Reprodutibilidade (teste-reteste) do potencial evocado miogênico vestibular

Resumos

INTRODUÇÃO:

Ainda não existe consenso quanto ao melhor estímulo acústico utilizado para a captação do potencial evocado miogênico vestibular (PEMV). Respostas amplas são observadas para estímulos de baixa frequência, porém estudos recentes ainda utilizam cliques. A reprodutibilidade dos traçados é um importante parâmetro de análise para observar a confiabilidade das respostas.

OBJETIVO:

Verificar a reprodutibilidade dos parâmetros ''latência e amplitude das ondas p13 en23'' do PEMV para estímulos com diferentes frequências de estímulos do tipo tone burst, e definir a melhor frequência de teste.

MÉTODO:

Estudo de coorte-transversal. Captou-se PEMV em 156 orelhas, no músculo esternocleidomastóideo, com 100 estímulos do tipo tone burst nas frequências de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz e nível sonoro 95 dB NAn, registrados três vezes de cada lado.

RESULTADOS:

Foram constatadas similaridades para latências de p13 e n23 do potencial estudado nos três momentos com estímulos tone burst em 250, 500, 1.000 Hz, e diferenças entre as captações desse potencial (p < 0,001) para a frequência de 2.000 Hz. A análise da amplitude de p13 e n23 se mostrou semelhante, no teste-reteste, para todas as frequências analisadas.

CONCLUSÃO:

Existe reprodutibilidade das latências e amplitudes de p13 e n23 do PEMV para estímulos tone burst nas frequências de 250, 500 e 1.000 Hz.

Potenciais evocados; Vestíbulo do labirinto; Nervo vestibular; Eletromiografia

INTRODUCTION:

There is still no consensus in the literature as to the best acoustic stimulus for capturing vestibular evoked myogenic potential (VEMP). Low-frequency tone bursts are generally more effective than high-frequency, but recent studies still use clicks. Reproducibility is an important analytical parameter to observe the reliability of responses.

OBJECTIVE:

To determine the reproducibility of p13 and n23 latency and amplitude of the VEMP for stimuli with different tone-burst frequencies, and to define the best test frequency.

METHODS:

Cross-sectional cohort study. VEMP was captured in 156 ears, on the sternocleidomastoid muscle, using 100 tone-burst stimuli at frequencies of 250, 500, 1000, and 2000 Hz, and sound intensity of 95 dB nHL. Responses were replicated, that is, recorded three times on each side.

RESULTS:

No significant difference was observed for p13 and n23 latencies of the VEMP, captured at three moments with tone-burst stimuli at 250, 500, and 1000 Hz. Only the frequency of 2000 Hz showed a difference between captures of this potential (p < 0.001). p13 and n23 amplitude analysis was also similar in the test-retest for all frequencies analyzed.

CONCLUSION:

p13 and n23 latencies and amplitudes of VEMP for tone-burst stimuli at frequencies of 250, 500, and 1000 Hz are reproducible.

Evoked potentials; Vestibule labyrinth; Vestibular nerve; Electromyography

Introdução

Para a captação do potencial miogênico evocado vestibular (VEMP), podem ser utilizados estímulos sonoros do tipo tone bursts, nas frequências entre 100 e 3.200 Hz^{1 - 4} ou cliques. ^{5 , 6} Em geral, tone bursts são mais efetivos que cliques para a obtenção do VEMP. Dentre os estímulos tone bursts, as baixas frequências (≤ 1.000 Hz) são mais efetivas que as altas,^{7 , 8} sendo a de 500 Hz a mais utilizada.^{2 , 8 , 9}

Ainda não existe consenso na literatura quanto ao melhor estímulo acústico utilizado para a captação do VEMP. Estudo recente¹⁰ utiliza estímulos cliques, os quais provocam a região de sensibilidade em torno de 1.000 a 4.000 Hz. Pesquisas demonstram que estímulos de altas frequências demonstram ondas p13 e n23 pouco definidas e presença de indefinição dos traçados.^{7 , 8}

