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Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Print version ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.79 no.3 São Paulo May/June 2013

http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20130067 

REVIEW ARTICLE

 

Posicionamento da Academia Brasileira de Rinologia sobre terapias tópicas nasais

 

 

João Ferreira de Mello JúniorI; Olavo de Godoy MionII; Nilvano Alves de AndradeIII; Wilma Terezinha Anselmo-LimaIV; Aldo Eden Cassol StammV; Washingthon Luiz de Cerqueira AlmeidaIII; Pedro Oliveira Cavalcante FilhoVI; Jair de Carvalho e CastroVII; Francini Grecco de Melo PaduaVIII; Fabrizio Ricci RomanoIX; Rodrigo de Paulo SantosIII; Renato RoitmannX; Richard Louis VoegelsI; Roberto Campos MeirellesXI; Leonardo Conrado Barbosa SáXII; Moacyr Tabasnik MoacyrXIII; Marco Cesar Jorge dos SantosXIV; Roberto Eustáquio Santos GuimarãesXV

IProfessor Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIProfessor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo
IIIDoutor em Otorrinolaringologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IVProfa. Associada da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
VMestre em Otorrinolaringologia e Doutor em Medicina - Universidade Federal de São Paulo
VIProfessor Coordenador do Programa de Residência Médica em Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VIIDoutor em Otorrinolaringologia Universidade Federal de São Paulo. Chefe do serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
VIIIDoutora em Ciências pela FMUSP, Medica Colaboradora da Disciplina de Otorrinopediatria da Universidade Federal de São Paulo
IXDoutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
XProfessor Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil. Membro do Corpo Científico do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Mount Sinai em Toronto, província de Ontário - Canadá
XIProfessor Livre-docente pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro
XIIMestre em Otorrinolaringologia pela Universiade Federal do Rio de Janeiro. Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro
XIIIChefe de Clínica do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo - Rio de Janeiro
XIVMédico Otorrinolaringologista
XVProfessor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Livre Docente da Universidade de São Paulo/Ribeirão Preto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Opresente documento tem por objetivo esclarecer àqueles que tratam das doenças nasossinusais, tanto especialistas quanto generalistas, sobre as terapêuticas tópicas nasais. Por meio de uma revisão das evidências científicas, a Academia Brasileira de Rinologia vem proporcionar sua visão prática e atualizada sobre as medicações tópicas nasais mais utilizadas, excetuando-se as medicações que possuam antibióticos tópicos na sua formulação.

Palavras-chave: cavidade nasal; esquema de medicação; nariz; terapêutica.


 

 

INTRODUÇÃO

As afecções inflamatórias do nariz e seios paranasais são o grupo de doenças mais prevalentes na população em geral. Estas doenças, como, por exemplo, as rinites alérgicas e não alérgicas, as rinossinusites agudas e crônicas, com e sem polipose nasal, causam acentuada queda da qualidade de vida dos pacientes afetados, gerando perdas significativas das atividades de trabalho, lazer e sociais em geral. Estes pacientes necessitam de tratamento específico e especializado.

As medicações tópicas nasais são de extrema importância no tratamento das doenças inflamatórias do nariz e seios paranasais, assim como também das doenças infecciosas das vias aéreas superiores. Embora algumas classes de medicamentos sejam usadas há décadas, novas moléculas têm sido disponibilizadas.

Devido à prevalência destas doenças, existe um gasto direto e indireto muito grande associado ao tratamento, principalmente nos de longa duração. O custo associado a eles não deve ser ignorado, e o uso correto destas drogas pode gerar gastos menores tanto para o paciente e sua família quanto para a saúde pública e sociedade.

O presente documento tem por objetivo esclarecer àqueles que tratam das doenças nasossinusais, tanto especialistas quanto generalistas, sobre as terapêuticas tópicas nasais. Por meio de uma revisão das evidências científicas, a Academia Brasileira de Rinologia vem proporcionar sua visão prática e atualizada sobre as medicações tópicas nasais mais utilizadas, excetuando-se as medicações que possuam antibióticos tópicos na sua formulação.

