospectiva de resultados a largo plazo de la terapia intradiscal percutánea lumbar con radiofrecuencia

Daniel Ferreira Ghedini^I; Rogério Lúcio Chaves de Resende^I; Túlio Vinícius de Oliveira Campos^II; Jefferson Soares Leal^III; Otávio de Lucca Druda^IV; Marco Antônio Percope de Andrade^V

^IMédico assistente do Grupo de Coluna do Biocor Instituto, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIMédico assistente do Biocor, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIIMestre; Coordenador do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia do Biocor, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IVEspecializando em Cirurgia da Coluna do Biocor, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^VDoutor; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Biocor, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento da lombalgia crônica discogênica com a técnica IDET (Intradiscal Electrothermal Therapy) em um acompanhamento maior que dois anos de pós-operatório (PO).

MÉTODOS: Estudo prospectivo, avaliando 23 pacientes consecutivos com diagnóstico de lombalgia crônica discogênica tratados com IDET entre fevereiro de 2003 e fevereiro de 2006. A dor foi considerada discogênica em caso de discografia positiva ou imagem compatível com a ressonância magnética, segundo os critérios de Horton e Daftari. Os parâmetros clínicos (EVA e Oswestry) foram avaliados no pré-operatório, no retorno com 6, 12, 18, 24 e mais de 48 meses de pós-operatório.

RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 42,09 (variação de 26 a 51 anos). A média do período do acompanhamento foi de 32,55 meses (variação de 6 a 68 meses). A média do índice de dor (EVA) foi de 7,07 ± 1,90, reduzindo-se para 2,47 ±1,876 em 6 meses, 2,69 ±1,82 em 12 meses, 3,63 ±1,75 em 18 meses e 5,73 ±2,12 em 24 meses. A média do índice Oswestry foi de 39,26 ± 11,96 no pré-operatório, reduzindo-se para 19,44±15,72 em 6 meses, 19,8 8 ±15,45 em 12 meses, 26,62 ±13,84 em 18 meses e 31,87 ±14,94 em 24 meses. Os resultados não se mantiveram no acompanhamento de 48 meses.

CONCLUSÃO: O IDET mostrou resultados satisfatórios como alternativa paliativa no controle da dor e da incapacidade funcional num período de 24 meses. Os bons resultados deterioraram-se com 48 meses e houve uma tendência de retorno à sintomatologia inicial.

Descritores: Dor lombar; Imagem por ressonância magnética; Medição da dor. Estudos prospectivos; Ablação por cateter.

ABSTRACT

OBJECTIVES: Evaluate the results of treatment of patients with chronic discogenic low back pain who have been submitted to IDET (Intradiscal Electrothermal Therapy). Minimum post operatory follow up was two years.

METHODS: Prospective study of 23 patients diagnosed with chronic discogenic low back pain who received treatment between February 2003 and February 2006. The disk was considered the source of the pain in case of a positive discography or a nuclear magnetic resonance image compatible with Horton and Daftari criteria. Clinical parameters (VAS and Oswestry) were evaluated during pre-operatory and at 6, 12, 18, 24 and 48 months after surgery.

RESULTS: The average age of patients was 42,09 years (26 to 51 years). The mean follow up time was 32,55 months (6 to 68 months). The mean visual analog scale (VAS) was 7,07 ± 1,90, and was reduced to 2,47 ±1,876 at 6 months, 2,69 ±1,82 at 12 months, 3,63 ±1,75 at 18 months and 5,73 ± 2,12 at 24 months. Oswestry index average was 39,26 ± 11,96 before surgery. It was reduced to 19,44±15,72 6 months after surgery, 19,8 8 ±15,45 12 months, 26,62 ±13,84 18 months and 31,87 ±14,94 24 months after the procedure. Favorable results were not seen after a 48-month follow up.

CONCLUSION: IDET technique has proved to be a good alternative in the palliative control of pain and functional incapacity during a 24-month period. Good results have deteriorated after 48 months, with a tendency to return of symptoms as they were prior to treatment.

Keywords: Low back pain; Magnetic resonance imaging; Pain measurement; Prospective studies; Catheter ablation.

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar los resultados del tratamiento del lumbago crónico del disco usando la técnica IDET (electrotermocoagulación intradiscal) en un seguimiento mayor que dos años de pos operatorio.

