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Coluna/Columna

Print version ISSN 1808-1851

Coluna/Columna vol.11 no.2 São Paulo Apr./June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512012000200003 

ARTÍCULO ORIGINAL ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Resultados de una encuesta sobre tratamiento de la cifosis torácica causada por enfermedad de Scheuermann

 

Resultados de uma pesquisa sobre o tratamento da cifose torácica de Scheuermann

 

Results of a survey on the treatment of thoracic Scheuermann´s kyphosis

 

 

Claudio SilveriI; Alejandro CúneoII; Asdrúbal SilveriIII

IMédico Asistente de Ortopedia de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología Pediátrica de Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay
IIProfesor Director de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología Pediátrica de Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay
IIIMédico. Director científico de CE.DEF.CO. (Centro de Deformidades de Columna), Montevideo, Uruguay

Correspondencia

 

 


RESUMEN

OBJETIVO: Conocer que parámetros se deben considerar para encarar el tratamiento de la cifosis torácica causada por la enfermedad de Scheuermann.
MÉTODO: Se realizó una recolección de informaciones consistente en aplicar un cuestionario a 25 informantes calificados, colegas de diferentes países de Íbero/Latinoamérica miembros de SILACO (Sociedad Íbero/Latinoamericana de Columna) y se analizaron los resultados de las mismas.
RESULTADOS: Como tratamiento ortopédico, la mayoría se inclinó por el uso del corsé de Milwaukee, indicado en pacientes prepúberes y pospúberes con curvas mayores de 60º y en curvas de menos de 60º si tienen dolor. El tiempo de uso: 22 hrs por día, su mantenimiento hasta llegar a Risser 4 o 5. Se observó una tasa de abandono de 48% al plan terapéutico. En lo referente a tratamiento quirúrgico, las indicaciones surgen: por localización de la deformidad, el valor angular, dolor, edad y estética. La extensión del área a fusionar fue determinada con los espinogramas y radiografías dinámicas. Se eligió la vía posterior como vía de abordaje con barras y tornillos, y en algunos casos la combinación con ganchos. Se evaluaron los resultados del tratamiento quirúrgico (de acuerdo a la opinión del médico), que fueron catalogados como buenos en un 64%.
CONCLUSIONES: Se realizó una encuesta de opinión sobre el tratamiento de la cifosis torácica causada por enfermedad de Scheuermann .y se analizaron 25 formularios de respuestas de calificados cirujanos de columna, de diferentes países de Ibero/Latinoamérica miembros de SILACO. La encuesta ha permitido establecer normas de conducta terapéuticas (ortopédicas y quirúrgicas) para el tratamiento de esta afección.

Descriptores: Cifosis; Cavidad torácica; Enfermedad de Scheuermann, terapia; Columna vertebral; Fusión vertebral.


RESUMO

OBJETIVO: Obter os parâmetros a serem considerados para realizar o tratamento da cifose torácica de Scheuermann.
MÉTODOS: Os dados foram obtidos por meio de um questionário que foi respondido por 25 membros da SILACO (Sociedad Ibero-Latino-americana de Columna) e análise dos resultados das respostas.
RESULTADOS: Como tratamento ortopédico, a maioria optou pelo uso do colete de Milwaukee indicado para pacientes pré-púberes e pós-púberes com curvas maiores que 60° e curvas de menos de 60° acompanhadas de dor. O tempo de uso diário do colete foi de 22 horas até atingir Risser 4 ou 5. A taxa de abandono do plano terapêutico foi de 48%. Em relação ao tratamento cirúrgico, a maioria afirmou que as indicações estão relacionadas com localização da deformidade, valor angular, dor, idade e a estética. A extensão da área da artrodese foi determinada por meio de radiografias totais de coluna e dinâmicas. A abordagem posterior foi escolhida como a via de acesso preferida, utilizando-se hastes, parafusos e associação com ganchos.
CONCLUSÃO: Realizamos uma pesquisa sobre o tratamento da cifose torácica decorrente de doença Scheuermann. Analisamos 25 formulários de resposta de cirurgiões de coluna qualificados de diferentes países membros da SILACO. A pesquisa permitiu estabelecer normas de conduta terapêutica (ortopédicas e cirúrgicas) para tratamento dessa afecção.