Corticosteroides tópicos intranasais

Os corticosteroides intranasais são efetivos para o tratamento de rinite alérgica, rinossinusite e polipose nasal1, além de serem eficazes em ampla gama das rinites não alérgicas, como a idiopática, vasomotora e gestacional2.

O aumento do conhecimento sobre a farmacologia dos receptores de glicocorticoides e dos corticosteroides (GCC) possibilitou o desenvolvimento de moléculas especificamente desenhadas para atingir uma atividade localizada e potente, com risco mínimo de efeitos sistêmicos3.

A introdução dos GCC administrados topicamente proporcionou grande melhora do tratamento das doenças das vias respiratórias superiores e inferiores. Sua eficácia clínica pode depender em parte da habilidade na redução da função e infiltração eosinofílica, por inibição da ativação e da viabilidade dos mesmos4-6. Também podem agir reduzindo a liberação de citocinas quimiotáticas na mucosa nasal e células epiteliais dos pólipos7. A potência destes efeitos é menor nos pólipos nasais do que na mucosa nasal, sugerindo que na polipose nasal exista uma resistência inflamatória induzida para o tratamento com esteroides8.

A ação biológica dos GCC é mediada por meio da ativação intracelular dos receptores de glicocorticoides9, que são expressos na maioria dos tecidos e células. Dois tipos de receptores foram identificados nos humanos, GR-alfa e GR-beta, os quais são originários do mesmo gene e que se dividem após a transcrição primária do receptor de glicocorticoide10. Ao se ligar ao hormônio, o GR-alfa aumenta a transcrição anti-inflamatória ou reprime a transcrição genética pró-inflamatória, e exerce a maioria dos efeitos anti-inflamatórios dos GCC por meio de interações proteicas entre os glicoreceptores e os fatores de transcrição, como a AP-1 e o NF-KB. O GR-beta não se liga aos esteroides, mas pode interferir com a função do GR-alfa. Devem existir vários mecanismos responsáveis pela resistência aos efeitos anti-inflamatórios dos GCC, incluindo uma expressão exagerada do GR-beta ou uma expressão diminuída do GR-alfa. Um aumento da expressão do GR-beta foi encontrado em pacientes com pólipos nasais11,12, enquanto uma downregulation dos níveis de GR-alfa após tratamento com GCC13,14 também foi descrita como uma das possíveis explicações para o fenômeno da resistência secundária aos GCC15. Os efeitos anti-inflamatórios dos GCC podem, teoricamente, ser esperados nas rinossinusites alérgicas e não alérgicas, como, por exemplo, as infecciosas, assim como eosinofilia tecidual também é encontrada nas rinossinusites crônicas ou persistentes16.

Cada GCC tópico tem propriedades moleculares, farmacocinéticas e farmacodinâmicas únicas, que fazem com que as drogas tenham diferenças de ação. Por exemplo, o radical furoato confere aos GCC uma maior potência e seletividade ao receptor mineralocorticoide17. A ciclesonida é uma droga inativa, sendo convertida para o seu metabólito farmacologicamente ativo, a desisobutiril-ciclesonida pelas esterases das vias aéreas superiores e inferiores18. A ciclesonida e a budesonida, esta última apesar de não ser uma pró-droga, após a administração tópica também formam ésteres de ácidos graxos na mucosa nasal, o oleato e palmitato de budesonida, fato que contribui para sua retenção intracelular na mucosa nasal19. Os estudos farmacológicos sobre potência, utilizando apenas o critério de afinidade, geraram uma classificação para os GCC. Os GCC intranasais mais potentes são o furoato de mometasona, o furoato de fluticasona e o propionato de fluticasona20. As cadeias laterais dos ésteres de furoato e propionato proporcionaram a estas moléculas uma alta ação lipofílica, qualidade que pode facilitar a sua absorção pela mucosa nasal e posterior progressão através das fosfolipases de membrana das células. Estes compostos não demonstram absorção sistêmica relevante, com valores menores que 1%, conjuntamente com a ciclesonida21.

