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Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Print version ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. (Impr.) vol.76 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1808-86942010000500009 

ORIGINAL ARTICLE

 

Sinuplastia com balão, avaliação inicial: 10 casos, resultados e seguimento

 

 

João Flávio Nogueira JúniorI; Aldo Cassol StammII; Shiley PignatariIII

IMédico Otorrinolaringologista
IIDoutor em Otorrinolaringologia, Diretor do Centro de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de São Paulo - Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos
IIIDoutora em Otorrinolaringologia, Chefe do Setor de Otorrinolaringologia Pediátrica do Centro de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de São Paulo - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A sinuplastia tem sido objeto de trabalhos e discussões recentes. Acredita-se que o uso destes instrumentos possa trazer benefícios, quando comparados com a cirurgia endoscópica endonasal tradicional. Apesar de já existirem na literatura mundial trabalhos sobre a eficácia do uso deste novo instrumento, não há em nosso país estudo com série de casos e seguimento de pacientes submetidos à sinuplastia. Nosso trabalho visa rever as informações de 10 pacientes que foram submetidos à sinuplastia, isoladamente ou combinada, discutindo as indicações, terapêutica complementar, avaliando o seguimento pós-operatório.
MÉTODO: Estudo retrospectivo.
RESULTADOS: Dos 10 pacientes, 6 eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino. A idade variou de 7 a 58 anos. Todos apresentavam rinossinusite crônica, sem polipose nasossinusal, dos quais 8 com doença alérgica associada. Em 3 pacientes somente a sinuplastia foi realizada e em 7, outros procedimentos foram feitos no mesmo ato cirúrgico. O seguimento variou de 2 a 7 meses. Dos 10 pacientes, 9 apresentaram melhora da sintomatologia e dos exames de imagem.
CONCLUSÃO: A sinuplastia foi realizada com sucesso em todos os pacientes, sem maiores dificuldades técnicas ou complicações. Este instrumento pode se tornar uma alternativa no tratamento cirúrgico de alguns grupos de pacientes.

Palavras-chave: cirurgia videoassistida, endoscopia, procedimentos cirúrgicos menores, sinusite.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia endoscópica endonasal (CEE) é o atual método de escolha para tratamento cirúrgico de pacientes com doenças inflamatórias nasossinusais que apresentam recorrência das queixas clínicas e alterações em exames complementares após terapêutica clínica máxima1-3.

O objetivo da CEE, ainda que discutido por alguns autores, é aumentar a ventilação e drenagem dos seios paranasais (SPN) envolvidos, permitindo o retorno do funcionamento adequado dos movimentos mucociliares da mucosa do nariz e SPN, facilitando assim a drenagem destas cavidades envolvidas e permitindo a entrada adequada de medicações e soluções para lavagens nasais1-4.

Este método, apesar de incorporar vários benefícios quando comparado aos tradicionais procedimentos abertos, ainda possui alguns questionamentos e limitações inerentes, principalmente porque acaba removendo fragmentos de mucosa nasal e tecido ósseo, o que pode levar a sangramentos, alterações fisiológicas temporárias da mucosa nasossinusal, principalmente na paradoxal diminuição dos movimentos mucociliares no período pós-operatório e fibrose cicatricial local, o que pode acarretar na re-obstrução daquele SPN tratado1,2.

O achado recente de altos níveis de óxido nítrico (ON) no nariz e SPN em pessoas hígidas em comparação com a árvore traqueobrônquica também é objeto de estudo atual, entretanto pouco ainda se sabe sobre o papel deste gás no nariz e SPN, e quais as implicações clínicas e cirúrgicas da presença ou ausência desta substância nas vias aéreas superiores. O que se sabe é que aberturas maiores nos óstios dos SPN podem reduzir significativamente a concentração deste gás no interior destas cavidades5-7.

Pensando nisto e em outras implicações, muitos dos pacientes que realizam atualmente a CEE, inclusive crianças, poderiam ser beneficiados com métodos potencialmente ainda menos invasivos que a CEE.