Descritores: Cifose; Cavidade torácica; Doença de Scheuermann, terapia; Coluna vertebral; Fusão vertebral.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine which parameters should be considered to address the treatment of thoracic Scheuermann kyphosis.
METHOD: A survey information with a questionnaire applied to 25 informants, colleagues from different countries of Ibero-Latin American members of SILACO (Sociedad Ibero-Latinoamericana de Columna) and to analyze the results.
RESULTS: Regarding to the orthopedic treatment the majority tended towards the use of Milwaukee brace for pre-pubertal and post-pubertal patients with curves greater than 60º and in curves of less than 60º if they had pain. Time of use: Twenty two hours per day until reaching Risser of 4 or 5. The rejection rate of the therapeutic plan was 48%. Regarding surgical treatment, the majority established that the indications are related to the location of the deformity, the angular value, pain, age and aesthetics. The extension of the area to be fused was determined by the total column and dynamic X-rays. Posterior approach was chosen to access; rod and screws, and in some cases the combination with hooks.
CONCLUSION: We conducted a survey about the treatment of thoracic kyphosis due to Scheuermann disease and analyzed 25 response forms of qualified spine surgeons from different countries that are SILACO members. The survey has allowed to establish standards of management (orthopedic and surgical) for the treatment of this condition.

Keywords: Kyphosis; Thoracic cavity; Scheuermann disease; Spine; Spinal fusion.


 

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la cifosis torácica por Enfermedad de Scheuermann es motivo de nuestro análisis. Sobre esta enfermedad aún existen muchos puntos oscuros, referentes a su etiopatogenia, historia natural y tratamiento.

La incidencia de la enfermedad de Scheuermann ha sido estimada entre el 1-8%1. Se admite que es una afección de curso benigno, pero cuando genera dolor y deformidad importantes, puede entrañar un trastorno físico y psicológico serio para el paciente. Su causa es desconocida, hay alteraciones en la osificación endocondral, pero no se sabe si es la causa o la consecuencia.

Si bien se desconoce el riesgo de la progresión de la curva, muchos pacientes están desconformes con su deformidad torácica y buscan una solución.

Existen dos padrones claros de enfermedad De Scheuermann: el torácico y el tóraco lumbar, definidos por el ápex de la curva. En el torácico el vértice, se sitúa habitualmente entre T7 y T9, y en el tóracolumbar entre T10 y T12.

En este trabajo solo nos dedicaremos a la localización torácica.

Los valores normales en la alineación espinal sagital de los adolescentes son variables2,3. La cifosis normal no está claramente determinada. Sus valores aumentan y varían según las edades. Según Fon et al.4 a los 10 años los varones tiene estos valores promedio 20,88º (DS 7,85) y las niñas 23,87º (DS 6,67). A los 19 años: Varones 25,11º (DS 8,16) Niñas 26,0º (DS 7,43). La cifosis aumenta más en mujeres que en hombres y eso parece ser más evidente después de los 40 años.

La Scoliosis Research Society estableció un rango de normalidad con valores angulares entre 20º y 40º para adolescentes en crecimiento, y lo establece en una RX lateral aconsejando medir el ángulo formado por la línea del platillo vertebral superior de la vertebra superior más inclinada (usualmente T2- o T3) y el platillo vertebral inferior de la vertebra inferior también más inclinada, (frecuentemente corresponde a T 12) hacia la cifosis, usando para la medición el método de Cobb.