Os estudos mostram maiores taxas de absorção sistêmica nos GCC mais antigos, como o dipropionato de beclometasona, acetonido de triamcinolona e budesonida, com biodisponibilidade entre 34% a 49%. Entretanto, sabemos que os estudos de um ano com a mometasona, propionato de fluticasona e budesonida, que avaliaram os potenciais efeitos sistêmicos destas moléculas em crianças, não demonstraram efeitos adversos no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou no seu crescimento. Em teoria, os medicamentos com menor biodisponibilidade seriam os de preferência, e se aproximam mais dos critérios farmacocinéticos e farmacológicos para a opção terapêutica ideal, mas, na prática, os estudos não confirmam esta diferença, que permanece apenas teórica22-26. Estas drogas são muito úteis no controle dos sintomas e, portanto, podem ser usadas de maneira crônica (Tabela 1).

O uso do GCC tópico intranasal é efetivo para a rinite alérgica sazonal, perene, as rinites não alérgicas, inclusive a rinite chamada episódica, pois são medicamentos eficazes para todos os sintomas de rinite incluindo a congestão nasal.

O tempo de início de ação normalmente é maior que os dos anti-histamínicos orais ou intranasais, ocorrendo dentro de 12 horas, mas podendo começar em 3 a 4 horas em alguns pacientes após teste de provocação. Seu efeito pleno demora mais tempo para ser atingido.

Quando comparamos com outras classes de medicamentos, o GCC tópico é mais efetivo que a combinação de anti-histamínico oral e antileucotrieno para a rinite alérgica sazonal e perene. A eficácia é similar aos anti-histamínicos orais para sintomas oculares da rinite alérgica, sendo que o furoato de fluticasona é o mais estudado nos sintomas oculares em pacientes com rinoconjuntivite, mostrando eficácia significativa em comparação com placebo ou semelhante aos anti-histamínicos27,28.

Sem efeitos sistêmicos ou adversos em adultos, também não foram demonstrados efeitos no crescimento em crianças com rinite alérgica perene, nas doses recomendadas. Os efeitos adversos locais são mínimos, mas irritação nasal e sangramento podem ocorrer, assim como perfuração septal foi descrita, mas é extremamente rara. Em relação ao uso em crianças e gestantes, seu efeito é muito similar ao dos adultos. Entretanto, devido às potenciais consequências inesperadas nestas duas populações, deve-se ser mais criterioso na sua administração e prescrição.

Estudos com o uso dos GCC tópicos intranasais em crianças não mostraram efeitos adversos ou níveis de absorção sistêmicos significativos. Em gestantes, existe sempre a preocupação com o embrião, e a associação de fenda palatina, mas até agora não foram relatados efeitos teratogênicos, mas os estudos ainda são escassos. Portanto, deve-se analisar o risco benefício do uso destes medicamentos em gestantes. O único GCC intranasal categoria B do Food and Drug Administration aprovado para o uso em gestantes é a budesonida29. Além disso, a recomendação é para que seja usada na menor dose possível e pelo menor tempo possível. Em relação ao glaucoma, existem relatos de pacientes com piora da pressão intraocultar com o uso de GCC intranasais. Entretanto, outros estudos não demonstram aparecimento de glaucoma em pacientes com uso crônico de mometasona e ciclesonida. Sugere-se acompanhamento oftalmológico em pacientes com glaucoma candidatos ao uso dos GCC tópicos intranasais até que o conhecimento sobre o tema avance.

Os estudos clínicos sugerem que não existem diferenças de eficácia entre os GCC intranasais, mas a grande maioria deles compara cada droga com o placebo, e são poucos os estudos comparativos entre as diferentes moléculas para avaliar a eficácia.

