Espondilolistesis ístmica lumbosacra del adulto: laminoartrectomía y fusión in situ

Adult lumbosacral isthmic spondylolisthesis: laminectomy/arthrectomy and in situ fusion

Espondilolistese ístmica lombossacral do adulto: lâmino-artrectomia e fusão in situ

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Espondilolistesis ístmica lumbosacra del adulto: laminoartrectomía y fusión in situ

Espondilolistese ístmica lombossacral do adulto: lâmino-artrectomia e fusão in situ

Adult lumbosacral isthmic spondylolisthesis: laminectomy/arthrectomy and in situ fusion

Patricio Manzone^I; Claudia Ihlenfeld^II; Eduardo Mariño Ávalos^III; José Felipe Gemetro^IV

^IDiretor Medico - Centro " Nicolas Andry" - Monteagudo 207 - (3500) Resistencia - Argentina

^IIMédico – Centro "Nicolas Andry" - Monteagudo 207 - (3500) Resistencia - Argentina

^IIIMédico – Instituto Médico "Dra. Kyra Popowitch"

^IVMédico Felipe Gemetro – Hospital "4 de Junio Dr. Ramón Carrillo"

^{Correspondência}

RESUMEN

OBJETIVO: La espondilolistesis ístmica del adulto se puede tratar con reparación del defecto, descompresión (sola o con fusión), fusión circunferencial, y reducción con fijación posterior. El objetivo de este trabajo es valorar los resultados a medio plazo de la descompresión y fusión in situ en pacientes operados por un solo cirujano.

MÉTODO: Criterios de Inclusión: 1) Espondilolistesis Ístmica L5-S1. 2) Operados en madurez esquelética. 3) Laminoartrectomía de L5 con Artrodesis posterolateral instrumentada sin reducción. 4) Más de 3 años de seguimiento. 5) Ausencia de pseudoartrosis al seguimiento. 6) Valoración funcional y radiológica por observador independiente. Comparación de datos con bibliografía. Análisis estadístico con t – test, Chi cuadrado y ANOVA.

RESULTADOS: 16 pacientes (12 ♀/4 ♂) evaluados. Edad promedio: 40,6 años (17 - 66); seguimiento promedio: 10.3 años (3.3 - 18). Deslizamiento promedio: 42,9%. Nueve presentaban dolor radicular, 3 dolor lumbar y 4 dolor lumborradicular. Score del dolor (SRS) preoperatorio promedio: 1.38, sin diferencias entre bajo y alto grado (p=0.887). 15/16 mejoraron (score final promedio: 4.44). 13/16 retornaron a su actividad previa (81%). Hubo 2 infecciones; no hubo complicaciones neurológicas. Los parámetros espinopélvicos finales, comparados con la literatura no mostraron diferencias estadísticas. La comparación entre listesis de bajo y alto grado en la serie no mostró diferencia significativa en dichos parámetros, ni en tiempo de seguimiento, niveles artrodesados, síntomas ni retorno al trabajo.

CONCLUSIÓN: La descompresión y fusión posterolateral instrumentada in situ permite un 80% de buenos resultados en la espondilolistesis ístmica lumbosacra del adulto sin importar el grado.

Descriptores: Espondilolistesis, Cirugía; Artrodesis; Laminectomía; Fusión vertebral.

RESUMO

OBJETIVO: A espondilolistese ístmica dos adultos pode ser tratada com reparo do defeito, descompressão (isolada ou com fusão), fusão circunferencial e redução com fixação posterior. O objetivo foi avaliar os resultados a médio prazo da descompressão e fusão in situ em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por um só cirurgião.

MÉTODO: Critérios de inclusão: 1) Espondilolistese ístmica L5-S1. 2) Cirurgia depois da maturidade esquelética. 3) Lâmino-artrectomia e artrodese póstero-lateral instrumentada em L5 sem redução. 4) Mais de três anos de acompanhamento. 5) Ausência de pseudoartrose no acompanhamento. 6) Avaliação funcional e radiológica por observadores independentes. Comparação com a literatura. Análise estatística por teste "t", qui quadrado e ANOVA.

