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Coluna/Columna

Print version ISSN 1808-1851

Coluna/Columna vol.12 no.3 São Paulo  2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512013000300008 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE ARTÍCULO ORIGINAL

 

Evolução psicossomática e clínica de pacientes com estenose do canal lombar operados com sistema interespinhoso

 

Evolución psicosomática y clínica de los pacientes con cirugía de estenosis del canal lumbar con sistema interespinoso

 

 

José Alberto de Castro Guimarães Consciência

Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa, Lisboa, Portugal

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Procuramos avaliar a eficácia terapêutica de estabilizadores interespinosos na doença degenerativa lombar, e a evolução do índice de depressão e somatização de sintomas preexistentes nesses pacientes.
MÉTODOS: Estudamos 20 pacientes com estenose de canal lombar. Considerados diversos critérios de inclusão, os pacientes concordaram em participar do estudo assinando o consentimento livre e esclarecido. Na avaliação clínica e psicossomática utilizamos: Escore Euroqol (EQ-5D); escala visual analógica (EVA) lombar e dos membros inferiores; Oswestry Disability Index versão 2.0 e Modified Somatic Perception Questionnaire (MSPQ) e Zung Self-Rating Depression Scale (ZDS). A análise estatística foi realizada com os testes de Friedman e Wilcoxon, sendo o nível de significância 0,05.
RESULTADOS: Existiu uma melhoria em EQ-5D (p<0,001), EVA lombar e dos membros inferiores (p<0,001), ODI (p<0,001), sem alterações significativas no MSPQ (p=0,197).
CONCLUSÃO: Em pacientes com doença degenerativa lombar (grau 2 e 3 de Benzel e 3 e 4 de Pfirmann), estáveis em termos psicossomáticos, o uso de estabilizadores interespinosos revelou-se eficaz considerando a evolução clínica e o índice de depressão preexistente relacionado com a patologia diagnosticada.

Descritores: Coluna vertebral; Qualidade de vida; Depressão; Dispositivos de fixação ortopédica; Vértebras lombares/cirurgia.


RESUMEN

OBJETIVO: Intentamos determinar la eficacia de estabilizadores interespinosos en patología degenerativa lumbar, y la evolución de los síntomas de depresión y somatización preexistentes en los pacientes.
MÉTODOS: Estudiamos 20 pacientes con estenosis del canal lumbar. Después de considerar varios criterios de inclusión todos los pacientes dieran su consentimiento libre, previo e informado. Para la evaluación clínica y psicosomática se utilizaran: Puntuación EuroQol (EQ-5D), Escala Visual Analógica (EVA) de la columna lumbar y de as miembros inferiores, Oswestry Disability Index versión 2.0 y Modified Somatic Perception Questionnaire (MSPQ), y  Zung Self-Rating Depression Scale (ZDS). El análisis estadístico se realizó a través de pruebas de Friedman y Wilcoxon, con nivel de significancia 0.05.
RESULTADOS: Hubo una mejora en la EQ-5D (p<0,001), EVA de columna lumbar y miembros inferiores (p<0,001), ODI (p<0,001), sin cambios significativos en MSPQ (p = 0,197).
CONCLUSIÓN: En pacientes con enfermedad lumbar degenerativa (grado 2/3 de Benzel y 3/4 de Pfirmann) y estabilidad psicosomática, los estabilizadores interespinosos fueran eficaces, mejorando también la tasa de depresión relacionada con la patología preexistente.

Descriptores: Columna vertebral; Calidad de vida; Depresión; Dispositivos de fijación ortopédica; Vértebras lumbares/cirugía


 

 

INTRODUÇÃO

Quando a cascata degenerativa atinge patamares elevados da sua progressão, a solução terapêutica proposta é habitualmente a descompressão directa frequentemente ainda associada à artrodese. Esta abordagem tem sido validada por diversas publicações,1-4 e de facto também confirmada pela nossa prática clínica. Contudo, quando as alterações degenerativas são apenas moderadas, a selecção da terapêutica apropriada nunca é linear.5,6

Quanto á artrodese, ela restringe sempre de algum modo a mobilidade do segmento intervencionado, alterando a biomecânica local7-9 de uma forma que muitas vezes nos parece desproporcionada á patologia que pretendemos tratar. Este facto poderá contribuir para uma evolução clínica menos favorável, o que de algum modo abre caminho para a procura de novas soluções.10,11

Considerando que a mobilidade intervertebral contribui decisivamente para a harmonia funcional da nossa coluna vertebral, parece-nos lógica a procura de alternativas que a preservem tanto quanto possível. É neste contexto que têm surgido técnicas alternativas procurando associar eficácia terapêutica e manutenção da mobilidade.