Tratamento das rinossinusites com gcc tópicos

Existem várias indicações para o uso dos GCC tópicos intranasais, nas rinossinusites, desde as doenças agudas até as crônicas (Tabela 2).

 

 

Em relação às rinossinusites, há diversos estudos usando GCC tópicos isoladamente ou como medicações coadjuvantes. Existem estudos com a budesonida30-38, mometasona39,40, furoato de fluticasona, propionato de fluticasona41-47, dipropionato de beclometasona48-52 com melhora dos escores de sintomas, em conjunto com antibioticoterapia, com diferença significativa em outros critérios, como radiografias ou tomografias, ou peak flow nasal e rinometria acústica ou rinomanometria. Existe um estudo mostrando redução significativa da sintomatologia na rinossinusite aguda perante o placebo e antibioticoterapia53.

Os GCC tópicos têm reconhecido efeito na polipose nasal e também nos sintomas associados como obstrução, secreção e espirros, contudo, é menor no olfato. Existe um alto nível de evidência para o efeito redutor do tamanho do pólipo.

Em relação à prevenção, existem evidências muito baixas para o efeito profilático dos GCC nasais na prevenção da rinossinusite aguda recorrente.

O conhecimento científico sobre os GCC, seus efeitos no receptor de glicocorticoides, e os processos de transcrição celular tem progredido, melhorando nosso entendimento sobre esta classe de medicamentos e sua utilização no tratamento.

Apesar desta quantidade de informação, as diferenças clínicas entre os diversos compostos individuais ainda não são claramente aparentes. Como classe, os GCC intranasais demonstram eficácia comparável no tratamento das doenças inflamatórias das vias aéreas superiores.

Os GCC atualmente comercializados chegam próximos a atingir as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas ideais para esta classe de medicação para uso tópico nasal, quais sejam:

1. Alta afinidade ao receptor, potência e especificidade à mucosa nasal;

2. Baixa biodisponibilidade sistêmica;

3. Alta taxa de depuração hepática e eliminação sistêmica rápida;

4. Dose única diária.

Entretanto, ainda existe uma procura para moléculas ainda melhores, mais ajustadas a estes critérios.

Anti-histamínicos tópicos nasais

Anti-histamínicos intranasais podem ser considerados para o uso como primeira linha no tratamento para rinite alérgica e não alérgica-não infecciosa54,55, sendo tão eficazes ou mais que os orais de segunda geração para o tratamento da rinite alérgica sazonal56,57, mas, geralmente, menos eficientes que os GCC intranasais para o tratamento da rinite alérgica58. Entretanto, estão associados a um efeito clinicamente significativo na congestão nasal59.

O único anti-histamínico intranasal atualmente disponível no nosso meio é a azelastina, que tem boa eficácia e um rápido início de ação60. A azelastina é aprovada para o tratamento da rinite alérgica sazonal e perene, tendo efeito sobre a congestão nasal, rinorreia, espirros e prurido nasal. Ela foi o primeiro anti-histamínico associado à redução clinicamente significativa da congestão nasal61, além de ser também o primeiro que demonstrou eficácia para a rinite não alérgica. Porém, devido à sua absorção sistêmica, os anti-histamínicos intranasais estão associados com sedação e podem inibir a reação histamínica na pele quando realizado o teste cutâneo1.

Muitos estudos demonstraram que a eficácia na rinite alérgica sazonal é superior ou igual aos anti-histamínicos orais de segunda geração59. Uma revisão sistemática de nove estudos aleatórios controlados comparando anti-histamínicos intranasais com GCC intranasais62 concluiu que os GCC intranasais são mais efetivos no controle dos sintomas nasais da rinite alérgica perene e sazonal. Pode existir benefício significativo com a combinação dos anti-histamínicos intranasais e dos GCC intranasais55, embora não seja usualmente utilizado.

A azelastina é formulada como uma solução aquosa em spray nasal com dose medida de 1 mg/ml. Recomenda-se o uso de sprays em cada narina duas vezes ao dia para pacientes acima de 12 anos. Para crianças a partir de 5 anos, a dose recomendada é a metade. O início de ação é de cerca de 15 minutos para uma significativa melhora clínica, fato que coloca a azelastina como indicação para seu uso no início da crise alérgica1.