RESULTADOS: Foram avaliados 16 pacientes (12 ♀ e 4 ♂). Média de idade: 40,6 anos (17-66), acompanhamento médio: 10,3 anos (3,3-18). Média do deslizamento: 42,9%. Nove tinham dor radicular, 3 lombar, 4 dor radicular e lombar. Pontuação de dor pré-operatória média (segundo SRS): 1,38, sem diferenças entre baixo e alto grau (p=0,887). Quinze em 16 pacientes tiveram melhora dos sintomas (pontuação final média: 4,44). Treze em 16 pacientes retornaram à atividade anterior (81%). Houve duas infecções, mas nenhuma complicação neurológica. Os parâmetros espino-pélvicos no final do acompanhamento não apresentaram diferenças estatísticas em relação com os valores encontrados na literatura. A comparação entre deslizamentos de baixo e alto grau da série não mostrou diferença significante nesses parâmetros nem em tempo de acompanhamento, níveis com artrodese, sintomas ou retorno ao trabalho.

CONCLUSÃO: A descompressão póstero-lateral e fusão instrumentada in situ permitem 80% de bons resultados na espondilolistese ístmica lombossacral em adultos, independentemente do grau de deslizamento.

Descritores: Espondilolistese, Cirurgia; Artrodese; Laminectomia; Fusão Vertebral.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Adult isthmic spondylolisthesis can be treated with direct repair of the defect, decompression (alone or with posterolateral fusion), circumferential fusion, and reduction with posterior fixation. The aim of this work is to assess the mid-term results of decompression and in situ fusion among patients undergoing surgical treatment with the same surgeon.

METHOD: Inclusion criteria: 1) L5-S1 Isthmic spondylolisthesis. 2) Surgery performed after skeletal maturity. 3) L5 laminectomy and arthrectomy with posterolateral instrumented fusion without reduction. 4) Follow-up greater than 3 years. 5) No pseudoarthrosis at follow-up. 6) Functional and radiological assessment by independent observers; literature review and data comparison; statistical analysis with t-test, chi-squared and ANOVA.

RESULTS: 16 patients were evaluated (12 ♀/4 ♂). Mean age: 40.6 years (17-66); mean follow-up: 10.3 years (3.3-18). Average slip: 42.9%. Nine patients had radicular pain, 3 back pain and 4 both. Mean preoperative SRS pain score: 1.38 with no differences between low and high degree (p=0.887). Fifteen of 16 patients had improvement of symptoms (mean final score: 4.44). Thirteen of 16 patients returned to previous activity (81%). There were 2 infections, but no neurologic complications. The spino-pelvic parameters at the end of the follow-up showed no statistical differences compared with the values found in literature. The comparison between low and high degree listhesis in our series showed no significant difference in these parameters or in the follow-up period, fused levels, symptoms or return to work.

CONCLUSION: The posterolateral decompression and instrumented fusion in situ allow 80% of good results in lumbosacral isthmic spondylolisthesis in adults regardless of the degree of slip.

Keywords: Spondylolisthesis, Surgery; Arthrodesis; Laminectomy; Spinal fusion.

INTRODUCCIÓN

La espóndilolistesis lumbosacra ístmica del adulto se puede tratar con reparación del defecto, descompresión (sola o con fusión póstero-lateral), fusión intersomática anterior aislada, fusión circunferencial y reducción con fijación posterior^1,2.

En pacientes apropiadamente seleccionados se puede tener un 80% o más de resultados satisfactorios independientemente de la técnica usada².

El objetivo del presente trabajo fue valorar los resultados a mediano plazo de la descompresión y fusión in situ en pacientes operados por un solo cirujano en un mismo centro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Los Criterios de Inclusión para este trabajo fueron: 1) Pacientes con Espondilolistesis Ístmica L5-S1, tipo lítica a partir de Risser 5, 2) operados después de la madurez esquelética, 3) con Laminoartrectomía de L5 y Artrodesis posterolateral in situ instrumentada, es decir sin reducción o maniobras de corrección instrumental, 4) con más de 3 años de seguimiento, 5) ausencia de Pseudoartrosis al seguimiento, 6) Valoración funcional y radiológica por observador independiente, de 7) Espinogramas y Rx focalizadas de columna lumbosacra y pelvis al final del seguimiento.

Se efectuó un Análisis Estadístico usando como pruebas no paramétricas el t-test de Student y la ANOVA para las variables cuantitativas, y el Chi cuadrado y el test de Fischer para las cualitativas. Se aceptó como valor significativo de p a partir de 0.05.

En las radiografías preoperatorias y en los espinogramas y radiografías del seguimiento fueron medidas las desalineaciones en el plano frontal de columna dorsal y lumbar, la cifosis dorsal, la lordosis lumbar, el ángulo lumbosacro, el grado de listesis, el porcentaje de deslizamiento, el porcentaje de corrección, la curva sacra, el índice lumbar, la incidencia pelviana, la pendiente sacra, la inclinación pelviana y el "overhang de S1"; todo ello según los criterios de las publicaciones existentes en la literatura^3-21.