A instrumentação interespinhosa não pode ser considerada uma alternativa á artrodese, mas antes à descompressão isolada ou por ventura a outras técnicas de estabilização dinâmica ou até ao tratamento não cirúrgico.12,13 Torna-se portanto importante perceber qual a sua eventual eficácia no tratamento da doença degenerativa lombar, e consequente influência na evolução natural desta patologia. É precisamente a sua simplicidade e baixa morbilidade relatada que, associada aos resultados favoráveis que temos vindo a obter, nos levou a procurar aferir a eficácia terapêutica destes dispositivos.

Assim, o objectivo deste trabalho consistiu em avaliar a eficácia clínica terapêutica de estabilizadores dinâmicos interespinhosos semi-rígidos quando aplicados em pacientes com estenose do canal lombar e doença degenerativa disco-vertebral, bem como a variação do seu perfil psicossomático.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo realizou-se numa série de 20 pacientes com doença degenerativa lombar, seleccionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: mais de 40 e menos de 80 anos; genero e raça irrelevantes; índice de massa corporal (BMI) menor que 40; dor crónica referida durante o último ano e classificada como superior a grau quatro em conformidade com a escala analógica da dor (VAS), quer nos membros inferiores quer na coluna lombar; dor aguda de intensidade superior a grau seis (VAS) quer lombar quer nos membros inferiores desde que precedida de dor crónica durante o último ano (VAS 4 ou superior); compromisso funcional aferido pelo Oswestry Disability Index (ODI)14 sempre superior a 30%; doença degenerativa discal lombar moderada localizada no sentido crânio caudal sempre depois do disco L2-3 e classificada como graus três e quatro segundo Christian e Pfirmann,15 podendo eventualmente estar associada a prolapso discal; espondilolistese grau um de Meyerding desde que de etiologia degenerativa; instabilidade segmentar confirmada em exames radiológicos dinâmicos patenteando um desalinhamento posterior inferior a 2 mm; submetidos a tratamento não cirúrgico (fisioterapia e medicação) durante seis meses, sem sucesso clínico e funcional; não submetidos a outras cirurgias da sua coluna lombar; um índice de Zung ZDS (Zung Self Rating Depression Scale)16 menor que 50 e um índice de somatização de sintomas MSPQ (Modified Somatic Perception Questionnaire)17 inferior a 15, confirmando ausência de tendências depressivas ou somatização exacerbada de sintomas; não estarem envolvidos em processos litigiosos judiciais de qualquer natureza.

Todos os pacientes concordaram em participar no estudo sob a forma de preenchimento de formulário adequado para consentimento informado.

O grupo de estudo (SG) incluiu deste modo seis indivíduos do sexo masculino (30%) e 14 do sexo feminino (70%), 16 (85%) dos quais eram caucasianos e três (15%) africanos.

No momento da cirurgia as suas idades variavam entre os 43 e os 76 anos, o peso corporal entre 48 Kg e 88 Kg, e a altura entre 1,47 m e 1,73 m.

Doze pacientes tinham-se reformado com idades compreendidas entre os 35 e os 68 anos. Das 14 mulheres avaliadas, 13 estavam já na menopausa que ocorreu entre os 42 e os 55 anos.

Os elementos deste grupo de estudo (SG) foram todos operados pelo autor deste trabalho utilizando um sistema de estabilização dinâmica semi-rigida interespinhosa (DIAM - Medtronic™). (Figura 1) A cirurgia foi efectuada em L4-L5 em 16 pacientes (75%), L4-L5-S1 em um paciente (5%) e em L3-L4-L5 em quatro pacientes (20%). Em 11 pacientes (55%) foi adicionalmente realizada uma foraminectomia descompressora.