Nos estudos clínicos com a azelastina, cerca 19% dos pacientes se queixam de gosto amargo e aproximadamente 11% dos pacientes referem sonolência1.

Os anti-histamínicos intranasais são absorvidos pelo trato gastrointestinal e por este motivo podem suprimir a resposta ao teste cutâneo por até 48 horas, no caso da azelastina63.

Cromoglicato dissódico intranasal

O cromoglicato dissódico intranasal é eficaz para alguns pacientes na prevenção e tratamento da rinite alérgica sem associação com efeitos colaterais. Previne a reação imediata alérgica mais do que alivia os sintomas depois que a reação se iniciou64. É também usado para a manutenção do tratamento da rinite alérgica, com início de ação de 4 a 7 dias, porém, a ação completa pode levar semanas65. Para a rinite episódica, o uso imediatamente antes da exposição aos antígenos protege de 4 a 8 horas contra a resposta alérgica imediata66.

Seu mecanismo de ação é por meio da inibição da degranulação de mastócitos sensibilizados, consequentemente prevenindo a liberação dos mediadores da resposta alérgica imediata e da inflamação alérgica. Esta droga tem mecanismo de ação único, e sabe-se que não tem efeito broncodilatador, anti-histamínico ou ações anti-inflamatórias diretas67.

A solução em spray a 4% é indicada para o tratamento da rinite alérgica sazonal e perene. Quando usado para o tratamento dos sintomas de rinite alérgica sazonal, o cromoglicato deve ser iniciado o mais precocemente no início da estação alérgica. O efeito é normalmente notado de 4 a 7 dias após o início do tratamento. Entretanto, os casos mais graves ou os perenes precisam de cerca de duas semanas ou mais para efeito máximo. Os pacientes muito sintomáticos podem precisar de uma combinação com um anti-histamínico e/ou descongestionante durante os primeiros dias de tratamento, pela necessidade de um contato apropriado com a mucosa nasal para ser eficaz1. Em seguida, o tratamento deve ser continuado com uma dose de manutenção que seja efetiva para cada paciente pelo restante da temporada ou período de exposição.

O cromoglicato é eficaz no tratamento da rinite episódica, quando pode ocorrer uma antecipação do contato ou exposição ao alérgeno e, neste caso, parece que o seu início de ação é mais rápido. O efeito protetor do cromoglicato contra a provocação pelo antígeno no nariz persiste por 4 a 8 horas após o seu uso, possibilitando o tratamento preventivo quando a exposição é previsível, como em veterinários alérgicos, por exemplo.

Em estudos controlados, o cromoglicato foi superior ao placebo e, em um estudo duplo cego aleatório controlado com placebo em crianças de 2 a 5 anos, demonstrou alívio dos sintomas da rinite alérgica. Entretanto, em geral, o cromoglicato foi menos eficaz que os GCC intranasais e não foi adequadamente estudado em comparação com os antagonistas de leucotrienos e anti-histamínicos68-70.

O seu maior benefício é um forte perfil de segurança. Efeitos adversos são normalmente leves e locais, incluindo espirros e queimação, sem relatos de crostas ou perfuração septal. Não existem evidências clínicas de que o cromoglicato possa gerar uma overdose.

Devido ao seu perfil de segurança excelente, sem interação significativa com outras drogas, o cromoglicato pode ser considerado e indicado em crianças pequenas e durante a gestação71,72, podendo ser uma alternativa de grande valia quando outras medicações em spray nasal são contraindicadas ou não toleradas pelos pacientes.

Em relação ao cromoglicato, a seleção correta dos pacientes é de crítica importância. Os artigos de revisão publicados descrevem o papel limitado do cromoglicato no tratamento e prevenção dos sintomas da rinite alérgica71.