MÉTODO: Estudio prospectivo, evaluando 23 pacientes, consecutivamente, con diagnóstico de lumbago crónico del disco tratados con IDET desde febrero de 2003 hasta febrero de 2006. El disco fue considerado como siendo la fuente del dolor en caso de discografia positiva o imagen compatible con la resonancia magnética según los criterios de Horton y Daftari. Los parámetros clínicos (EVA y Oswestry) fueran evaluados en el pre operatorio, en el retorno, con 6, 12, 18, 24 y más de 48 meses de pos operatorio.

RESULTADOS: El promedio de edad de los pacientes fue 42,09 años (variación de 26 a 51 años). El promedio del período del seguimiento fue 32,55 meses (variación de 6 a 68 meses). El promedio del Índice de Dolor (EVA) fue de 7,07 ± 1,90 reduciéndose para 2,47 ±1,876 en 6 meses, 2,69 ±1,82 en 12 meses, 3,63 ±1,75 en 18 meses y 5,73 ±2,12 en 24 meses. El promedio del Índice Oswestry fue de 39,26 ± 11,96 pre operatorio reduciéndose para 19,44±15,72 en 6 meses, 19,8 8 ±15,45 en 12 meses, 26,62 ±13,84 en 18 meses y 31,87 ±14,94 en 24 meses.

CONCLUSIÓN: La IDET mostró resultados satisfactorios como alternativa paliativa para el control del dolor y de la incapacidad funcional en un periodo de 24 meses. Los buenos resultados se deterioraron con 48 meses y hubo una tendencia de retorno de los síntomas iniciales.

Descriptores: Dolor en la región lumbar; Imagen por resonancia magnética Medición del dolor; Estudios prospectivos; Ablación por catéter.

INTRODUÇÃO

A lombalgia pode ser definida como uma sensação desagradável ou desconforto na região inferior do dorso que eventualmente se estende para as nádegas¹. Em países industrializados é a segunda doença mais frequente e invariavelmente leva a absenteísmo no trabalho^2-4.

Cerca de 60 a 80% da população experimentará pelo menos um episódio de lombalgia durante a vida⁵. 90% dos pacientes melhoram em três meses, entretanto 5% evoluem para lombalgia crônica e 60% têm um quadro recorrente⁶.

A definição da causa anatômica da lombalgia é difícil, todavia trabalhos experimentais mostram que em até 40% dos casos essa é encontrada no disco intervertebral^7-9. A literatura não consegue definir correlação precisa entre as alterações degenerativas discais e a dor lombar^10-13.

O termo "lesão discal interna", descrito por Crock^14,15, é usado para identificar uma síndrome caracterizada por lombalgia, sem sintomas radiculares, causada por doença discal degenerativa e sem manifestação radiológica. O tratamento da lombalgia permanece como um desafio^16,17. Tradicionalmente, o tratamento da dor lombar crônica causada por doença discal tem sido limitado à fisioterapia, uso de medicamentos analgésicos além de métodos alternativos sem fundamentação científica. Nos casos de dor incapacitante, a artrodese do segmento envolvido tem sido a cirurgia tradicionalmente indicada^18,19. Os resultados da artrodese são muito variáveis^17-19 e estudos randomizados mostram que a fusão não é muito mais eficaz do que a terapia não invasiva²⁰.

O IDET (Intradiscal Electrothermal Therapy) proposto em 1997 baseia-se na hipótese de que a energia térmica poderia tratar a lesão discal interna (LDI) e a dor por desnaturar o do colágeno presente no disco, cauterizar o tecido de granulação e coagular as terminações nervosas neoformadas¹⁷.

O propósito deste estudo é avaliar prospectivamente os resultados a longo prazo do IDET em uma série de casos de lombalgia crônica discogênica sem resposta ao tratamento conservador.

MATERIAIS E MÉTODOS

Vinte três pacientes foram submetidos ao IDET e avaliados prospectivamente no 6º, 12º,18º, 24º e 48º meses de pós-operatório (Tabela 1). Foram incluídos no estudo pacientes com lombalgia crônica discogênica com duração superior a seis meses e refratária ao tratamento conservador. A origem da dor foi confirmada por discografia ou segundo critérios de Horton e Daftari²¹. Foram excluídos pacientes com radiculopatia, estenose lombar, deformidade espinhal, cirurgia prévia na coluna lombar, instabilidade do segmento vertebral, doenças inflamatórias sistêmicas e gestantes. Todos os procedimentos foram realizados entre fevereiro de 2003 e fevereiro de 2006 pelo mesmo cirurgião (JSL).

Todos pacientes foram submetidos ao exame de ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna lombar, avaliação pré-operatória da intensidade da dor por escala visual analógica (EVA - régua ilustrada e com escala de 0 a 10 no seu verso) e do grau de incapacidade funcional pelo índice de Oswestry²².