As ondas do VEMP apresentam reprodutibilidade para circunstâncias e parâmetros de estímulos controlados. A reprodutibilidade dos traçados é um importante parâmetro de análise para observar a confiabilidade das respostas.¹¹

Não existem pesquisas na literatura consultada (base de dados Scielo, Lilacs, Scirus, ScienceDirect e Scorpus), até a presente data, que apresentem o mesmo delineamento metodológico que este estudo, o qual teve como objetivo verificar a reprodutibilidade (teste-reteste) do parâmetro latência e amplitude de p13 e n23 do potencial evocado miogênico vestibular, para estímulos com diferentes frequências de tone burst e determinar qual a melhor frequência teste.

Método

Estudo do tipo coorte histórica com corte transversal que atendeu à resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido submetido ao comitê de ética em pesquisa da universidade onde foram coletados os dados, e aprovado sob o número 1010. A coleta dos dados foi realizada no período de março de 2010 a março de 2012.

Registros do potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) foram coletados de 78 voluntários (156 orelhas), distribuídos em 40 indivíduos do gênero feminino e 38 do masculino, com faixa etária entre 18 e 31 anos, cuja idade média, em anos, foi de 21,28 e desvio-padrão de 2,90 anos. Os sujeitos foram selecionados pelos seguintes critérios de inclusão: limiares de audibilidade normais, isto é, limiares auditivos iguais ou inferiores a 20 dBNA para as frequências entre 250 a 8.000 Hz captados por meio do exame de audiometria tonal liminar; e, na imitanciometria, deveriam apresentar timpanogramas do tipo A.

Os critérios de exclusão adotados foram: alterações em orelha externa e/ou média; exposição a ruído ocupacional ou de lazer e/ou uso de medicação ototóxica; presença de zumbido, vertigens, tonturas ou outras alterações cócleo-vestibulares; e presença de alterações sistêmicas que pudessem contribuir para patologias cócleo-vestibulares, como diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias e/ou alterações hormonais.

Os exames de VEMP foram realizados com um aparelho específico para a captação desse potencial, desenvolvido no Centro de Instrumentação Dosimetria e Radioproteção da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP),¹² o qual é composto por amplificadores biológicos, filtros, sistema de proteção elétrica e um sistema lógico que possibilita a investigação aprofundada do VEMP. Este foi validado como equipamento padrão ouro de mercado e utilizado em estudos anteriores.^{13 - 15}

O registro foi realizado por meio de eletrodos de superfície descartáveis do tipo prata e cloreto de prata (Ag/AgCl), em que o eletrodo ativo foi colocado na metade superior do músculo esternocleidomastoideo, ipsilateral à estimulação; o eletrodo de referência sobre a borda superior do esterno ipsilateral; e o eletrodo terra na linha média frontal. Foi permitida impedância entre os eletrodos de até 3 kV e de cada eletrodo isolado de 5 kV.

Para obtenção do registro dos potenciais evocados miogênicos vestibulares no músculo esternocleidomastoideo, o paciente deveria permanecer sentado, com rotação lateral máxima de cabeça para o lado contralateral ao estímulo e deveria manter contração tônica do músculo em torno de 60 a 80 µV, a qual foi controlada por meio de eletromiografia de superfície. Os estímulos, apresentados por meio de fones de inserção ER-3A, foram iniciados pela aferência direita e, posteriormente, repetidos na aferência esquerda. As respostas foram replicadas, ou seja, registradas três vezes do lado direito e três vezes do lado esquerdo. Foram excluídos os exames que apresentaram indefinição no registro do traçado das ondas no traçado do VEMP, em decorrência da presença de ruídos e artefatos.