Se compararon los valores preoperatorios y los valores postoperatorios del seguimiento de nuestra serie entre sí, y también estos con los valores de series de pacientes normales de la bibliografía^{7,9-13,15,18,21}.

Se compararon también nuestros valores preoperatorios con los valores de series de pacientes con espondilolistesis lumbosacra NO operados de la bibliografía^{6-8,11,12,15,16,22}, tanto globalmente como subdivididos en subgrupo de Alto y Bajo Grado de deslizamiento.

Por último, también se compararon los valores postoperatorios del seguimiento de nuestra serie con los valores postoperatorios de series operadas publicadas^23-26.

RESULTADOS

Se evaluaron 16 pacientes (12 mujeres/4 varones), con una edad promedio de 40.6 años (rango 16.64 - 66), con un seguimiento promedio de 10.3 años (3.3 - 18 años). El promedio de deslizamiento de la serie fue de 42.9% (10% - 100%), y el grado promedio fue 2.3. La actividad laboral preoperatoria era de escritorio en 12 pacientes, de esfuerzo en 2 y retirados en 2. Nueve (9) pacientes presentaban dolor radicular aislado en preoperatorio,

3 dolor lumbar aislado y 4 dolor lumboradicular. El score del dolor de la SRS en preoperatorio dio un promedio de 1.38 (1 – 2), sin diferencias significativas entre pacientes con listesis de bajo grado y alto grado (p 0.887).

En la cirugía se artrodesaron tres (3) espacios discales [L3-S1] en 1 paciente, dos (2) espacios [L4-S1] en 13 pacientes, y un (1) espacio [L5-S1] en 2 pacientes.

Al seguimiento todos excepto uno mejoraron de su sintomatología: 12 se encontraban asintomáticos, 3 presentaban síntomas episódicos leves pero uno (1) tenía síntomas continuos leves. El score del dolor de la SRS al seguimiento dio en promedio 4.44 (2 – 5), sin diferencias estadísticas significativa entre pacientes con listesis de bajo y de alto grado (p 0.118). Al seguimiento: 13 pacientes retornaron completamente a su actividad laboral previa (81%).

Como complicaciones hubo 2 infecciones que curaron con toilettes y antibioticoterapia general (Figura 1a,b,^c,^d), y una progresión de la listesis con artrodesis posterolateral constituida que obligó a una artrodesis anterior intersomática (Figura 2a,b,c,^d,^e). No hubo ninguna complicación neurológica. La tasa de complicaciones fue entonces de 18.8% (3/16).

Los valores preoperatorios de los parámetros espino-pélvicos de nuestra serie comparados con los de series de pacientes normales de la literatura mostraron diferencias significativas en todos excepto para la curva sacra (Tabla 1).

Cuando se compararon los valores hallados en preoperatorio en nuestro subgrupo de Espondilolistesis de Alto Grado (> 50%) con los de series similares de la literatura, la única diferencia significativa que se encontró fue en la inclinación pelviana (p 0.0043).

En el caso de la comparación de los valores preoperatorios de las Espondilolistesis de Bajo Grado (< 50%) de nuestra serie con los de la bibliografía, o hubo diferencias significativas para la lordosis lumbar (p<0.0001), la curva sacra (p<0.0001) y la pendiente sacra (p 0.0259).

En la comparación de las mediciones al seguimiento de nuestra serie con los controles normales de la literatura obviamente siempre hubo diferencias estadísticamente significativas puesto que no se realizó corrección (Tabla 1). En el único valor donde no hubo diferencias fue en la curva sacra.

Nuestros parámetros espino-pélvicos finales comparados con las de series de espondilolistesis operadas en la literatura, no mostraron diferencias significativas en ninguno de ellos salvo en el porcentaje de deslizamiento y la edad – ambas mayores en nuestra serie (Tabla 2).

