ARTIGOS ORIGINAIS

 

Protocolo para captação dos potenciais evocados auditivos de longa latência

 

 

Luzia Maria Pozzobom Ventura^I; Kátia de Freitas Alvarenga^II; Orozimbo Alves Costa Filho^III

^IMestre em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP., Fonoaudióloga do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo
^IIPós-doutora em Eletrofisiologia pela University of Michigan e em Avaliação Audiológica Infantil pela University of Manchester, Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
^IIIDoutor em Ciências em Otologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Professor Titular do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP

 

 

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RESUMO

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALLs) se referem a uma série de mudanças elétricas, ocorridas no sistema nervoso central, resultante da estimulação da via sensorial auditiva. Muitos estudos abordam o uso destes potenciais, controlando o artefato gerado pelo movimento ocular com a utilização de equipamentos com grande número de canais. Porém, na prática clínica nacional, a realidade é diferente, havendo disponibilidade de equipamentos com número reduzido de canais.
OBJETIVO: Comparar dois métodos de controle do artefato gerado pelo movimento ocular durante a captação dos PEALLs usando dois canais de registro.
MATERIAL E MÉTODO: Estudo prospectivo pela aplicação de dois métodos de captação dos PEALLs (subtração do artefato ocular e controle do limite de rejeição) em 10 adultos ouvintes normais.
RESULTADOS: Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os valores de latência obtidos com o uso dos dois métodos, apenas entre os valores de amplitude.
CONCLUSÃO: Os dois métodos foram eficientes para a captação dos PEALLs e para o controle do artefato do movimento ocular. O método do controle do limite de rejeição promoveu maiores valores de amplitude.

Palavras-chave: audição, potenciais evocados auditivos, protocolos.

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INTRODUÇÃO

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALLs) possuem múltiplos sistemas geradores, envolvendo principalmente as vias auditivas tálamo-cortical e córtico-corticais, córtex auditivo primário e áreas corticais associativas¹. Os PEALLs são representados no traçado do eletroencefalograma por uma série de picos, incluindo os componentes P1, N1 e P2.

Na literatura nacional, apenas dois estudos utilizaram como metodologia a pesquisa dos potenciais evocados auditivos de longa latência para caracterizar o processo maturacional do sistema auditivo^2,3, os quais demonstraram que o processo maturacional se reflete nas variações dos valores de amplitude e de latência dos componentes P1, N1 e P2, considerando-se a idade.

Durante o registro dos PEALLs, uma das variáveis a ser controlada é o estado de sono e sedação, que pode levar a pouca reprodutibilidade e atenuação da amplitude dos potenciais⁴. Assim, o que representaria uma vantagem na avaliação, principalmente de crianças, uma vez que para a captação dos potenciais de curta latência nesta faixa etária é necessário que a criança esteja em sono natural ou induzido por meio de sedação, acaba introduzindo uma variável adicional, visto que a presença de movimentos oculares gera artefatos que contaminam os traçados dos potenciais.

Desta forma, na pesquisa dos PEALLs é determinante o controle dos artefatos gerados pelo movimento ocular. Na literatura internacional, são encontrados muitos estudos abordando o controle deste artefato^5-27; porém, na literatura nacional, apenas um estudo realizou este controle³. O arranjo dos eletrodos é uma variável a ser considerada para o registro da movimentação ocular, sendo as posições supra e infraorbitais, preferencialmente, adotadas^3,5-14. Além disso, alguns estudos apontam o uso conjunto de eletrodos posicionados no canto externo dos olhos^11-14. Dentre as técnicas citadas estão o controle automático do artefato, que consiste na exclusão automática de potenciais auditivos registrados durante o movimento ocular^6,13,15-18, a fixação visual, como método para minimizar o movimento ocular^8,19 e a rejeição de registros com amplitude que englobe o movimento ocular^5,20-21; porém, não há explicação detalhada de como essas técnicas são realizadas. Em nossa realidade, o uso dos métodos apresentados na literatura internacional em sua integralidade se torna inexequível, visto que são utilizados vários canais de registro para o controle do artefato ocular e, na maioria das vezes, os equipamentos que dispomos apresentam apenas dois canais de registro. Assim, é necessário um protocolo de avaliação voltado para os recursos disponíveis no contexto clínico nacional. Desse modo, o objetivo deste trabalho é o de comparar dois métodos de controle do artefato ocular na captação dos PEALLs, utilizando o sistema de registro dos potenciais de dois canais.

 

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição em que foi realizado, sob processo nº 99/2006, e os participantes consentiram a realização da pesquisa e divulgação dos resultados conforme Resolução 196/96, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

A casuística foi composta por 10 adultos, com idades de 20 a 31 anos, idade média de 25 anos e 10 meses (±3,36 anos), sendo cinco do sexo masculino e cinco do feminino, com ausência de queixas audiológicas e de histórico neurológico. Todos com integridade auditiva, comprovada por meio de audiometria tonal liminar realizada com o aparelho Midimate 622 da Madsen Electronics, em cabina acústica, e por meio da medida da imitância acústica realizada com o aparelho GSI Grason-Stadler.