 

 

Os pacientes foram submetidos aos exames complementares que permitiram aferir a sua condição clínica pré-cirurgia, e efectuaram profilaxia do tromboembolismo mediante a administração de 40mg diários de enoxaparina subcutânea, complementada por meias de compressão durante a cirurgia, e até à normalização das actividades de vida diária.

As operações foram realizadas sob anestesia geral em tala de Wilson, após a infiltração da pele e tecido subcutâneo com uma solução diluída a 1% de adrenalina.

Todos os pacientes foram operados mediante técnica minimamente invasiva sendo que em 11 se recorreu a abordagem tubular. (Figuras 2 e 3)

 

 

 

 

A alta hospitalar ocorreu invariavelmente às 24 h após a cirurgia. Não ocorreram intercorrências dignas de registo durante os procedimentos.

Efectuou-se o registo de todos os elementos colhidos (pré, 1 ano e 2 anos após a cirurgia) de acordo com as regras universalmente reconhecidas para uma avaliação clínica ortopédica.

Tratando-se de pacientes com patologia degenerativa lombar foram aferidas: a saúde geral em termos de qualidade de vida, recorrendo para isso a um formulário oficial em português e seu algoritmo de avaliação fornecidos pelo Euroquol group 1990 (EQ-5D), tendo para esse efeito registado o trabalho na base central de dados Holandesa; a dor aguda e crónica na região lombar e membros inferiores com a escala analógica da dor (VAS); o grau de incapacidade lombar utilizando o ODI (Owestry Disability Index) versão 2.0 devidamente validada em português; a probabilidade de somatização de sintomas aferida pelo MSPQ (Modified Somatic Perception Questionnaire); e as tendências depressivas com o ZDS (Zung Sel-rating Depression Scale).

A análise estatística dos dados colhidos foi efectuada com apoio especializado nesta área, e adaptada à especificidade do trabalho a concretizar.

Assim, foi primeiramente utilizado o teste de Lillieford e Shapiro-Wilk para avaliar a possibilidade dos dados terem distribuição Gaussiana. Para as avaliações clínicas a dois anos foram então seleccionados testes não paramétricos (Friedman e Wilcoxon) por não parecer existir tal distribuição.

Refira-se que o nível de significância considerado foi de 0,05.

 

RESULTADOS

Os resultados da avaliação clínica e funcional referidos em média e desvio padrão bem como a sua evolução temporal são apresentados na Tabela 1.

A quantificação da qualidade de vida aferida pela variação do EQ-5D era no pré-operatório de 0.339±0.235 tendo este valor passado para 0.849±0.070 com p<0.001 logo após o 1º ano. É importante salientar que esta evolução pareceu ter-se mantido no tempo, pois no 2º ano obtivemos 0.843±0.057 com p<0.001 comparativamente ao pré-operatório, e p=0.684 comparativamente ao 1º ano.

A valor obtido para o VAS na região lombar foi em média e desvio-padrão no pré-operatório de 6.60±2.25 registando-se uma melhoria no 1º ano para 1.00±0.77 com p<0.001. No 2º ano obtivemos 0.80±0.68 com p<0.001 comparativamente ao pré-operatório, sendo p= 0.406 na comparação entre o 1º e 2º anos. Quanto ao VAS nos membros inferiores ele foi no pré-operatório 6.10±2.61 passando para 1.20±1.37 no 1º ano e 1.10±0.69 no 2º ano. Da análise comparativa entre estes valores resultou p<0.001 entre o pré-operatório e tanto o 1º como o 2º anos, e p=958 entre o 1º e 2º anos. Consideramos que em ambas as localizações se verificaram de algum modo melhorias muito significativas que se mantiveram ao longo de todo o estudo.

A avaliação efectuada com o ODI revelou no pré-operatório um valor de 55.00±16.67 que passou a 13.00±10.13 e 13.00±10.18 no 1º e 2º ano respectivamente. A análise estatística comparativa destes valores mostrou p<0.001 no 1º e 2º anos comparativamente ao pré-operatório, e p=0.493 quando comparamos entre si os valores obtidos no 1º e 2º anos.

Mais uma vez encontramos uma significativa melhoria que se manteve ao longo do nosso trabalho.