La falta de claridad en la imagen radiográfica resultante de la superposición de los hombros, el margen cortical de las costillas (que puede ser difícil de distinguir de los platillos vertebrales) las irregularidades de esos mismos platillos, asociada con la cifosis pueden contribuir a hacer insegura la medición del límite superior de la curva.

Para minimizar estos inconvenientes algunos autores ponen como límite superior el platillo vertebral de T4.

Al considerar el tratamiento de una Enfermedad de Scheuermann se debe definir la entidad, y considerar una serie de variables: la localización, el valor angular y la flexibilidad de la curva, la presencia de dolor , la edad del paciente y la repercusión cosmética y psíquica que genera, es por ello que hemos querido realizar esta encuesta.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del trabajo: Se confeccionó un cuestionario con 12 preguntas con respuestas de múltiple opción (Anexo 1). Fue enviado por e-mail y luego se realizó un relevamiento de información consistente en analizar el cuestionario con respuestas de 25 informantes calificados, colegas de diferentes países de Ibero-Latinoamérica.

 

RESULTADOS

La primera parte del cuestionario refería al tratamiento Ortopédico de la cifosis por Scheuermann.

En ese contexto, fueron indagados nuestros encuestados acerca de:

Momento en el cual se debe iniciar el tratamiento ortopédico

El 48% consideró que el tratamiento se debe iniciar en pacientes pre púberes con cifosis torácica superior a los 60°, mientras que un 25% consideró que debe iniciarse en pacientes pre púberes con dolor y cifosis torácica inferior a los 60°. Un 27% consideró que debe ser en pacientes post púberes con dolor y cifosis torácica superior a 60° (Tabla 1).

 

 

También se estableció que el momento de inicio debe ser en niños con Risser menos de 2 +. Alguno de los encuestados lo elevó hasta 3+.

Tipo de tratamiento ortopédico utilizado

Las respuestas mayoritarias referentes al tipo de tratamiento ortopédico utilizado, mostraron que el 60% de los entrevistados prefirieron el Corsé de Milwaukee, mientras que un 28% optó por un Corsé TLSO. El 12% restante optó por las correcciones con yeso alternando con corsé (Figura 1).

 

 

Cantidad de horas de uso

En cuanto a la cantidad de horas al día que los especialistas estimaron deben utilizarse los corsé, la enorme mayoría (80%) estimo que debería ser bajo un régimen full time (22 hs. diarias), mientras que un 12% lo indicó durante 18 hs. diarias.

Se mantuvo el tratamiento ortopédico hasta tener Risser 4 (40%) y Risser 5 (36%). Un 28 % manejó otros parámetros. Habiendo habido un abandono del tratamiento en el 48% de los casos.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En la segunda parte del cuestionario nos concentramos en los tratamientos quirúrgicos.

Indicaciones: El 59% de los encuestados (Tabla 2) manifestaron que el valor angular, la edad, la localización de la deformidad y el dolor, son las variables consideradas al momento de realizar la indicación quirúrgica. Un 33% de los especialistas dijo que el valor angular, la localización, la estética y el dolor eran las variables de referencia.

 

 

Vía de abordaje

La mayoría (80%) se inclinó por el abordaje posterior y un 20% por el combinado (vía anterior y posterior).

El criterio para determinar el área a fijar se determinó por espinografía, en el 53% de los casos y con radiografías dinámicas en el 19%; otros establecieron los criterios de Lenke, el equilibrio sagital, etc.

No hubo determinación del límite superior del área, solo una respuesta se refirió a usar como última vertebra el límite superior.

Tipo de osteosíntesis

La gran mayoría (75%) utilizó barras y tornillos para la corrección. Otros procedimientos con tornillos y ganchos el 25%.

Evaluación de los resultados del tratamiento quirúrgico de acuerdo a la opinión del médico

Buenos, (64%) estética correcta y estabilidad de la corrección en el tiempo.

Regulares, (28%) mejoría estética, pérdida parcial de corrección en el tiempo.