As variáveis clínicas registradas foram: sexo, idade, discografia, existência de litígio trabalhista, nível(is) discal(is) abordado(s) e satisfação do paciente. A obtenção da resposta era feita através de questionário autoaplicado no retorno.

Sete pacientes foram submetidos à discografia pela técnica padrão preconizada pela International Spinal Injection Society²³. A discografia foi considerada positiva se o paciente apresentava dor concordante com sua queixa quando 2,5 ml de contraste (Iopamiron^® - Bayer) foi injetado no disco sob suspeita e com nível de controle negativo (disco adjacente normal). Nos demais pacientes (n=16) a identificação do nível causador da dor foi realizada pela presença de sinais indicativos na RNM segundo Horton e Daftari²¹.

Os procedimentos foram realizados em ambiente cirúrgico sob condições assépticas, sedação leve e anestesia local. Através da radioscopia, foi posicionado o fio guia do instrumental do IDET no disco a ser tratado. A seguir, o eletrodo flexível de radiofrequência (Smith Nephew^® - gerador de radiofrequência Oratec^® ) foi inserido e seu posicionamento confirmado por radioscopia. A temperatura do eletrodo foi gradualmente aumentada até 90ºC durante 13 minutos e mantida nessa temperatura por 4 minutos. Ao final do procedimento 1 mL Bupivacaína (Marcaína^® - 5mg/mL) foi injetada no disco para analgesia. Profilaxia para infecção foi realizada com 2 gramas de Cefazolina (Kefazol^®) intravenosa.

No pós-operatório o paciente foi liberado para realizar as tarefas do cotidiano, restringindo-se atividades esportivas de impacto e levantamento de peso por três meses.

Foi realizado uma busca ativa dos pacientes submetidos ao IDET que apresentavam follow-up maior que 48 meses. Foram localizados oito pacientes.

Quatro pacientes (16%) foram submetidos à artrodese 360º. Esses pacientes tiveram a data da cirurgia como data final do follow-up. Esses pacientes operados foram considerados como falha do IDET.

A análise estatística dos dados foi realizada no programa SPSS for Windows versão 10.0. As variáveis contínuas, após teste de normalidade foram comparadas utilizando-se o teste t pareado.

RESULTADOS

A média de idade da população foi de 42,09 ± 6,87, sendo 10 mulheres (43,4%) e 13 homens (57,6%). 34,7% dos pacientes (n=8) possuíam litígio trabalhista. O follow-up médio foi de 32,55 meses (variação de 6 a 68 meses).

Os valores médios do índice Oswestry no pré-operatório foram 39,26 ± 11,96; 6 meses 19,44±15,72; 12 meses 19,88 ±15,45; 18 meses 26,62 ±13,84; 24 meses 31,87 ±14,94 e 48 meses com 45,00 ±30,22 (Figura 1). A comparação dos valores médios do Oswestry com o pré-operatório foi estatisticamente significativa com valores de p iguais a 0,0001 para o 6º mês, 0,0004 para o 12º mês, 0,002 para o 18º mês e 0,032 para o 24º mês. A comparação entre valor médio do Oswestry no 48º mês e o pré-operatório não foi estatisticamente significativa (p=0,098).

Os valores médios do índice EVA no pré-operatório foram: 7,07 ± 1,90; 6 meses 2,47 ±1,87; 12 meses 2,69 ±1,82; 18 meses 3,63 ±1,75; 24 meses 5,73 ±2,12 e 48 meses com 3,25 ±2,25 (Figura 2). A comparação dos valores médios da EVA com o pré-operatório foi estatisticamente significativa com valores de p iguais a 0,001 para o 6º mês, 0,018 para o 12º mês, 0,006 para o 18º mês e 0,014 para o 24º mês. A comparação entre valor médio do EVA no 48º mês e o pré-operatório não foi estatisticamente significativa (p=0,882).

O índice de satisfação com o tratamento proposto foi de 78% (18 em 23 pacientes que responderam a esta avaliação) no 6º mês pós-operatório.

Ocorreram duas complicações (8,6%) menores - um paciente com parestesia transitória de L5 devido ao trauma mecânico do trocater durante o procedimento e outro com quadro de cefaléia persistente pós-punção de dura-máter.