Na avaliação de tendências depressivas com o ZDS obtivemos 30.36±5.06 no pré-operatório, passando este valor para 27.40±6.40 no 1º ano (p=0.004), e 27.08±6.38 no 2º ano (p=0.006). Quando analisámos comparativamente os valores medidos no 1º e 2º anos obtivemos p=0.172. Em consonância com o que descrevemos para outros parâmetros tivemos uma clara melhoria ao fim do 1º ano, que aliás continuava a verificar-se no final do nosso estudo.

Quanto ao MSPQ, que afere uma eventual somatização de sintomas, tivemos um valor de 5.60±4.16 no pré-operatório e 5.00±4.14 e 5.00±4.06 respectivamente no 1º e 2º anos mas com um p=0.197 ao longo do estudo, revelando uma estabilidade da nossa amostra em termos deste parâmetro.

 

DISCUSSÃO

No decorrer da última década assistimos a um notório desenvolvimento tecnológico que curiosamente não parece ser acompanhado por igual produção científica. Esta clara desproporção entre a prática clínica e a investigação deverá a curto prazo ser alterada, sobretudo por razões de ordem ética e também económica. Considera-se fundamental uma avaliação científica eficaz, regida por princípios científicos fidedignos.18,19 Assim, concordamos plenamente com aqueles20-27 que recomendam a utilização de múltiplos meios de aferição que respeitem as diferenças culturais, sociais e pessoais existentes nos pacientes que nos propomos avaliar, sendo nestes moldes que desenvolvemos o presente estudo prospectivo.

Os dados foram colhidos durante dois anos, habitualmente considerado o período mínimo de avaliação para pacientes com patologia lombar, ultrapassando largamente o tempo de cicatrização dos músculos eventualmente lesados pela abordagem cirúrgica.28-31

O facto de aferirmos uma técnica de estabilização dinâmica tornou fundamental incluir apenas pacientes com patologia lombar moderada, e que de algum modo conservassem a mobilidade segmentar da sua coluna lombar. Seleccionámos então patologia degenerativa óssea lombar de tipo 2 e 3 de Benzel, e patologia degenerativa discal tipos 3 e 4 de Pfirmann.

Para a avaliação clínica e funcional dos elementos do grupo de estudo determinámos a qualidade de vida, intensidade da dor, inaptidão lombar e perfil psicológico seleccionando para este fim os testes que considerámos mais adequados, tendo ainda em conta a designada variação mínima clinicamente relevante (VMCR) para cada um deles.30,32-34

A qualidade de vida em termos de saúde global pode definir-se como a auto percepção dos efeitos funcionais atribuídos a uma qualquer patologia e seu correspondente tratamento, no fundo reflectindo como um indivíduo se apercebe de a ter ganho ou perdido. Para este fim seleccionámos o formulário do Euroquol (EQ-5D) dada a sua fiabilidade e validação na língua portuguesa.35-49 Nos nossos pacientes e no pré-operatório o resultado obtido foi em média 0.339 indicando um decréscimo notório da sua esperada qualidade de vida. Com o decorrer do tempo a avaliação pós-cirúrgica mostrou uma melhoria substancial e inquestionável com resultados que representam aumentos da ordem dos 250% (p <0,001). A reforçar esta importância importa referir que a VMCR definida para este paramento é igual a um qualquer aumento contactado.

Mariotti et al.50 já tinham descrito um resultado positivo quando estudaram a qualidade de vida de um grupo de pacientes com estenose lombar operados com sistemas interespinhosos, tendo no entanto utilizado o Dallas Pain Questionnaire.

No ano seguinte, Hsu et al.51 confirmaram o descrito por Mariotti encontrando melhoria significativa agora do SF-36, estudando pacientes com a mesma patologia operados com idêntica técnica. Refira-se que esta melhoria foi ainda constatada por Anderson et al.52 e Siddiqui et al.53

Apesar de de termos utilizado o EQ-5D, os nossos resultados assemelham-se aos dos autores referidos, embora nenhum tenha reportado uma melhoria tão significativa como a que nós obtivemos.