A pesquisa dos PEALLs foi realizada com o aparelho Smart EP USB Jr da Intelligent Hearing Systems, de dois canais, o qual foi calibrado em nível de audição (dBNA) previamente ao início do estudo. Os parâmetros de estimulação e captação da resposta foram:

- Estímulo clique, polaridade condensação, com 100µs de duração e 526ms de intervalo interestímulo, apresentado por meio de fone de inserção posicionado na orelha direita, em intensidade 70dBNA e taxa de apresentação de 1,9 estímulo por segundo.

- Filtro passa-banda de 1 a 30Hz, ganho de 100.0K nos dois canais e janela de análise da resposta de -100ms pré estímulo a 500ms pós estímulo. Foram utilizados 512 estímulos promediados por duas vezes, a fim de verificar a duplicação dos registros.

- Eletrodos descartáveis para ECG da marca MEDITRACETM 200 e pasta condutiva para EEG da marca Tem 20TM, colocados após a limpeza da pele do indivíduo com Gel Abrasivo para ECG/EEG da marca NUPREP. O nível de impedância foi mantido entre 1-3Kohms.

Com a disponibilidade de dois canais de registro, um destinou-se para o registro dos potenciais evocados auditivos (Canal A) e o outro, para o registro dos movimentos oculares e piscada (Canal B). No canal A, o eletrodo ativo foi posicionado em Cz, conectado na entrada (+) do pré-amplificador e o eletrodo de referência, posicionado no lóbulo da orelha direita (A2), conectado na entrada (-). O eletrodo terra foi posicionado no lóbulo da orelha esquerda (A1), conectado na posição ground. No canal B, o eletrodo ativo foi posicionado em posição supraorbital esquerda, conectado na entrada (+) do pré-amplificador e o eletrodo de referência, na posição infra-orbital esquerda, conectado na entrada (-).

O nível de rejeição dos artefatos foi ajustado no canal B, de modo a abranger a amplitude do movimento ocular e da piscada de cada indivíduo, e transposto para o canal A, a fim de se manter um nível de 30% de estímulos rejeitados, o qual permitiu o registro dos potenciais com morfologia que possibilitasse a análise precisa do registro em tempo viável para a prática clínica, visto que níveis inferiores a este aumentaram o tempo de exame, inviabilizando sua utilização.

Identificado o potencial evocado auditivo, a variável amplitude foi determinada como a diferença entre o ponto correspondente a 0,0µV (linha de base do registro) e o valor máximo positivo, no caso dos componentes P1 e P2, e negativo, especificamente para o componente N1, mensurado em µV. Os componentes P1, N1 e P2, bem como os valores de latência foram, então, marcados considerando-se os pontos de máxima amplitude.

Todos os exames foram realizados em sala acusticamente e eletricamente tratada, com o indivíduo sentado confortavelmente em uma cadeira reclinável, assistindo a um vídeo mudo.

Foram testados dois métodos visando o cancelamento do artefato gerado pelo movimento ocular observado durante o registro, como descrito a seguir:

Controle do limite de rejeição

No canal B, foi realizado o registro prévio da movimentação ocular e piscada, a fim de verificar sua amplitude e delimitar o nível de rejeição a ser utilizado em cada exame para que estes movimentos não fossem captados pelo canal A e, consequentemente, interferissem no registro do PEALL. Desta forma, foi obtido o registro do potencial evocado auditivo minimizando a interferência do artefato do movimento ocular (Figura 1).

 

 

Subtração do artefato ocular

No canal A, foram registrados os PEALLs e no canal B, foi realizado o registro simultâneo da movimentação ocular e piscada. Após sua captação, o registro da movimentação ocular foi multiplicado pelo fator de correção de 0,1, o qual foi extraído de pesquisa anteriormente realizada28; visando minimizar a diferença entre a amplitude do movimento ocular e piscada captados nos canais A e B.

O processo de subtração foi aplicado, sendo realizada a subtração do registro do movimento ocular do registro do potencial auditivo (resposta A -B). Desta forma, foi obtido o registro do potencial evocado auditivo eliminando a interferência do artefato do movimento ocular, sendo observada correspondência de fase entre os potenciais (Figura 2).

 

 

Cada indivíduo da casuística foi submetido à pesquisa dos PEALLs pelos dois métodos, os quais foram aplicados por duas vezes (1ª e 2ª pesquisas) em uma mesma sessão, a fim de verificar a confiabilidade testereteste dos potenciais registrados. O método a ser utilizado primeiramente foi alternado e aleatório entre os indivíduos, controlando assim a variável ordem de aplicação.