DISCUSSÃO

A dor lombar com duração maior que seis meses refratária ao tratamento conservador é um desafio para o cirurgião de coluna²⁴. O uso do IDET é bem aceito como uma opção terapêutica pouco invasiva. Os pacientes com LDI apresentam o dilema entre conviver com a dor, modificar o comportamento, depender de analgésicos ou submeter-se a cirurgia. A anuloplastia se encaixa numa zona cinzenta entre o tratamento conservador e o cirúrgico. O procedimento é realizado de forma percutânea, com a utilização de um cateter ablativo que não altera a anatomia e modifica pouco a estabilidade da coluna²⁵.

A eficácia do IDET vem sendo estudada na literatura desde sua descrição inicial em 1997, por Saal e Saal¹⁷. Existe muita controvérsia sobre sua eficácia e os possíveis benefícios. A falta de comprovação dos efeitos biológicos pelos quais a IDET levaria ao alívio da dor gera descrédito por parte de alguns especialistas⁵. Os efeitos preconizados da eletrocoagulação das terminações nervosas nociceptivas no ânulo fibroso e da modificação da estrutura do colágeno estabilizando as fissuras anulares ainda não foram comprovados^2,17,25,26. Freeman et al.²⁷ publicaram um trabalho em modelos ovinos, com a realização da anuloplastia em 16 animais e avaliação microscópica dos discos em 12 semanas após a data do procedimento. Foi verificado que não havia diminuição da quantidade de terminações nervosas nos discos submetidos ao procedimento quando comparado com os discos controles. Concluíram que os benefícios do IDET devem-se, aparentemente a outros fatores que não a denervação discal. Kleinstueck et al.²⁶ mostraram que a temperatura necessária para produzir alterações na estrutura de colágeno (60º) é observada apenas no local do eletrodo (1 a 2mm). A teoria de que o IDET aumentaria a estabilidade do disco também foi descartada, verificando uma diminuição da rigidez de 6% a 12%.

Os trabalhos na literatura mostram resultados controversos, desde ausência completa de eficácia até resultados satisfatórios, duradouros com índices baixos de complicações^{4,5,16,17,28-37}. A maioria desses trabalhos apresenta pouca força epidemiológica, geralmente são séries de casos de curto seguimento. Ainda hoje a literatura conta com um número pequeno de trabalhos sobre a evolução dos pacientes submetidos ao IDET num follow-up maior que dois anos. O estudo apresentado tem o follow-up com a médio de 32,55 meses, sendo que 35% dos pacientes apresentam avaliação por mais de 48 meses.

Saal e Saal³⁸ reportaram, em um estudo prospectivo com follow-up mínimo de dois anos, a melhora significativa e permanente da sintomatologia. Resultado concordante com os dados do estudo em questão, que mostrou evolução satisfatória na avaliação de 6, 12, 18 e 24 meses. Não houve diferença nos parâmetros clínicos estudados em relação ao pré-procedimento com o 48º mês pós-operatório. A satisfação pessoal estava presente em 78% dos pacientes avaliados, concordante com Assietti e Morosi, que mostraram 78% para o IDET diante de pacientes bem selecionados: presença do HIZ ( higth intense zone), Pfirrmann menor ou igual a dois e a cobertura ampla do cateter no momento do procedimento³⁹.

Ocorreram duas complicações (8,6%) menores - os dois pacientes apresentaram melhora do quadro em poucos dias, não havendo sequelas. Russel et al.³³ em uma analise prospectiva de 33 pacientes por 16 meses observou a quebra de um cateter e um prolapso discal com necessidade de discectomia após o procedimento. Apresentou 30% de "pé caído" temporário, provavelmente devido aos agentes anestésicos. Não houve discite, infecção superficial ou profunda e lesão permanente de raízes. Já foi descrito a quebra do cateter, síndrome da cauda equina, osteonecrose do platô vertebral, bloqueio de nervos adjacentes e posicionamento errado do cateter produzindo lesões nervosas definitivas^40,41.

O IDET foi eficaz para fornecer alivio temporário em até 24 meses, mas não mostrou-se capaz de alterar a história natural da lombalgia crônica. A partir da desse dado, fica o questionamento se o procedimento pode ser realizado no mesmo nível mais de uma vez. Não há trabalhos publicados sobre repetição do procedimento em pacientes que apresentaram recidiva.

CONCLUSÃO

O IDET mostrou resultados satisfatórios como alternativa paliativa no controle da dor e da incapacidade funcional num período de 24 meses. Os bons se deterioraram com 48 meses e houve uma tendência de retorno à sintomatologia inicial.

Recebido em 23/06/2010, aceito em 26/08/2011.

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e Biocor Instituto, MG, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2012
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  23 Jun 2010
• Aceito
  26 Ago 2011