A dor incontrolável constitui muitas vezes factor determinante para a realização de uma cirurgia. Considera-se indispensável avaliar a sua severidade e evolução,54 sendo estas aferidas pela intensidade constatada e incapacidade funcional que originam. Refira-se que apesar deste último detalhe ser o mais difícil de obter,55-57 para uma correcta caracterização daquele sintoma ambas devem ser avaliadas de forma complementar.58-61 Para uma quantificação apropriada da dor referida pelos nossos pacientes utilizámos a VAS largamente difundida e recomendada neste tipo de estudos,62-64 associada ainda a uma representação topográfica da sua localização realizada pelos próprios pacientes, complementando a sua desejável caracterização psicológica.65,66 Como é sabido, este aspecto assume papel relevante sobretudo nas situações de dor crónica.67,68 Avaliámos ainda a dor no momento em que era sentida, e ao longo dos dois anos pós-cirurgia conforme alguns autores recomendam.69 O valor da VAS obtido no pré-operatório foi em média superior a seis em qualquer das áreas estudadas, regredindo 5,6 pontos (p<0.001) nos membros inferiores e 4,9 pontos (p<0.001) na região lombar. Trata-se duma evolução muito favorável, sobretudo se nos lembrarmos que a VMCR para este parâmetro é de apenas dois pontos (20%). Saliente-se que até mesmo uma VMCR de quatro pontos como, de forma exagerada sugeriu Carragee,70 se encontra abaixo do valor descrito no nosso estudo.

Wiseman et al.71 relataram que os sistemas interespinhosos influenciavam positivamente a dor sobretudo se ela tivesse origem facetária, pois diminuiriam a pressão exercida nestas articulações durante as diferentes tarefas de vida diária. Senegas et al.72 já tinham confirmado a melhoria da lombalgia e radiculalgia numa série de 300 pacientes estudados, atribuindo-a ao redimensionamento central e foraminal inerente à instrumentação interespinhosa. Mais recentemente, Lauryssen73 e Taylor et al.74 reiteraram estes depoimentos. Contudo, nenhum avaliou os pacientes por um período semelhante ao nosso, ou referiu idêntica percentagem de melhoria. O nosso resultado poderá também estar relacionado com o mesmo efeito biomecânico, mas importa referir que decorreu da utilização de escala analógica da dor, e não de escala verbal como por exemplo Taylor utilizou. Assim, consideramos que os valores que descrevemos estão globalmente de acordo com o que está publicado pelos autores citados, mas ultrapassam-nos em certos aspectos sublinhando a eficácia terapêutica da técnica empregue.

O grau de incapacidade lombar é um dos parâmetros fundamentais da avaliação clínica de pacientes com doença degenerativa lombar. Apesar de Müller et al.27 referirem existir 82 questionários utilizados neste tipo de patologia, o ODI recolheu a nossa preferência uma vez que íamos avaliar pacientes com dor intensa, e além disso estar largamente difundido. A versão seleccionada 2.0 encontra-se validada para a língua Portuguesa, e tem sido considerada tão mais eficaz quanto maior a severidade dos sintomas.3,36

Em média obtivemos no pré-operatório um valor de 55% para o ODI, que reflecte estarmos perante indivíduos com incapacidade significativamente superior ao nosso critério de inclusão (30%). A melhoria muito significativa registada logo após o 1º ano (76% com p<0.001) manteve-se na avaliação efectuada aos dois anos, e está muito acima da VMCR de 18% referida para este teste.33

São conhecidos diversos estudos que avaliam a incapacidade física com patologia degenerativa lombar tratados com sistemas interespinhosos, mas em muitos casos não utilizaram o ODI o que impõe alguns condicionalismos em termos comparativos com o nosso estudo. Anderson et al.52 descrevem 63,4% de melhoria utilizando o Zurich Claudication Questionnaire (ZCQ), enquanto Zucherman et al.75,76 com o mesmo questionário encontram 44,3% em dois estudos multicêntricos prospectivos e aleatórios. Mesmo sabendo que o ZCQ não é um dos testes mais utilizados para este tipo de avaliação,27 e que os pacientes foram operados com sistemas interespinhosos rígidos e não semi-rígidos, importa referir que o nosso resultado parece ser superior ao descrito pelos citados autores, e isto mesmo até incluindo o trabalho de Siddiqui et al.53 que como é sabido associaram o ZCQ ao ODI, e mencionam uma melhoria de 43%.