Malos, (8%) pocos cambios en la estética y perdida de corrección en el tiempo.

Conformidad de lo pacientes con los resultados del tratamiento quirúrgico realizado (según opinión del médico)

Muy conformes....................... 20%

Conformes............................. 66%

Inconformes............................. 4%

No respondieron...................... 10%

 

DISCUSIÓN

La primera parte del cuestionario que se refiere al tratamiento ortopédico de la enfermedad de Scheuermann de localización torácica. Nuestras conclusiones son muy parecidas a las comunicadas en el 7th SOSORT consensus paper: conservative treatment of idiopathic & Scheuermann's kyphosis5.

Como hecho a tener en cuenta es que agregan trabajo domiciliario con ejercicios de autocontrol y auto elongación, con actividades de 20 minutos de duración diarios, esgrimiendo como base biomecánica: disminuir el stress mecánico de la parte anterior del cuerpo vertebral.

El asociarle ejercicios de autocontrol y corrección lo consideramos importante para que se cumpla la premisa de Blount y Moe6 que el corsé debe ser un elemento dinámico, debe reorientar el crecimiento de la columna vertebral, mediante la estimulación del desarrollo de la musculatura del tronco. No debe concebirse como un elemento pasivo que actuaría sólo por el mecanismo de tres puntos. La asociación de ejercicios permite la autocorrección y el mejor control de la musculatura.

Por otra parte en el año 1996, en nuestro servicio (CE.DEF.CO.)7 se realizó una revisión de 127 casos de de Cifosis torácicas por enfermedad de Scheuermann tratados con corsé de Milwaukee con un seguimiento mayor a 10 años de uso, fue usado en edades promedio 13,2 años, por 22 hrs diarias y asociada a un plan de ejercicios.

Con esa metodología vimos que la corrección que daba el corsé era aproximadamente de un 30 % de su valor angular inicial en los grupos cuyos valores angulares estaban comprendidos entre 45º y 74º, medido con el método de Cobb y un 10% en los casos cuyos valores eran superiores de 75º. Lo que mostraba que el uso del corsé de Milwaukee era un medio eficaz como elemento mecánico, hubo una ganancia inicial importante en todos los casos, pero que tan solo un promedio de 7º de corrección se pudo mantener en el tiempo. Lo que sugería una pérdida de corrección luego del abandono de la ortesis.

Por otra parte, esta serie mostró un número de abandono al tratamiento programado del 33%, sobre todo en las curvas de valores angulares menos marcados y de 14% en los de mayor valor angular, El alto grado de abandono y la falta de adhesión al tratamiento podría sugerir que no haya habido un supervisión adecuada a la propuesta terapéutica.

Todas estas consideraciones obligan a tomar una serie de actitudes, dirigidas en obtener el máximo de beneficio con la menor agresión al paciente. Es probable que el uso del corsé, "partime", asociado a un plan de ejercicio de autocorrección, y con apoyo psicológico pueda ser el camino, para llevar adelante un plan ortopédico de corrección de la cifosis.

Vinculado al tratamiento quirúrgico, las indicaciones del mismo, están dadas, por el grado de deformidad, la edad la localización y el dolor, es evidente que la estética juega su rol y a veces es el mismo paciente quien solicita una solución estética a su problema.

La casi totalidad de los encuestados han elegido la vía posterior para el abordaje quirúrgico, usando tornillos y barras y con preferencia la técnica de Ponte8-10, algunos prefieren todo tornillos y otros tornillos y ganchos

No se debe desconocer la técnica propuesta por Metha JS et al11 Kusakabe et al12 de usar solo la vía anterior con injerto de fémur y barras simple o doble, que fue diseñada para tratar escoliosis pero que fue extendida par el tratamiento de la cifosis. Con esta técnica hemos tenido, corta experiencia, con resultados alentadores.