A partir de 2006, um novo instrumento ganhou destaque em nossa especialidade: a possibilidade de dilatação por balões dos óstios dos SPN. Esta ferramenta surgiu com grande alarde nos Estados Unidos para o alargamento dos óstios dos SPN, em especial os seios maxilar, frontal e esfenoidal, para o tratamento de doenças inflamatórias nasossinusais1,3,4,8.

Estes instrumentos realizam a dilatação dos óstios dos SPN e suas adjacências, provocando micro-fraturas locais, através de uso de balão capaz de suportar altas pressões. Acredita-se que após esta dilatação com as microfraturas, aconteça um remodelamento do sistema de drenagem do SPN tratado1,8,9.

Em alguns trabalhos recentemente publicados, acredita-se que o uso destes instrumentos possa trazer benefícios, quando comparados com a CEE, com relação à diminuição de tempo cirúrgico, de internação hospitalar e uso de outros materiais, tais como tampões nasais1,4,10.

Apesar de já existirem na literatura mundial trabalhos sobre a eficácia do uso deste novo instrumento, com seguimento de pacientes por até 2 anos11, não há em nosso país estudo com série de casos e seguimento de pacientes submetidos à sinuplastia.

 

OBJETIVOS

Nosso trabalho tem por objetivos:

a) Rever as informações de 10 pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos para o tratamento de doenças inflamatórias nasossinusais em que foi realizada, isoladamente ou combinada com outras técnicas, a dilatação por balões dos SPN.

b) Discutir as indicações e terapêutica complementar destes pacientes.

c) Avaliar o seguimento pós-operatório destes pacientes.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Após aprovação do comitê de ética da instituição (021/2009), realizamos estudo retrospectivo avaliando as informações presentes nos prontuários, fichas cirúrgicas, anestésicas e exames complementares de 10 pacientes, todos submetidos a procedimentos cirúrgicos para tratamento de doenças inflamatórias nasossinusais.

O critério de inclusão destes pacientes foi o uso, isoladamente ou combinado com algum outro procedimento cirúrgico, de balões para a dilatação dos óstios naturais de drenagem dos SPN, a sinuplastia, que foi realizada utilizando método de transiluminção (Figura 1) com o equipamento de dilatação por balão Relieva Sinus Balloon Catheter System (Acclarent, INC, Menlo Park, California), composto por cateteres guias, cateter de iluminação para a cateterização dos SPN e balões de 5 mm de diâmetro (Figura 2). O critério de exclusão foi o não uso destes balões.

 

 

 

 

Nestes pacientes foram pesquisados dados como demografia, indicações da cirurgia, cirurgias prévias, seios paranasais abordados no procedimento, outros procedimentos realizados no mesmo tempo cirúrgico, uso de tampão nasal e outros materiais, além de tempo cirúrgico, período de internação, dificuldades técnicas, possíveis complicações e seguimento pós-operatório.

 

RESULTADOS

Todos os pacientes foram submetidos às cirurgias na mesma instituição, realizadas por 3 cirurgiões diferentes no período de março à agosto de 2009. Todos as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral (Tabela 1).

Demografia:

Dos 10 pacientes, 6 (60%) eram do sexo masculino e 4 (40%) do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 7 a 58 anos de idade, média de 28.6 anos.

Indicações:

A indicação do uso dos balões, após discussão com paciente ou familiares, ficou à critério dos cirurgiões que realizaram os procedimentos, entretanto todos os pacientes apresentavam rinossinusite crônica (RSC), sem polipose nasossinusal, dos quais 8 (80%) com doença alérgica nasossinusal associada.

A sintomatologia mais comum encontrada foi cefaleia frontal, seguida de secreção nasal com gotejamento pós-nasal, obstrução nasal e dor facial.

Cirurgias nasossinusais prévias:

Dos 10 pacientes, 8 (80%) nunca haviam realizado tratamento cirúrgico para doenças inflamatórias nasossinusais. Em dois casos (20%), as dilatações foram feitas em pacientes que já haviam realizado CEE, e que apresentaram recorrência de queixas clínicas e de alterações em exames complementares (nasofibroscopia e tomografia computadorizada). Estes dois pacientes apresentavam características alérgicas.

