Técnicas cirúrgicas correntes para fissuras lábio-palatinas, em Minas Gerais, Brasil

Resumos

Cleft lip and palate (CL/P) are the most common congenital anomalies of the craniofacial region. AIM: to evaluate the surgical techniques used in CL/P treatment in a craniofacial deformities ward, in Minas Gerais. MATERIALS AND METHODS: In this retrospective study, carried out between 2002 and 2007, we studied 109 individuals with non-syndromic CL/P submitted to treatment. The aspects analyzed (personal identification, classification of CL/P and surgical treatment performed) were obtained from patient charts, and then we built a database and ran statistical analyses through the SPSS 13.0 software. Followed by descriptive analysis of the surgical procedures depending on the type of CL/P found. RESULTS: Among the 109 patients, 65.1% were males and 34.8% females. We found that 45% of patients had cleft lip and palate, 37.6% cleft lip only and 17.4% cleft palate only. The surgical techniques employed were predominantly those from Millard and Spina for cheiloplasty, McComb for rhinoplasty and, Veau and Van Langenbeeck for palatoplasty. CONCLUSIONS: This study is the first to address treatment procedures for individuals with CL/P in the state of Minas Gerais. For unilateral CL/P we predominantly used the association of McComb, Veau and Millard techniques, respectively, for rhinoplasty, palatoplasty and cheiloplasty, in 76.9% of the patients.

epidemiology; cleft lip; cleft palate; surgical technique

ARTIGOS ORIGINAIS

Técnicas cirúrgicas correntes para fissuras lábio-palatinas, em Minas Gerais, Brasil

Lívia Maris Ribeiro Paranaíba^I; Hudson de Almeida^II; Letízia Monteiro de Barros^III; Daniella Reis Barbosa Martelli^IV; Julian Dias Orsi Júnior^V; Hercílio Martelli Júnior^VI

^IMestranda, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp

^IIResidente, Professor de Cirurgia Plástica da Universidade de Alfenas

^IIIDoutora, Professora da Universidade de Alfenas

^IVMestranda, Professora da Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes

^VMestre, Professor da Universidade de Alfenas

^VIDoutor, Professor Titular da Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes. Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Fissuras do lábio e/ou palato (FL/P) representam as anomalias congênitas crânio-facial mais comuns.

OBJETIVO: Avaliar as técnicas cirúrgicas correntes na reabilitação de FL/P em um Serviço de referência no Estado de Minas Gerais.

MATERIAL E MÉTODOS: Realizou-se estudo retrospectivo, 2002 a 2007, avaliando 109 portadores de FL/P não sindrômicas que tiveram o tratamento concluído. As dimensões de análise (identificação pessoal, classificação das FL/P e tratamento cirúrgico realizado) foram obtidas a partir dos prontuários, sendo posteriormente construído banco de dados e as análises estatísticas realizadas pelo programa SPSS 13.0. Seguiu-se análise descritiva dos procedimentos cirúrgicos em função do tipo de FL/P encontrada.

RESULTADOS: Entre os 109 pacientes, 65,1% foram do gênero masculino e 34,8% do feminino. Verificou-se que 45% dos pacientes apresentaram fissuras lábio-palatinas, 37,6% fissuras labiais e 17,4% fissuras palatinas. As técnicas correntes empregadas foram as de Millard e Spina para as queiloplastias, McComb para as rinoplastias e as de Veau e Van Langenbeeck para as palatoplastias.

CONCLUSÃO: Este estudo é o primeiro a abordar reabilitação em FL/P em Minas Gerais. Nas FL/P unilaterais houve a associação das técnicas de McComb, Veau e Millard, respectivamente, para rinoplastia, palatoplastia e queiloplastia, em 76,9% dos pacientes.

Palavras-chave: epidemiologia, fissura labial, fissura palatina, técnica cirúrgica.

INTRODUÇÃO

Defeitos do tubo neural e fissuras orofaciais (FOF) estão entre as mais comuns alterações congênitas. Embora elas possuam etiologia distinta, fatores genéticos e ambientais são responsáveis pela ocorrência destas condições^1-2. Estas FOF acometem 1:500-550 nativivos³. Dentre as FOF, as fissuras lábio-palatinas (FL/P), não sindrômicas, constituem as alterações mais comuns da área crânio-facial. Em várias partes do mundo, a ocorrência FL/P é maior que a frequência da síndrome de Down⁴.