Con respecto a los estudios imagenológicos, utilizados para determinar el área a fusionar la espinografía o espinograma, fue considerada importante, sobre todo para medir las diferentes variables (Figura 2) que permitirán establecer el límite inferior de la artrodesis, determinar que rol juega la pelvis en la planificación del tratamiento y evaluación de los resultados (Figura 2).

 

 

El límite inferior de la zona a fusionar esta dado por la determinación de la vertebra estable sagital y el primer disco lordótico.

El límite superior de la artrodesis (que no fue específicamente preguntado en la encuesta) algunos la fijan en la vertebra límite superior de la curva cifotica, nosotros entendemos que se debe llegar hasta T2 para evitar en lo posible, la cifosis post reducción en la parte más craneal del área.

Por otra parte las RX dinámicas también deben ser tenidas en cuenta cuando se planifica el tratamiento quirúrgico ya que en general se acepta que si la curva es flexible se pueden escalonar niveles en la artrodesis, si en cambio la cifosis es rígida convendría agregar osteotomías en el vértice de la curva. No debe olvidarse el estudio del canal con RMN, para ver cómo está el canal, por los potenciales riesgos de lesión neural al corregir la cifosis, y la cirugía que debe realizarse con monitorización de potenciales motores y sensitivos.

Esta encuesta tiene algunas carencias, entendemos que algunas preguntas no fueron claramente formuladas, lo que dio la posibilidad de respuestas poco definidas y otras que fueron incompletas, pero de cualquier manera el cuestionario interpreta el sentir de la mayoría de los informantes con gran experiencia, que fueron consultados y da una imagen de los criterios tenidos en cuenta por los encuestados.

 

CONCLUSIONES

Se realizó una encuesta de opinión sobre el tratamiento de la Cifosis torácica por Enfermedad de Scheuermann .y se analizaron 25 formularios de respuestas de calificados cirujanos de columna, de diferentes países de Iberolatinoamérica miembros de SILACO.

En lo que respecta al tratamiento ortopédico la mayoría se inclinó por el uso del corsé de Milwaukee cuyas indicaciones en pacientes pre púberes y post púberes con curvas mayores a 60º,y en curvas de menos de 60º si tienen dolor. El tiempo de uso 22hrs. por día, hasta llegar a Risser 4 o 5.

En lo referente a tratamiento quirúrgico, la mayoría estableció que las indicaciones surgen: por localización de la deformidad, el valor angular, dolor, edad y estética. La extensión del área la establecieron con los espinogramas y radiografias. dinámicas. Se eligió la vía posterior como vía de abordaje y la Osteosíntesis elegida: Barras y tornillos, y algunos la combinación con ganchos.

 

AGRADECIMIENTO

Agradecer a los distinguidos informantes que hicieron posible esta encuesta. y al Lic. Federico Scorza de CEDEFCO, quien colaboró en forma desinteresada con este trabajo

 

REFERENCIAS

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3. Lee CS, Chung SS, Kang KC, Park SJ, Shin SK. Normal patterns of sagittal alignment of the spine in young adults radiological analysis in a Korean population. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(25):E1648-54.         [ Links ]

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5. De Mauroy J, Weiss H, Aulisa A, Aulisa L, Brox J, Durmala J, et. al. 7th SOSORT consensus paper: conservative treatment of idiopathic & Scheuermann's kyphosis. Scoliosis. 2010; May 30-5:9 Published online 2010 May 30. doi: 10.1186/1748-7161-5-9.         [ Links ]

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Correspondencia:
Asdrúbal Silveri.
CE.DEF.CO.Av. Luis Alberto de Herrera 2226. C.P. 11600.
Montevideo, Uruguay.
E-mail: a.silveri@cedefco.com.uy

Recebido em 06/03/2012, aceito em 11/06/2012.

 

 

Trabajo realizado en CE.DEF.CO. (Centro de deformidades de Columna) - Montevideo, Uruguay.