Kondrashov et al.77 recorreu exclusivamente ao ODI em pacientes com idade média de 67 anos relatando, ao fim de quatro anos de evolução, uma melhoria de 45 para 15 correspondente a uma variação de 30, bem acima da VCMR de 15 que tiveram em consideração. Este é o trabalho que mais se adequa a uma comparação com o nosso estudo, que mesmo assim refere um resultado superior reforçado pela maior limitação prévia dos pacientes o que, como já referimos, permite uma superior eficácia do ODI.

Considerámos fundamental realizar a avaliação psicossomática dos nossos pacientes, pensando na sua potencial influência na evolução de pacientes submetidos a cirurgia lombar.78,79 Contudo, importa referir que aquela pode estar condicionada pela intensidade dos sintomas em presença, sobretudo quando lidamos com situações de dor crónica.80 Sendo este precisamente o nosso caso, decidimos efectuá-lo, seleccionando o Zung sef-rating Depression Scale (ZDS) como índice de depressão, e o Modified Somatic Perception Questionnaire (MSPQ) para índice de somatização de sintomas. Estes testes estão incluídos entre aqueles que normalmente se recomendam quando se pretende avaliar pacientes com patologia degenerativa lombar.33

No nosso estudo e em valor médio tanto o ZDS como o MSPQ se encontravam distantes do critério de inclusão considerado 49 e 36 respectivamente, o que nos parece interessante pois é revelador de uma estabilidade psicológica crucial em candidatos a cirurgia lombar.30,81 Encontrámos melhorias de 9,7% para o ZDS com p=0.004/p=0.006, e 10,7% para o MSPQ embora com p=0.197. Saliente-se que como é sabido a VMCR para estes parâmetros é igual a qualquer melhoria encontrada.

Hobby et al.78 e Mannion e Elfering33 tinham referido que uma eventual disfunção psicossomática poderá "per si" não ser factor que contra-indique uma cirurgia lombar, mencionando mesmo a melhoria destes parâmetros em que viram beneficiado o seu quadro clínico após a cirurgia, o que parece indicar que maus resultados cirúrgicos originariam aumentos do índice de depressão. Quando olhamos para os nossos resultados, constatamos que a melhoria inequívoca clínica e funcional obtida se acompanhou de uma melhoria quer do ZDS quer do MSPQ. Contudo se com o ZDS se obteve melhoria com significância estatística, tal não se confirmou com o MSPQ onde não foi possível obtê-la, tornando-se por outro lado indicador de uma estabilidade emocional prévia que se manteve inalterada ao longo de todo o estudo reforçando o interesse da nossa investigação.32,33,82 Resumindo, obtivemos uma clara melhoria clínica e funcional dos nossos pacientes que se manteve ao longo dos dois anos de avaliação e foi acompanhada de forma significativa pelo índice de depressão (ZDS), enquanto o MSPQ se manteve dentro da normalidade, embora registando melhoria não significativa após a cirurgia.

Sabemos que tanto Taylor et al.74 como Kim et al.83 referiram um resultado semelhante . Porém, importa clarificar que nenhum avaliou separadamente a função psicossomática dos seus pacientes, e que além disso apresentaram seguimentos de apenas 18 e 12 meses respectivamente, o que nos parece manifestamente insuficiente. Recordemos que o nosso estudo foi efectuado durante o período mínimo recomendado (dois anos), e utilizou uma amostra estável em termos psicossomáticos, enaltecendo o interesse e validade dos resultados obtidos.

 

CONCLUSÃO

Concluímos que em situações de patologia lombar moderada óssea (tipo 2/3 de Benzel) e discal (tipo 3/4 de Pfirmann), o uso de sistemas semi-rígidos interespinhosos foi eficaz na melhoria clínica e funcional desses pacientes. Para além disso, em pacientes estáveis em termos psicossomáticos, o índice de depressão melhorou acompanhando a referida melhoria clínica e funcional.

 

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Correspondência:
Estrada do Forte do Alto de Duque, Lisboa. Portugal.
jconsciencia@chlo.min-saude.pt

Recebido em 13/07/2011, aceito em 27/06/2013.

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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