Não existe evidência de que o cromoglicato possa beneficiar pacientes com rinite não alérgica-não infecciosa (NARES) ou polipose nasal72.

Descongestionantes nasais

A congestão nasal é um dos sintomas que mais trazem desconforto ao paciente com rinite73. Os medicamentos com melhor efeito sobre este sintoma são os descongestionantes, que são drogas simpaticomiméticas que atuam diretamente sobre os vasos de capacitância das conchas nasais.

Dividem-se em orais (pseudoefedrina e fenilefrina) e tópicos intranasais (fenilefrina, nafazolina e oximetazolina), sendo que ambos podem produzir elevação da pressão sanguínea, agitação, cefaleia, ansiedade, insônia, tremores, palpitações, ressecamento da mucosa, retenção urinária em pacientes com hipertrofia prostática, agravamento de glaucoma e tireotoxicose2,74.

Os vasoconstrictores de aplicação tópica têm rápido início de ação, ao redor de 10 minutos. Contudo, se utilizados por mais de 5 a 10 dias poderão acarretar o aparecimento de um quadro de rinite denominado rinite medicamentosa, consequência de seu efeito rebote. A iniciativa ARIA (Allergic Rhinits and Its Impact on Asthma) não recomenda seu uso em crianças com rinite alérgica, sendo que em adultos por no máximo até 5 dias2.

Deve-se ter cautela com a administração destes fármacos em pacientes que utilizam inibidores da monoamino oxidase (IMAO), anti-hipertensivos, digitálicos e levodopa.

Celulose inerte

O pó de celulose é utilizado como espessante de diversas formulações líquidas para aplicação nasal. A celulose natural inerte recentemente ficou disponível no Brasil para uso em rinite.

Embora se saiba que apresenta efeito que dificulta o crescimento bacteriano, não se conhece seu exato mecanismo de ação na rinite alérgica. Acredita-se que quando aplicada sobre a mucosa nasal forme uma película gelatinosa sobre o epitélio. Como apresenta uma maior tensão superficial que o muco, representará uma barreira mais eficaz à penetração de antígenos, que não conseguirão alcançar as células efetoras. Com isto, não teria efeito nos sintomas, mas sim no processo alérgico como um todo, pois reduziria o estímulo ao desenvolvimento da cascata inflamatória alérgica75.

Um estudo avaliando seu efeito na rinite alérgica por pólens demonstrou que, no grupo que utilizou a celulose micronizada, a necessidade de medicação de resgate para o controle dos sintomas nasais foi significantemente menor76.

Além disto, em pacientes com rinite alérgica por ácaros da poeira doméstica seu uso reduziu os sintomas nasais em testes de provocação nasal a estes antígenos77.

Por não ser considerada medicação, a literatura médica científica é escassa, não sendo claros o seu mecanismo de ação, ação na barreira muco-ciliar e posologia.

Soluções salinas

O uso de soluções salinas para higiene nasal é referida como recomendação pelos especialistas, porém seu efeito pode ser maior que apenas o de um tratamento coadjuvante1-3. São indicadas para pacientes com rinite alérgica, rinite não alérgica, quadros de rinossinusite aguda e crônica e até condições inespecíficas como a presença de secreção retro-nasal1-3.

Há anos orientamos nossos pacientes a aplicarem soluções de cloreto de sódio isotônicas, ou seja, à concentração de 0,9%. Na década de 90, iniciou-se o uso de soluções salinas hipertônicas cuja concentração de cloreto de sódio é 2% ou 3%. Inicialmente, eram indicadas no pós-operatório das cirurgias nasais, pois facilitavam a remoção de crostas. Recentemente, a literatura médica tem demonstrado que tais soluções também são úteis no controle dos sintomas nasais de pacientes com outras condições clínicas, como é o caso das rinites.

A lavagem nasal com solução salina isotônica é fácil de ser realizada e praticamente não apresenta efeitos clínicos adversos relevantes, sendo bem tolerada e benéfica78. Das queixas dos pacientes, a mais comum é a sensação de irritação local que pode, em certos casos, estar associada à sua concentração ou ao conservante do produto.