No exame de VEMP foram promediados 100 estímulos tone bursts nas frequências de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, com duração de 10 milissegundos (subida: 4 ms, platô: 2 ms, descida: 4 ms), taxa de 5 Hz, nível de intensidade sonoro de 95 dB NAn, utilizando-se filtro passa banda de 5 a 2.200 Hz. Os registros foram realizados em janelas de 50 ms.

A latência p13 foi definida por meio da polaridade positiva de uma onda bifásica que aparece, aproximadamente, em 13 ms, e a latência n23 por meio da polaridade negativa da onda bifásica, que aparece aproximadamente em 23 ms.

A amplitude da onda p13 foi avaliada a partir do zero referencial até o pico mais positivo da onda, no eixo cartesiano Y. Já a amplitude da onda n23 foi avaliada a partir do zero referencial até o pico mais negativo da onda, no eixo cartesiano Y. Ambas foram observadas em microvolts.

Foi utilizado o software PASW Statistics data editor, versão 17.0 para a análise dos dados, sendo a normalidade da amostra observada pelo teste Shapiro-Wilk. Foi aplicado o teste t de Student independente para a análise dos registros das ondas do VEMP entre as orelhas. O teste ANOVA foi utilizado na comparação entre os diferentes registros do VEMP para os parâmetros de latência e amplitude de p13 e n23, e o teste de Post Hoc de Tukey na análise dos parâmetros do VEMP captados pelas diferentes frequências de tone bursts. Os valores foram considerados significantes para p ≤ 0,05 e o valor de alfa admitido foi de 0,1.

Resultados

O VEMP foi registrado, com morfologia e amplitude adequadas, em todos os sujeitos nas frequências de 250 Hz e 500 HZ, em 97,5% em 1.000 Hz e, na frequência de 2.000 Hz, em 87% dos indivíduos. Dessa forma, não foi observada definição dos traçados das ondas do VEMP em dois sujeitos para a frequência de 1.000 Hz e em 10 sujeitos para 2.000 Hz, de forma bilateral.

Registros dos traçados das ondas do VEMP, por frequência de estimulação, podem ser visualizados na figura 1.

Figura 1
Registros dos traçados das ondas do VEMP por frequência de estímulos tone bursts.

Através do teste t de Student independente foi constatada ausência de diferença significativa entre as orelhas direita e esquerda, para as latências e amplitudes de p13 e n23 com estímulos tone bursts de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, considerando-se valores de p ≤ 0,05. Dessa forma, os dados serão apresentados, independentemente da orelha avaliada.

As latências de p13 do registro do VEMP apresentaram-se semelhantes (diferença de até 0,24 ms) no teste-reteste, para estímulos tone bursts (TB) de 250, 500 e 1.000 Hz, com ausência de diferença para valores de p ≤ 0,05. Houve presença de diferença significante apenas para TB-2000 Hz (diferença igual a 5,84 ms), com valor de p < 0,001 (tabela 1).

Tabela 1
Valores médios e desvio-padrão do registro da latência em teste-reteste da onda p13 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)

Estímulo tone busrt (Hz)	Latência p13 (ms)						p valor
	Registro 1		Registro 2		Registro 3
250	13,61 ± 2,20		13,66 ± 2,10		13,52 ± 2,05		0,52b
500	14,14 ± 1,38		14,23 ± 1,36		14,33 ± 1,27		0,40b
1.000	13,74 ± 2,28		13,98 ± 2,1		13,81 ± 2,16		0,61b
2.000	14,53 ± 3,23		20,37 ± 7,25		17,72 ± 5,4		< 0,001b

• ms (milissegundos); Hz (Hertz).
• ^a
  Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
• ^b
  ANOVA Test.

Quanto às latências de n23, a menor diferença entre os registros de VEMP, no teste-reteste, foi para o estímulo TB-1000 Hz (0,13 ms), seguido pelos TB-500 Hz (0,15 ms) e TB-250 Hz (0,21 ms), respectivamente. Foi encontrada diferença estatisticamente significante somente para o parâmetro latência de n23, entre os registros, para TB-2000 Hz, com diferença igual a 5,88 ms e p valor menor que 0,001 (tabela 2).