Seios paranasais tratados:

Nos 10 pacientes, 13 SPN foram cateterizados e tratados com a sinuplastia: 8 seios frontais (3 bilaterais, 1 do lado direito e 1 do lado esquerdo) e 5 seios maxilares (1 bilateral, 2 do lado direito e 1 do lado esquerdo). Destes, mesmo após a dilatação por balão, 2 SPN foram abertos de forma tradicional, sendo 1 seio maxilar (esquerdo) no mesmo ato cirúrgico e o seio frontal de outro paciente, mas este em outra cirurgia em que foi realizado um procedimento do tipo Draf III.

Procedimentos cirúrgicos realizados:

Em 3 pacientes (30%), somente a sinuplastia isolada foi realizada e em 7 pacientes (70%) uma septoplastia (convencional ou endoscópica) foi feita no mesmo ato cirúrgico. Todos os pacientes que realizaram septoplastia nunca haviam sido submetidos a qualquer tratamento cirúrgico nasossinusal.

Dos pacientes que realizaram septoplastia, 1 realizou turbinectomia parcial média, para o tratamento de corneto médio bolhoso. Nenhum paciente foi submetido à turbinectomia inferior.

Tamponamento nasal e outros materiais:

Dos 10 pacientes, 2 (20%) utilizaram tamponamento nasal com Merocel® na região do meato médio. Estes dois pacientes foram os mesmos submetidos a aberturas tradicionais dos SPN após a sinuplastia.

Em um paciente um tamponamento inferior com Merocel® foi realizado. Nos 7 pacientes em que uma septoplastia foi realizada, um "splint" nasal foi colocado e fixado ao final do ato cirúrgico, sendo retirado na primeira visita pós-operatória.

Tempo cirúrgico:

Para avaliação de tempo cirúrgico revimos os formulários anestésicos dos 10 pacientes. Não contabilizamos somente o tempo do procedimento, mas sim o início e término da anestesia, segundo o formulário preenchido pelo médico anestesista. Este tempo variou de 40 até 120 minutos, média de 70 minutos por paciente.

Período de internação:

Dos 10 pacientes, 7 receberam alta hospitalar no dia seguinte à realização da cirurgia. Três pacientes receberam alta hospitalar no mesmo dia da realização dos procedimentos. Estes 3 pacientes foram os mesmos submetidos somente à sinuplastia, sem outros procedimentos simultâneos.

Dificuldades técnicas e complicações:

Todos os SPN previamente definidos para tratamento foram cateterizados e dilatados com sucesso. Não houve dificuldades técnicas maiores na realização da sinuplastia e não houve complicações perioperatórias. Houve um sangramento pós-operatório imediato, com necessidade de tamponamento nasal inferior.

O seguimento pós-operatório:

Todos os pacientes realizaram visitas pós-operatórias e o seguimento variou de 2 a 7 meses. Dos 10 pacientes, 9 (90%) apresentaram melhora da sintomatologia, segundo respostas dos próprios pacientes, e dos exames de imagem (tomografia computadorizada). Nenhum paciente apresentou sangramento pós-operatório tardio, porém 7 pacientes apresentaram sintomas de obstrução nasal na primeira semana pós-operatória. Estes foram os pacientes que realizaram septoplastia concomitante.

Em dois pacientes, limpezas mais frequentes foram realizadas em decorrência de crostas nasais. Estes pacientes foram submetidos a procedimentos tradicionais, mesmo após a dilatação dos SPN.

Um paciente apresentou reobstrução do seio frontal bilateralmente. Este paciente já havia realizado CEE prévia.

 

DISCUSSÃO

O uso destes novos instrumentos em pacientes já foi demonstrado ser seguro com bons resultados, sendo indicado principalmente para portadores de RSC1,3,4,8,11,12. Em nossos casos, todos os pacientes eram portadores de RSC, sendo que 8 apresentavam sintomas alérgicos associados. Destes, 7 eram adultos e 1 criança (7 anos de idade). Todos os 7 adultos já haviam sido submetidos a tratamentos clínicos com melhora parcial em exames de imagem (tomografia computadorizada), porém sem melhora importante da sintomatologia. A criança havia realizado, além de tratamentos clínicos específicos, adenoidectomia há 2 anos, sem, entretanto, melhora do quadro sinusal crônico.