O cloreto de benzalcônio é uma substância surfactante composta por amônio quaternário utilizada para prevenir a contaminação bacteriana e preservar a atividade farmacológica de produtos para aplicação tópica nasal, ocular, auricular e cutânea. Sua ação se dá por meio dos efeitos de seus grupos hidrofóbicos e catiônicos sobre a membrana celular de bactérias que aumentam sua permeabilidade, portanto, apresentando ação bactericida79,80.

Estudos in vitro demonstram que o efeito deletério do cloreto de benzalcônio na frequência de batimento ciliar diminui à medida que o pH cai. Este fato é notado com reduções de pH de 7,4 até 6,0. Como o pH do muco nasal situa-se entre 5,5 e 6,0, é possível supor que este fato interfira na correspondência direta dos resultados in vitro para as condições fisiológicas das fossas nasais. Até o presente momento, não existem evidências concretas de que o cloreto de benzalcônio seja lesivo à barreira muco ciliar nasal humana in vivo, contudo, sabe-se que pode ser responsável pelo gosto amargo de certas preparações nasais81,82.

As lavagens nasais com solução hipertônica (3%) mostraram-se seguras e seus efeitos adversos são mínimos. Descrevem-se na literatura alguns casos de irritação local, prurido, queimação, otalgia e sensação de pressão no rosto83.

O exato mecanismo de ação pelo qual a lavagem nasal, com solução salina, atua permanece sendo foco de estudo. Algumas hipóteses são aventadas, como, por exemplo, ação mecânica de limpeza, capacidade para diluir o muco nasal, indução de rinorreia e atuação sobre a frequência ciliar e consequentemente no cleareance83.

A aplicação de solução salina aumenta o movimento do muco em direção à rinofaringe por ação mecânica. A justificativa desta tese seria que os pacientes referem ser ela mais eficaz quando realizada de forma forçada, como quando aplicada com seringa, que de forma suave. Além disto, por meio da manobra forçada, as crostas formadas são umidificadas e removidas. Por fim, secreções espessas podem ficar menos viscosas, portanto, acelerando sua remoção84.

Nas doenças nasais, vários mediadores químicos inflamatórios são liberados, ficando dissolvidos no muco e atuando direta e indiretamente sobre a mucosa induzindo edema e alterações do batimento ciliar. A solução salina remove e/ou dilui os mediadores reduzindo o processo inflamatório local e, consequentemente, o edema. Observa-se redução dos níveis de histamina e de leucotrieno C4 no lavado nasal de pacientes que utilizam solução salina hipertônica85. Além disto, a solução hipertônica, quando aplicada na mucosa nasal, é capaz de induzir a liberação de substância P de forma dose-dependente, sendo esta um importante neuropeptídio capaz de induzir rinorreia86.

O batimento ciliar é um mecanismo relevante na defesa do trato respiratório e sua redução está associada a doenças respiratórias, como rinite, rinossinusite, asma e otite média. Em indivíduos saudáveis, sem queixas nasais, o teste da sacarina (teste in vivo) demonstra que a solução salina hipertônica (3%) melhora significativamente o batimento ciliar, o mesmo não ocorrendo com a solução isotônica87.

Estudos realizados in vitro para avaliar a frequência de batimento ciliar mostram que ambas as soluções (isotônicas e hipertônicas) podem interferir. Células ciliadas da mucosa nasal in vitro expostas a diferentes concentrações de solução salina (0,06%, 0,12%, 0,9%, 3,0% e 7,0%) não têm sua frequência de batimento ciliar alterada, a não ser nas concentrações hipertônicas88. Por outro lado, alguns autores observaram efeito negativo moderado sobre o batimento ciliar com solução isotônica. Ao utilizarem soluções com concentrações maiores (7% e 14%), encontraram uma abolição do batimento ciliar após 5 minutos, que era reversível apenas na solução a 7%89.