Tabela 2
Valores médios e desvio-padrão do registro da latência em teste-reteste da onda n23 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)

Estímulo tone busrt (Hz)	Latência n23 (ms)				p valor
	Registro 1	Registro 2	Registro 3
250	23,25 ± 2,04	23,20 ± 1,93	23,41 ± 2,89		0,64b
500	24,34 ± 2,22	24,45 ± 2,26	24,49 ± 2,5		0,52b
1.000	24,48 ± 3,05	24,55 ± 3,15	24,61 ± 3,3		0,24b
2.000	19,40 ± 5,37	25,28 ± 3,44	22,78 ± 4,8		< 0,001b

• ms (milissegundos); Hz (Hertz).
• ^a
  Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
• ^b
  ANOVA Test.

Na tabela 3 são verificados dados relativos ao parâmetro amplitude de p13. Quando comparados os traçados dos três momentos diferentes de captações do VEMP, as diferenças encontradas de 3,54, 1,46, 0,22 e 0,34 µV, respectivamente, para as frequências de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz não foram estatisticamente significantes.

Tabela 3
Valores médios e desvio-padrão do registro da amplitude em teste-reteste da onda p13 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)

Estímulo tone busrt (Hz)	Amplitude p13 (µV)				p valor
	Registro 1	Registro 2	Registro 3
250	27,17 ± 14,75	30,71 ± 19,57	29,71 ± 12,8		0,37b
500	24,62 ± 12,47	26,08 ± 13,18	25,76 ± 13,5		0,22b
1.000	14,18 ± 9,72	13,99 ± 9,96	14,21 ± 9,10		0,20b
2.000	10,63 ± 7,35	10,97 ± 6,48	10,72 ± 7,45		0,65b

• ms (milissegundos); Hz (Hertz).
• ^a
  Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
• ^b
  ANOVA Test.

Da mesma forma que para a amplitude de p13, o parâmetro amplitude de n23 também se encontrou semelhante no teste-reteste para todas as frequências analisadas com valores de diferença de até 2,43 µV, o que pode ser verificado na tabela 4.

Tabela 4
Valores médios e desvio-padrão do registro da amplitude em teste-reteste da onda n23 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)

Estímulo tone busrt (Hz)	Amplitude n23 (µV)				p valor
	Registro 1	Registro 2	Registro 3
250	41,71 ± 21,67	39,57 ± 20,24	42,00 ± 20,23		0,32b
500	33,01 ± 18,05	34,04 ± 17,83	33,58 ± 18,60		0,96b
1.000	16,15 ± 11,34	16,33 ± 11,63	16,48 ± 11,34		0,85b
2.000	10,88 ± 6,75	10,92 ± 6,61	10,64 ± 6,23		0,67b

• ms (milissegundos); Hz (Hertz).
• ^a
  Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
• ^b
  ANOVA Test.

Na comparação entre as frequências de estímulo utilizadas para o registro do VEMP, utilizando-se o teste Post Hoc de Tukey foi verificada diferença significativa para as latências de p13 e n23, apenas entre as frequências de 250 e 2.000 Hz, com p valores iguais a 0,04 e 0,001, respectivamente.

Na análise das amplitudes, observou-se que a onda p13 apresentou-se diferente quando comparadas as frequências de 250 e 500 Hz com os estímulos em 1.000 e 2.000 Hz, com valor de p menor que 0,001, bem como entre 1.000 e 2.000 Hz (p= 0,04). Na onda n23, esse parâmetro foi diferente em todas as frequências de estímulo, para valores de p menores que 0,005. Dessa forma, podemos constatar que estímulos com frequências mais graves proporcionam o registro de respostas de VEMP com maiores amplitudes, em média.