Uma das indicações muito promissoras para a sinuplastia são pacientes pediátricos com RSC. A realização de CEE em crianças com RSC não é comum e ainda gera algumas discussões sobre indicações e eficácia, por isto a dificuldade em se ter séries de casos com grande número de pacientes pediátricos. Entretanto, em recente trabalho, 30 crianças foram submetidas à sinuplastia. Nenhuma complicação foi observada e bons resultados pós-operatórios foram obtidos com esta técnica menos invasiva13. Em nosso paciente pediátrico também observamos uma melhora importante na sintomatologia e nos exames de imagem complementares (Figura 3).

 

 

Todos os pacientes, mesmo aqueles sem características alérgicas e também aqueles que já haviam sido submetidos à CEE, foram tratados pré-operatoriamente com medicações específicas durante período indicado na literatura.

Vários trabalhos ilustram o fato de que pacientes com características alérgicas tendem a apresentar mais queixas de sintomas recorrentes, tanto com tratamento clínico e mesmo após realização de CEE1,14. De nossos 10 pacientes, os 8 com características alérgicas submetidos a tratamento clínico pré-operatório também apresentaram sintomas recorrentes e exames de imagem (tomografia computadorizada) com sinais sugestivos de edema mucoso ou velamento nos SPN, entretanto, mesmo com seguimento relativamente ainda curto que temos, somente 1 paciente apresentou queixas recorrentes após a realização da sinuplastia, com alteração em exame de imagem pós-operatório (tomografia computadorizada) evidenciando re-estenose local na região do recesso do seio frontal bilateralmente.

Este paciente realizou apenas a sinuplastia, sem outros procedimentos associados. Entretanto, este mesmo paciente já havia sido submetido a várias cirurgias prévias para o tratamento de RSC frontal, sempre apresentando reobstrução local e sintomas recorrentes. Talvez a falha da sinuplastia seja mais relacionada com possível indicação incorreta e imprecisa do que com a técnica e instrumentos utilizados. Três meses após a realização da sinuplastia, o paciente teve que ser submetido à CEE (Draf III) tradicional para drenagem de abscesso na região do seio frontal.

O outro paciente que realizou cirurgia revisional, utilizando somente sinuplastia em região anteriormente alterada por CEE, apresenta até o momento melhora da sintomatologia e exames de imagem (tomografia computadorizada) sem alterações, mesmo sendo portador de características alérgicas.

É importante citar que nestes pacientes alérgicos, mesmo após a realização da sinuplastia, tratamento clínico continua sendo feito com medicações específicas.

Nos pacientes não alérgicos submetidos a sinuplastia, 1 apresentava doença sinusal crônica há 6 meses, após implante dentário. Este paciente apresentava à tomografia computadorizada pequenas imagens no interior do seio maxilar direito com densidade óssea, além de velamento completo do mesmo SPN e região etmoidal anterior ipsilateral. Estas pequenas imagens eram correspondentes a fragmentos do enxerto ósseo realizado pelo odontologista para a elevação do assoalho do seio maxilar para ancoramento dos implantes dentários (Figura 4).

 

 

Neste paciente, mesmo após a sinuplastia e lavagem exaustiva da cavidade maxilar, com saída de secreção abundante, foi realizada uma ampla antrostomia maxilar, pois o cirurgião necessitava ter a certeza da completa remoção de todos os fragmentos ósseos. Após a ampla antrostomia e visualização do interior da cavidade maxilar com endoscópio angulado, não houve necessidade de mais lavagens para remoção de eventuais fragmentos ósseos residuais.

No outro paciente sem doença alérgica associada, havia alteração anatômica importante (corneto médio bolhoso) que potencialmente estaria promovendo obstrução do meato médio direito e, por consequência, das drenagens dos seios maxilar e frontal direitos. Este paciente foi submetido à turbinectomia média parcial, com remoção da face meatal do corneto médio direito, septoplastia e, posteriormente sinuplastia frontal e maxilar direitas (Figura 5). Talvez grande parte dos problemas nasossinusais deste paciente fosse em decorrência da obstrução meatal pelo componente bolhoso do corneto médio, mas a sinuplastia foi indicada neste paciente por ele ser portador de paralisia cerebral, fato que poderia prejudicar curativos e cuidados pós-operatórios em caso de realização de CEE tradicional.