Um estudo in vitro, ou seja, sem a proteção exercida pelo muco nasal, com cultura de células epiteliais nasais humanas comparou os efeitos de soluções hipotônica (0,3%), isotônica e hipertônica (3,0%) na secreção glandular e morfologia celular. As três soluções não apresentaram influência na secreção total de mucina. Contudo, tanto nas concentrações de 0,3% e 3,0% houve lesão epitelial, o que não se encontrou com a isotônica90.

Outro ponto interessante a respeito da higiene nasal realizada com lavagens refere-se ao pH da solução utilizada. Em ensaio duplo cego aleatório, soluções salinas hipertônicas, tamponadas (pH8) ou não, aumentaram significativamente o clearance muco ciliar nasal, sem diferença estatística entre elas91.

No que tange à utilização de medicamentos tópicos, a tonicidade das soluções nasais influencia sua absorção. A biodisponibilidade de calcitonina aplicada no nariz por meio de solução hipotônica ou hipertônica é quatro a cinco vezes superior ao da formulação isotônica92. Da mesma forma, a ciclesonida tópica nasal, quando aplicada com solução hipotônica, tem sua concentração celular (desciclesonida) aumentada em relação a sua aplicação na forma isotônica93.

Existem três maneiras de se aplicar as soluções salinas. A mais simples utiliza a pressão negativa, onde se coloca a solução salina na palma da mão levando-a ao nariz e realizando uma inspiração forçada para introduzi-la nas fossas nasais. Outra é por meio da pressão positiva exercida por dispositivos que forcem a passagem da solução pelas fossas nasais como, por exemplo, a utilização de seringas e conta-gotas. Por fim, temos disponíveis no mercado aplicadores na forma de spray (jatos contínuos ou não), cujas vantagens incluem a facilidade de armazenar e transportar pelos pacientes94. Cada uma das técnicas tem suas vantagens e desvantagens, sendo muito importante levar em consideração a adesão do paciente.

A realização de tomografia computadorizada, após proceder-se à lavagem com solução salina e contraste iônico, demonstra que a penetração desta nos seios maxilares e etmoidais é maior com as técnicas de pressão positiva e negativa do que com o uso de sprays94. Da mesma forma, o estudo de fluxo aéreo pelas diferentes regiões das fossas nasais mostra que este é muito pequeno nos seios paranasais, que ficam protegidos pelo processo uncinato e concha média, corroborando para menor eficiência dos sprays nasais em alcançá-los95.

Vale ressaltar que tais técnicas se referem à aplicação de solução salina e não de medicamentos na forma de spray nasal. Para estes, recomenda-se ao paciente assoar gentilmente o nariz antes de utilizar a medicação tópica nasal, para facilitar sua entrada. Como nosso objetivo é que os produtos alcancem as conchas nasais, devemos instruí-los a direcionar a ponta do aplicador para a parede lateral das fossas nasais21. De uma maneira prática, orienta-se o paciente a aplicar a medicação na fossa nasal esquerda com a mão direita e vice-versa. Ao pressionar a válvula do aplicador, sugerimos que ele feche a narina contralateral com o dedo enquanto inspire gentilmente o ar durante a aplicação do jato96.

Embora a higiene nasal com solução salina seja recomendada por diversos consensos, a literatura sobre o assunto é pequena, portanto, mais ensaios clínicos e laboratoriais são necessários. Contudo, alguns pontos devem ser observados, como, por exemplo, não utilizar soluções geladas ou quentes. Como seu efeito sobre os sintomas nasais não é imediato, pode haver comprometimento da adesão pelo paciente, porém suas qualidades (custo, baixos efeitos adversos, etc.) justificam plenamente seu uso.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
João Ferreira de Mello Jr
Rua Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, nº 255, 6º andar
São Paulo - SP. Brasil. CEP: 05403-000

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 30 de novembro de 2011. cod. 8928
Artigo aceito em 7 de outubro de 2012

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