Discussão

Analisando-se os resultados do VEMP, verificamos que a ausência das respostas foi restrita a tone bursts de 1.000 (2,5%) e 2.000 Hz (13%). Assim, como todos os indivíduos não apresentavam alterações auditivas e/ou vestibulares, podemos verificar que existe maior sensibilidade sacular para as frequências mais graves,^{14 - 17} e que VEMPs captados com estímulos de frequências altas podem não mostrar resultados claros e as ondas p13 e n23 podem não ser bem definidas.³

Sabe-se que a latência independe da intensidade do estímulo, do nível de tensão eletromiográfica e da idade, e apresenta, ainda, alta reprodutibilidade.^{1 , 18} Assim, as latências de p13 e n23 são parâmetros clínicos importantes e que devem ser considerados na análise das respostas de VEMP, os quais devem ser considerados a partir de valores de normalidade.^{2 , 18} Dessa forma, como não existem interferências de outros fatores na análise das latências, além do tipo de estímulo, podemos constatar que as diferenças encontradas entre as captações do VEMP (teste-reteste) são provenientes, apenas do estímulo empregado.

Apesar de estudos demonstrarem sensibilidade sacular para região de frequências entre 100 e 3.200 Hz 3, deve-se utilizar frequências graves na captação do VEMP,^{3 , 13 - 17} uma vez que, além de apresentarem ondas mais definidas, pudemos verificar, no presente estudo, presença de reprodutibilidade para as frequências iguais ou menores que 1.000 Hz.

O parâmetro amplitude, importante na análise das ondas do VEMP, depende de diversos fatores, dentre eles tipo de estímulo e nível de tensão eletromiográfica. Nossos dados refletem que estímulos com frequências mais graves (250 e 500 Hz) demonstram potenciais com maiores amplitudes, em média, quando comparados a respostas em estímulos com frequências de 1.000 e 2.000 Hz, o que também foi constatado por estudos anteriores.⁹

Como a amplitude sofre interferência da variável tensão muscular, realizamos monitoramento do estado de contração dessa musculatura.^{7 , 8} Isso pode justificar a ausência de diferença estatisticamente significante entre o teste-reteste para as amplitudes de p13 e n23 (para todas as frequências utilizadas). Esse dado reforça o princípio de que o parâmetro amplitude mantém-se constante para registros em momentos diferentes no mesmo sujeito, quando todos os parâmetros de estímulo e captação são controlados.

Um estudo recente¹⁹ determinou a frequência de 500 Hz como o parâmetro de estímulo que deve ser utilizado clinicamente para o registro das respostas de VEMP. Neste, observou-se que as frequências de 250 e 500 Hz demonstram ser estímulos que proporcionam respostas com maiores amplitudes e menores latências que as frequências de 1.000 e 2.000 Hz. Constatamos, ainda, que o parâmetro amplitude de n23 foi diferente entre as frequências, com valores médios maiores para 250 Hz, o que pode ser justificado pelas características graviceptivas do órgão sensorial responsável por esta resposta (sáculo).^{3 , 14 , 15 , 17 , 20}

Conclusão

Existe reprodutibilidade das latências de p13 e n23 do potencial evocado miogênico vestibular para estímulos tone bursts nas frequências de 250, 500 e 1.000 Hz, entretanto, não foi observada reprodutibilidade dos traçados para estímulos em 2.000 Hz. O parâmetro amplitude apresentou reprodutibilidade para todas as frequências analisadas. Dessa forma, os estímulos de 250, 500 e 1.000 Hz podem ser utilizados para o registro clínico do VEMP; contudo, a frequência de 250 Hz demonstrou ser a mais adequada, pois proporciona maiores valores de amplitude de n23.

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• ☆
  Como citar este artigo: de Oliveira AC, Menezes PL, Pereira LD. Reproducibility (test-retest) of vestibular evoked myogenic potential. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:264-9.
• ☆☆
  Instituição: Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, Sergipe, SE, Brasil/Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  03 Dez 2013
• Aceito
  06 Abr 2014