 

 

A sinuplastia pode vir a ser muito interessante principalmente em pacientes que apresentem problemas na realização destes curativos pós-operatórios, como crianças e portadores de algum tipo de deficiência mental13,15,16.

A não remoção de tecidos do nariz e seios paranasais pode apresentar uma grande vantagem, visto que problemas como alterações pós-operatórias temporárias dos movimentos mucociliares da mucosa do nariz e SPN, fibrose cicatricial e subsequente re-estenose local, sinequias e sangramentos pós-operatórios são bem menos frequentes em pacientes submetidos a estas dilatações, segundo trabalhos publicados recentemente1,4,11,15-17.

Observamos isto nos pacientes que realizaram sinuplastia sem outros procedimentos associados. Nestes, somente a sinuplastia possibilitou abertura e drenagem dos SPN (Figura 6), a recuperação pós-operatória foi bem mais rápida e a necessidade de limpezas nasais, menor. Entretanto, em paciente que havia realizado sinuplastia e septoplastia concomitantes no período da manhã, um sangramento nasal importante aconteceu à tarde, com o paciente já no quarto. Um tamponamento inferior foi realizado, sendo retirado na manhã do dia seguinte sem sangramentos associados.

 

 

Todos pacientes foram submetidos aos procedimentos sob anestesia geral, embora publicações recentes tragam a possibilidade da realização com segurança de sinuplastia em nível ambulatorial com anestesia local, com ou sem sedação11,12.

Quanto ao tempo cirúrgico, é importante ressaltar que não se trata do tempo do procedimento cirúrgico e, sim, tempo total do ato anestésico, retirado dos formulários preenchidos pelos anestesistas na sala de cirurgia. Não realizamos estudo comparativo com relação ao tempo cirúrgico dos pacientes que realizam CEE tradicional versus sinuplastia. Entretanto, podemos avaliar que o tempo cirúrgico foi menor nos 3 pacientes que foram submetidos somente à sinuplastia, quando comparados aos pacientes que, além da sinuplastia, realizaram outras intervenções cirúrgicas concomitantes, como septoplastia e turbinectomia média. Mesmo assim, o tempo máximo de duração anestésica dos procedimentos foi de 120 minutos, o que, quando comparado ao tempo na literatura das CEEs é semelhante10. Vale ressaltar também que os primeiros procedimentos realizados levaram mais tempo, fato que pode ser atribuído à curva de aprendizado da utilização destes novos instrumentos e do próprio tempo para montagem dos equipamentos necessários para a realização da CEE e sinuplastia.

Embora nestes 10 pacientes desta série tenhamos conseguido cateterizar e dilatar com sucesso em todos os SPN tentados, tivemos paciente após esta série em que não conseguimos cateterizar o seio frontal esquerdo, por dificuldades anatômicas e técnicas inerentes ao paciente e cirurgião. Neste caso, uma CEE tradicional foi realizada. Alguns autores também já enfrentaram problema semelhante, principalmente em casos de hipoplasia sinusal13.

Quanto ao reduzido número de pacientes incluídos, é importante ressaltar que trata-se de estudo pioneiro em nosso país, com instrumento relativamente novo no mundo e somente liberado para uso no Brasil no ano de 2009. Há trabalhos semelhantes na literatura ainda com menor número de pacientes15, visto que o conjunto de balões apresenta custo relativamente elevado, embora já seja disponível em alguns seguros-saúde.

Cada paciente utilizou um conjunto de dilatação diferente, entretanto, quando necessário, em um mesmo paciente o mesmo balão foi utilizado em diferentes SPN. Embora haja estudos comparativos de custos na literatura, mostrando que o custo da sinuplastia é semelhante ao da CEE tradicional nos Estados Unidos10, não realizamos estudos de comparativos de custos com pacientes que realizaram somente CEE. Entretanto, nos pacientes submetidos apenas à sinuplastia, nenhum outro material especial, como tampão nasal e "splint" nasal foi utilizado. Acreditamos que o custo destes outros materiais não seja fator importante nos custos totais das CEE, enquanto que o custo do equipamento de sinuplastia pode ser fator importante nos gastos totais do paciente.