O estudo estatístico foi realizado por meio do teste t pareado para a análise dos valores de latência e amplitude entre os métodos utilizados em cada pesquisa, com nível de significância p=0,05.

 

RESULTADOS

Os resultados foram analisados quanto aos valores de latência e amplitude dos PEALLs e computados em tabelas, contendo a estatística descritiva (média, desvio padrão e nível de significância - p). A Tabela 1 apresenta a análise estatística realizada para comparar os resultados obtidos na 1ª e 2ª pesquisas de um mesmo método, para os métodos subtração do artefato ocular e controle do limite de rejeição.

Por outro lado, na Tabela 2 encontra-se a análise estatística realizada para comparar os métodos utilizados para o controle do artefato ocular.

 

 

DISCUSSÃO

O uso dos PEALLs na prática clínica fornece uma avaliação direta e não invasiva da fisiologia cortical auditiva; além disso, estes potenciais têm sido utilizados em muitas pesquisas, abordando a topografia de captação do registro e investigando a maturação das estruturas auditivas centrais.

A maioria dos estudos encontrados é internacional, realizados com múltiplos eletrodos, em equipamentos com diversos canais de registro, dos quais geralmente não dispomos na prática clínica. Como o estado de alerta influencia o registro dos PEALLs⁴, muitos autores recomendam o controle do artefato gerado pelo movimento ocular durante sua pesquisa, constituindo-se em um grande aliado à obtenção de registros confiáveis, eliminando a subjetividade da análise; porém, não foi encontrada a descrição detalhada de como realizá-lo^5-27.

Na literatura nacional, foram encontrados apenas dois estudos^2,3 abordando o uso destes potenciais para investigar a maturação auditiva central, com o uso de dois canais de registro, os quais mostraram que com o processo maturacional do sistema auditivo são observadas mudanças nos valores de latência e de amplitude dos PEALLs; entretanto, apenas um deles³ realizou o controle do artefato gerado pelo movimento ocular. Diante disso, verifica-se a necessidade de um método aplicado a realidade nacional que promova o controle deste artefato.

Este estudo não visou uma normatização de valores de latência e amplitude dos componentes dos PEALLs para a faixa etária adulta, mas uma descrição de métodos de registro desses potenciais, comparando-os quanto ao controle do artefato gerado pelo movimento ocular durante o exame, utilizando os parâmetros adotados por estudos internacionais; porém, adequando-os ao número reduzido de canais disponíveis nos equipamentos utilizados no contexto nacional. Desta forma, o tamanho da casuística foi suficiente para este propósito.

O posicionamento dos eletrodos no canal B em posições supra e infraorbitais mostrou-se eficaz no registro do movimento ocular e piscada, o que também foi apontado por muitos autores^5-14. O uso conjunto de eletrodos posicionados no canto externo dos olhos, bilateralmente, apesar de ser referido por alguns autores^11-14, não foi utilizado neste estudo pela ausência de um eletrodo para um canto externo ocular, devido ao número restrito de canais disponíveis; o que, por sua vez, não afetou a qualidade do registro do movimento ocular.

Os dois métodos apresentados, controle do limite de rejeição e subtração do artefato ocular, promoveram a captação dos PEALLs e foram de fácil aplicabilidade, com redução da interferência do movimento ocular.

A Tabela 1 apresenta os valores médios de latência e de amplitude para cada componente dos PEALLs (P1, N1 e P2), não sendo observada diferença estatisticamente significante entre a 1ª e 2ª pesquisas para os dois métodos utilizados (p>0,05), o que indica a confiabilidade testereteste em ambos os métodos.

Ao se analisar a Tabela 2, a qual incorpora os valores médios de latência e de amplitude dos componentes P1, N1 e P2, bem como a comparação entre os métodos (p), pode-se verificar a ausência de diferença estatisticamente significante entre os mesmos quanto aos valores de latência, porém há presença de diferença estatisticamente significante (p=0,05) entre os valores de amplitude, as quais se mostraram maiores com o uso do método do controle do limite de rejeição para todos os componentes. O fato de a amplitude ser maior com o método controle do limite de rejeição pode justificar a escolha do mesmo para a utilização na prática clínica, visto que uma maior amplitude, muitas vezes, significa melhor definição do componente, possibilitando a determinação correta do potencial e, consequentemente, maior exatidão na mensuração dos valores de latência e de amplitude destes potenciais.

 

CONCLUSÃO

Ambos os métodos avaliados se mostraram eficientes para a captação dos potenciais evocados auditivos de longa latência e para o controle do artefato gerado pelo movimento ocular durante o exame. Porém, o método do controle do limite de rejeição foi o que proporcionou melhor visualização dos potenciais, pelos maiores valores de amplitude mensurados para os componentes P1, N1 e P2.

 

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Este artigo foi submetido no SGP, Sistema de Gestão de Publicações. da BJORL em 21 de outubro de 2008. cod. 6085.
Artigo aceito em 19 de maio de 2009.