Por último, al comparar dentro de nuestra propia serie los pacientes con listesis de bajo grado y de alto grado, en preoperatorio sí encontramos obviamente diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje y grado de listesis v -como era de esperar- aunque también en la inclinación pélvica; pero no hubo diferencias significativas en los restantes parámetros ni en la edad a la cirugía, sexo y actividad laboral preoperatoria (Tabla 3). En postoperatorio, la comparación estadística entre ambos subgrupos no mostró ninguna diferencia significativa en ninguno de los parámetros espino-pélvicos salvo nuevamente en porcentaje y grado de deslizamiento; tampoco hubo diferencias en tiempo de seguimiento, niveles artrodesados, síntomas postoperatorios y retorno postoperatorio a la actividad laboral (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Además de la fusión postero-lateral in situ, con o sin descompresión asociada, diversas técnicas son actualmente preconizadas para el tratamiento de la espondilolistesis lumbosacra ístmica sintomática del adulto^1,2,27-33. Todas con buenos resultados en los diferentes reportes.

Sin embargo, los riesgos de morbi-mortalidad en el tratamiento quirúrgico de estos casos, si bien bajos no son desdeñables y aumentan a medida que el grado de deslizamiento lo hace^34,35.

Históricamente, la fusión in situ incluso sin instrumentación ha demostrado proveer alrededor de un 80% de resultados clínicos satisfactorios aún en presencia de pseudoartrosis, siendo discutida por algunos la utilidad del agregado de la descompresión, pero aceptado de manera generalizada la utilidad de la instrumentación con tornillos pediculares^36-43. Los resultados clínicos de nuestra serie se comparan favorablemente con los de la literatura.

En un artículo de revisión reciente Agabegi y Fischgrund¹ confirman que la obtención de una sólida fusión lleva a mejores resultados funcionales y de reducción del dolor. También hacen notar que la artrodesis circunferencial se asocia con un mayor índice de fusión y se volvió más común, especialmente en los deslizamientos de alto grado. En nuestra serie, una sola paciente necesitó una fusión anterior para detener un deslizamiento sintomático que proseguía a pesar de una masa de artrodesis posterolateral bien constituida y visible (Figura 2a,b,c,^d,^e). Dicha evolución se atribuyó a que la instrumentación usada no era con tornillos pediculares sino simplemente de alambrado sublaminar, como ya fue descripto previamente⁴⁴.

Además, las comparaciones en la literatura de la fusión in situ con técnicas de suplementación anterior desde atrás, especialmente PLIF, no son categóricas en cuanto a la mejoría de los resultados a mediano o largo plazo^45-48. Lo mismo puede decirse de las artrodesis anteriores puras – ALIF⁴⁹.

Benli et al.⁴⁸ en un estudio prospectivo randomizado de pacientes con fusión posterolateral instrumentada divididos en aquellos con reducción y otros solo con modelado sagital mostraron que una artrodesis exitosa y la descompresión neural son los parámetros más importantes que tienen impacto en el resultado clínico independientemente del grado de listesis y que la reducción no tenía traducción estadística en la mejoría del resultado clínico. Los resultados de nuestra serie coinciden con el hallazgo de estos últimos autores (Figura 3a,b,c).

Si bien existen trabajos sobre las modificaciones en la alineación y el equilibrio espino-pélvico con las técnicas de corrección y reducción de la listesis, sus resultados son aún controvertidos^{23,25,26,48,50}. La incidencia pelviana no se modifica con la reducción puesto que es un parámetro individual fijo^{11,20,26,51,52}. La necesidad de reducción continúa siendo discutida y de manera mayoritaria parece ser indicada en pacientes con excesiva cifosis lumbosacra y gran desequilibrio espino-pévico^1,16,28. Por otra parte, aparentemente solo la recuperación de la altura discal se correlaciona de manera significativa con un cambio en la lordosis lumbar y en el equilibrio sagital⁴⁹.

Quizás el modelado sagital lumbosacro como propone Benli et al.⁴⁸ y la obtención de una sólida artrodesis como también encuentra este autor, así como lo hace Hresko et al.⁵⁰ para la misma condición pero en adolescentes, sean más importantes que la reducción de la listesis en determinar el balance espino-pélvico sagital postoperatorio.

CONCLUSIONES

La descompresión y fusión posterolateral instrumentada in situ permitió más del 80 % de buenos resultados al mediano plazo en la espondilolistesis ístmica lumbosacra del adulto sin importar el grado.

La técnica presentó resultados similares en los parámetros espino-pélvicos del seguimiento a los que se encuentran en los reportes de la literatura con o sin reducción.

Recebido em 31/01/2012, aceito em 04/07/2012.

Trabajo realizado no Centro "Nicolas Andry" - Monteagudo 207 - (3500) Resistencia - Argentina.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  10 Ago 2012
• Fecha del número
  Jun 2012

Histórico

• Recibido
  31 Ene 2012
• Acepto
  04 Jul 2012