A incidência das FL/P varia de acordo com a localização geográfica, raça e condição sócio-econômica⁵. Fogh-Andersen⁶ relatou a ocorrência de 1,5 casos de FL/P em cada 1.000 nascimentos na Dinamarca, enquanto em outras regiões a ocorrência mostrou-se variada (1-2,69:1.000)^3,4. Recentemente, Martelli-Júnior et al.⁷ verificaram a incidência de 1,46 fissuras por cada 1.000 nativivos, no estado de Minas Gerais, Brasil.

Estudos recentes sobre a etiopatogênese das FL/P têm aumentado a sofisticação das descrições clínicas e mostrado o envolvimento genético, particularmente de alguns prováveis genes (destacando o fator regulador de interferon tipo 6, IRF6) que contribuem para o surgimento das FL/P^8-9. Embriologicamente, as fissuras são resultantes de defeitos primários na fusão dos processos craniofaciais que formam o palato primário e secundário, no primeiro trimestre do desenvolvimento intrauterino¹⁰. Estas fissuras podem ser classificadas tendo como base anatômica o forame incisivo, em 4 grupos: fissuras pré-forame incisivo ou, simplesmente, fissuras labiais (FL), fissuras pós-forame incisivo ou fissuras palatinas (FP), fissuras transforame incisivo ou fissuras lábio-palatinas (FLP) e fissuras raras da face¹¹.

Cada fissura requer uma abordagem terapêutica multiprofissional e correções cirúrgicas³. Com relação às técnicas cirúrgicas para reabilitação das fissuras, desde o trabalho inicial de Malgaine e Mirault, no século XIX, diversas técnicas e manobras cirúrgicas foram desenvolvidas para proporcionar um melhor reparo funcional e estético aos portadores de FL/P¹². No entanto, não há um consenso entre os profissionais e os Serviços especializados sobre o método cirúrgico ideal¹³. A falta de padronização se deve a vários fatores, entre eles a dificuldade de realização de estudos longitudinais que comprovam a efetividade das variadas técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento das diferentes formas clínicas de FL/P¹³.

O objetivo deste estudo foi avaliar as técnicas cirúrgicas mais correntemente utilizadas na reabilitação de portadores de FL/P em um Serviço de referência para deformidades craniofaciais, no estado de Minas Gerais, Brasil.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado estudo de coorte histórica com corte transversal, entre os anos de 2002 a 2007, para avaliar as técnicas cirúrgicas correntes utilizadas na reabilitação de portadores de FL/P, em um Serviço de Referência multiprofissional para deformidades crânio-faciais, no estado de Minas Gerais, Brasil. Foram avaliados 109 prontuários clínicos de pacientes diagnosticados e tratados no Serviço, sendo incluídos todos os portadores de FL/P, não sindrômicas, independente do gênero, idade, cor da pele, naturalidade e nacionalidade e que tiveram o tratamento concluído no Serviço citado. Foram excluídos desta investigação, portadores de FL/P sindrômicas ou que não concluíram a reabilitação proposta.

As FL/P não sindrômicas foram classificadas tendo como referência anatômica o forame incisivo¹¹, ou seja, (1) FL: incluem fissuras pré-forame completas ou incompletas, unilaterais e bilaterais; (2) FLP: incluem fissuras transforame unilaterais, bilaterais e fissuras pré e pós-forame; (3) FP: incluem todas as fissuras pós-forame completas ou incompletas e (4) Outras: encontram-se as fissuras raras da face. As técnicas cirúrgicas utilizadas nas diferentes reabilitações foram agrupadas por categoria dos procedimentos clínicos e região anatômica, contemplando as queiloplastias, rinoplastias e palatoplastias.

As informações clínicas foram obtidas a partir dos prontuários, incluindo identificação pessoal, classificação das FL/P e técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento. Após a coleta das informações foi construído um banco de dados e as dimensões citadas foram analisadas pelo programa estatístico SPSS versão 13.0 (Chicago, EUA). Seguiu-se análise descritiva das técnicas cirúrgicas em função do tipo de FL/P realizada. Este estudo foi conduzido de acordo com os preceitos determinados pela resolução 196/88 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, além de submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade (27/2005).

RESULTADOS

A população deste estudo retrospectivo abordando técnicas cirúrgicas utilizadas na reabilitação de portadores de FL/P não sindrômicas, foi composta por 109 indivíduos com idade variando entre 2 e 55 anos, sendo 62 (56,9%), 37 (33,9%) e 10 (9,2%), respectivamente, leucodermas, feodermas e melanodermas, com condições socioeconômicas similares, assistidos em um serviço de referência para alta complexidade do Ministério da Saúde. Com relação ao gênero dos pacientes avaliados, 71 (65,1%) foram do gênero masculino e 38 (34,8%) do feminino.

A Tabela 1 mostra a prevalência das FL/P observadas entre os pacientes (com relação ao gênero), assim como o percentual das mesmas na distribuição geral das fissuras. Verifica-se que não houve nenhum caso de fissura rara nesta população. A mais comum entre as fissuras analisadas foi a FLP (45%), seguida, respectivamente, pela FL (37,6%) e FP isolada (17,4%).

As Tabelas 2 e 3 ilustram as técnicas cirúrgicas utilizadas na reabilitação das FLP unilaterais e bilaterais. Entre as FLP unilaterais verifica-se que o procedimento cirúrgico utilizado em 76,9% dos pacientes foi a combinação das técnicas de rinoplastia, palatoplastia e queiloplastia, destacando-se, respectivamente, as técnicas de McComb, Veau e Millard. No grupo das FLP bilaterais a combinação mais comum foram as queiloplastias e palatoplastias, destacando-se, respectivamente, as técnicas de Spina e Veau.

As Tabelas 4 e 5 mostram os procedimentos cirúrgicos para a correção das FL unilaterais e bilaterais. No grupo das FL unilaterais, em 64,8% dos casos verificou-se a combinação das técnicas de queiloplastia e rinoplastia, destacando-se a combinação de Millard e McComb. Nas FL bilaterais houve predomínio das queiloplastias isoladas, destacando-se a técnica de Spina. No grupo das FP isoladas (Tabela 6) dos 19 casos encontrados, 73,6% foram reabilitados por meio da técnica cirúrgica de Veau, seguido em 21% dos casos pela técnica de Van Langenbeeck.

DISCUSSÃO

Diferentes estudos epidemiológicos têm sido realizados para avaliar a distribuição das FL/P^14,15. É bem aceito que os diferentes tipos de fissuras apresentam distribuição epidemiológica distinta e que as incidências variam entre os diferentes grupos populacionais¹⁰. Contudo, asiáticos, americanos nativos, australianos aborígenes e europeus da região norte são mais afetados pelas FLP, enquanto africanos e descendentes de africanos são mais acometidos pelas FP isoladas⁹. No presente estudo, das 109 fissuras avaliadas, o tipo mais comum encontrado foi a FLP, representando 45% das observadas. Seguindo as FLP, as FL isoladas que representaram 37,6% e as FP que constituíram 17,4% da população estudada. Estudo recente avaliando 126 crianças brasileiras portadoras de FL/P, não sindrômicas, demonstrou-se uma prevalência de 2,57 vezes de FL/P em indivíduos do gênero masculino, comparado ao feminino. Esse mesmo estudo evidenciou maior ocorrência de FLP, seguidas respectivamente, pelas FL e FP, isoladas¹⁶. No presente estudo, estes aspectos epidemiológicos foram corroborados, sendo observado predomínio de FL/P no gênero masculino (1,86 vezes) comparado ao feminino. Também se verificou maior ocorrência de FLP comparadas, respectivamente, as FL e FP, isoladas.

Em um estudo avaliando protocolos cirúrgicos em portadores de FL/P no Brasil, Franco et al. (2003)¹⁷ observaram que 75% dos Serviços nacionais contavam com três ou mais especialistas na equipe profissional, destacando mais comumente cirurgiões plásticos, cirurgiões dentistas e fonoaudiólogos. Em 63% destes Serviços foram realizadas cirurgias em menos de 5 casos clínicos primários por mês. Assim, em 2/3 destes Serviços a experiência dos cirurgiões é limitada, sendo que os mesmos não consideram a equipe adequada para reabilitação completa dos portadores de FL/ P17. O presente estudo foi executado em um Serviço de referência^7,16 para tratamento de portadores de deformidades craniofaciais, particularmente, FL/P e conta com uma equipe multiprofissional, destacando-se além, de cirurgiões plásticos, cirurgiões dentistas e fonoaudiólogos, a presença de psicólogos, nutricionistas, otorrinolaringologista, pediatra, protético buco-maxilo-facial e fisioterapeuta. Com relação ao número de casos primários por mês o Serviço possui um número superior a cinco casos mensais, fato este também facilitado pela distância de outros Serviços especializados e de referência.

Na revisão dos protocolos cirúrgicos dos Serviços brasileiros¹⁷ a técnica adotada de preferência para queiloplastia unilateral foi a de Millard e para bilaterais foram as técnicas de Spina e Millard. Estes achados são ratificados por nossos resultados, tanto para fissuras unilaterais como para bilaterais. Nas FL/P unilaterais observou-se uma a combinação das técnicas de rinoplastia, palatoplastia e queiloplastia, destacando-se, respectivamente, as técnicas de McComb, Veau e Millard, em 76,9% dos pacientes. No grupo das FLP bilaterais a combinação mais comum foram as queiloplastia e palatoplastia, destacando-se, respectivamente, as técnicas de Spina e Veau. Nos casos das palatoplastias, Franco et al. (2003)¹⁷ observaram que houve ampla variação entre os Serviços analisados, variando em função das apresentações clínicas. Na presente investigação, as técnicas mais utilizadas para esta correção foram as de Veau e Van Langenbeeck, respectivamente, o que concorda com resultados de centros estrangeiros^18,19.

Na revisão dos protocolos cirúrgicos brasileiros¹⁷, foi observado que entre os anos de 1995 a 1999, em ambos os gêneros, o estado de São Paulo foi responsável por expressiva parcela de procedimentos reabilitadores em portadores de FL/P (67%, 73%, 73%, 83% e 84%, respectivamente). Aqui, aproximadamente 92% dos pacientes reabilitados foram oriundos do estado de Minas Gerais, destacando as regiões sul e norte do Estado. Com relação à cor da pele, 62 (56,9%), 37 (33,9%) e 10 (9,2%), respectivamente, dos pacientes assistidos foram leucodermas, feodermas e melanodermas.

Com relação à etiopatogenia das FL/P, recentemente Vieira (2008)⁹ comparou este evento biológico com um quebra-cabeça, contendo mais de 100 peças e que diversos genes (entre 3 a 14) mais alguns fatores de risco estão envolvidos na origem das FL/P. Assim, embora se conheça melhor a participação de genes como IRF⁶, FGF (fator de crescimento fibroblástico), MSX1 (muscle segment homeobox) e fatores de risco como tabagismo materno, a aplicação prática deste conhecimento ainda é limitada. Assim, estudos para se compreender melhor a atuação destes agentes em modelos animais e em in vitro possibilitarão o desenvolvimento de testes e terapêuticas mais eficazes no futuro. A reabilitação de pacientes com FL/P pode se estender por décadas e isto será favorecido pela presença de Serviços descentralizados e simetricamente distribuídos no Brasil¹⁷. Também tais Serviços necessitam de equipes multi/interdisciplinares para otimização do tratamento e adequada reabilitação. Todos os pacientes analisados neste estudo (n=109) foram diagnosticados e tratados no Serviço de forma multi/interdisciplinar.

CONCLUSÃO

Observou-se neste estudo retrospectivo, avaliando procedimentos cirúrgicos em portadores de FL/P não sindrômicas (n=109), o predomínio da técnica de Millard para queiloplastia unilateral e as técnicas de Spina e Millard para as bilaterais. Nas FL/P unilaterais observou-se que houve a combinação das técnicas de rinoplastia, palatoplastia e queiloplastia, destacando-se, respectivamente, as técnicas de McComb, Veau e Millard, em 76,9% dos pacientes. No grupo das FLP bilaterais as combinações mais comuns foram as queiloplastia e palatoplastia, destacando-se, respectivamente, as técnicas de Spina e Veau. Nos casos das palatoplastias os procedimentos mais utilizados foram os de Veau e Van Langenbeeck, respectivamente. A identificação e melhor compreensão dos protocolos cirúrgicos adotados nos Serviços especializados brasileiros em reabilitação dos portadores de FL/P possibilitarão comparações e implementação de programas mais efetivos na abordagem clínica destes indivíduos.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 5 de setembro de 2008. cod. 6025

Artigo aceito em 20 de fevereiro de 2009.

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (HMJ)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Fev 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Aceito
  20 Fev 2009
• Recebido
  05 Set 2008