Há um consenso geral que as cirurgias estão indicadas quando há falha na terapêutica clinica máxima ou em casos especiais, com alterações anatômicas relacionadas. A cirurgia é realizada para que possamos abrir os óstios dos SPN para que haja ventilação, drenagem adequada das secreções e entrada de medicações tópicas1,18. Entretanto, uma dúvida frequente dos cirurgiões é sobre o tamanho das ampliações dos óstios dos SPN.

Não há consenso sobre o tamanho ou formato das aberturas dos SPN, entretanto sabe-se que tanto a ventilação quanto o aporte de medicações tópicas são melhores com ampliações maiores.

Em recente publicação, um grupo de pesquisadores tentou identificar o tamanho mínimo de antrostomia maxilar para que tanto a ventilação quanto entrada de medicações tópicas fossem efetivas. Este tamanho foi de 3,96 mm de diâmetro18. Utilizamos balões com 5 mm de diâmetro, mas não podemos afirmar que após as dilatações estas regiões permaneceram com este diâmetro.

Em publicação recente, grupo de médicos avaliou resultados a longo prazo do tratamento de corneto médio bolhoso apenas com o esmagamento do componente bolhoso, sem remoção tecidual. Em grande parte dos pacientes avaliados que realizou esta técnica, o componente bolhoso do corneto apresentou recorrência. Embora não haja evidências para tal, os autores extrapolaram o resultado para possíveis implicações com a sinuplastia, teorizando que a simples dilatação ou esmagamento de estruturas como o áger-nasi poderia representar uma solução temporária19.

Quanto à sintomatologia, não utilizamos questionários específicos para avaliação de qualidade de vida ou dos próprios sintomas. Nossos resultados de melhora ou piora dos sintomas foram baseados nas anotações do prontuários dos 10 pacientes que respondiam às perguntas do médico nas visitas ambulatoriais.

Com relação aos pacientes que realizaram outros procedimentos no mesmo ato da sinuplastia, 7 realizaram septoplastia e, destes, um paciente realizou também uma turbinectomia parcial média. Estes outros procedimentos foram indicados previamente pelos cirurgiões para a correção dos desvios septais presentes nos exames de tomografia computadorizada e também para o auxílio na visualização da região dos meatos médios. Todos estes pacientes não haviam realizado cirurgias prévias. Já nos 3 pacientes que realizaram apenas a sinuplastia, sem a septoplastia, 2 já haviam sido submetidos à septoplastia prévia e 1, apesar de apresentar desvio septal, era uma criança com 7 anos de idade, não sendo indicada no momento a septoplastia.

 

CONCLUSÕES

Nestes 10 pacientes que foram submetidos à sinuplastia, isoladamente ou combinada com outras técnicas, após 7 meses, 9 (90%) apresentaram melhora da sintomatologia e de exames de imagem. A indicação mais frequente para o uso deste novo instrumento foi em pacientes com RSC, com ou sem características alérgicas, não responsivos a tratamento clínico máximo.

A sinuplastia foi realizada com sucesso em todos os pacientes, sem maiores dificuldades técnicas ou complicações perioperatórias. Também não foram notadas complicações pós-operatórias. Entretanto, avaliação comparativa de tempo cirúrgico e custos não foi realizada. Este instrumento pode se tornar uma alternativa interessante no tratamento cirúrgico de alguns grupos de pacientes, já que introduz procedimento minimamente invasivo que permite a preservação da mucosa do nariz e seios paranasais. Entretanto, estudos prospectivos e séries de caso com maior número de pacientes e seguimento mais longo são necessários para um melhor entendimento do papel da sinuplastia no tratamento das doenças inflamatórias dos seios paranasais.

 

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Endereço para correspondência:
João Flávio Nogueira
Rua Dr. José Furtado 1500
Fortaleza CE Brasil 60822-300
E-mail: joaoflavioce@hotmail.com
www.sinuscentro.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 27 de outubro de 2009. cod. 6743
Artigo aceito em 31 de janeiro de 2010.

 

 

Centro de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de São Paulo - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos.