Efeitos da expansão maxilar na função auditiva e vocal em pacientes sem fissura labiopalatina e com fissura labiopalatina e deficiência maxilar transversa: um estudo controlado multicêntrico e randomizado^☆

Resumo

Introdução

A associação entre o tratamento da deficiência maxilar transversa e a recuperação das funções auditivas e vocais ganhou atenção nos últimos anos.

Objetivo

Avaliar os efeitos da expansão rápida da maxila na função auditiva e vocal em crianças sem fissura labiopalatina e com fissura labiopalatina bilateral com deficiência maxilar transversa.

Método

Foram recrutados para este estudo 53 pacientes (26 sem fissura e 27 com fissura labiopalatina bilateral; média de 11,1 ± 1,8 anos) que necessitam de expansão rápida da maxila para correção de arcos maxilares estreitos. Oito subgrupos foram estabelecidos com base no grau de perda auditiva. Registros audiométricos e timpanométricos de tons puros foram obtidos para cada indivíduo em quatro períodos. Os primeiros registros foram obtidos antes da expansão rápida da maxila (T0), o segundo após a expansão (T1) (média de 0,8 meses), o terceiro após três meses (T2) (média de 3 meses) e o quarto no fim do período de retenção (T3) (média de 6 meses). Anova e o teste post-hoc de Tukey HSD foram usados para análise dos dados. Além disso, a análise da voz foi feita com um programa PRAAT atualizado em um laboratório de fala computadorizadaem T0 e T2. Foi usado um teste t de amostras pareadas para comparação dos valores médios dos parâmetros de voz em T0 e T2 nos dois grupos.

Resultados

O tratamento com expansão rápida da maxila produziu um aumento significativo nos níveis auditivos e nos volumes da orelha média de todos os pacientes sem fissura e pacientes com fissura labiopalatina bilateral e níveis auditivos normais e com perda auditiva condutiva leve, durante os períodos de observação T0-T1, T1-T2, T0-T2 e T0-T3 (p < 0,05). Aumento significativo foi observado nos volumes da orelha média direita durante os períodos T0-T1, T0-T2 e T0-T3 em pacientes sem fissura e com perda auditiva moderada. Para a análise de voz, diferenças significantes foram observadas apenas entre a frequência fundamental média T0 e T2 (F0) e a porcentagem de jitter (p < 0,05) no grupo sem fissura. No grupo com fissura, não foram observadas diferenças significantes para nenhum parâmetro de voz entre os períodos T0 e T2.

Conclusão

A correção da anatomia palatal pela expansão rápida da maxila tem um efeito benéfico tanto na melhoria da audição quanto na função normal da orelha média em pacientes sem fissura e com fissura labiopalatina bilateral. Da mesma forma, a expansão rápida da maxila influencia significativamente a qualidade da voz em pacientes sem fissura, sem efeito significativo em pacientes com fissura labiopalatina bilateral.

PALAVRAS-CHAVE
Fissura labial; Fissura palatina; Perda auditiva; Técnica de expansão palatal; Qualidade de voz

Abstract

Introduction

The association between the treatment of transverse maxillary deficiency and the recovery of hearing and voice functions has gained attention in recent years.

Objective

This prospective controlled trial aimed to evaluate the effects of rapid maxillary expansion on hearing and voice function in children with non-cleft lip palate and bilateral cleft lip palate with transverse maxillary deficiency

Methods

53 patients (26 non-cleft and 27 bilateral cleft lip palate; mean age, 11.1 ± 1.8 years) requiring rapid maxillary expansion for correction of narrow maxillary arches were recruited for this trial. Eight sub-groups were established based on the degree of hearing loss. Pure-tone audiometric and tympanometric records were taken for each subject at four different time periods. The first records were taken before rapid maxillary expansion (T0), the second after expansion (T1) (mean, 0.8 months), the third after three months (T2) (mean, 3 months) and the fourth at the end of retention period (T3) (mean, 6 months). ANOVA and Tukey HSD post-hoc tests were used for data analysis. Additionally, voice analysis was done using an updated PRAAT software program in a computerized speech lab at T0 and T2. A paired-samplet-test was used for comparisons of mean values of T0 and T2 voice parameters within both groups.

Results

Rapid maxillary expansion treatment produced a significant increase in the hearing levels and middle ear volumes of all non-cleft and bilateral cleft lip palate patients with normal hearing levels and with mild conductive hearing loss, during the T0-T1, T1-T2, T0-T2, and T0-T3 observation periods (p < 0.05). The significant increase was observed in right middle ear volumes during the T0-T1, T0-T2 and T0-T3 periods in non-cleft patients with moderate hearing loss. For voice analysis, significant differences were observed only between the T0 and T2 mean fundamental frequency (F0) and jitter percentage (p < 0.05) in the non-cleft group. In the cleft group, no significant differences were observed for any voice parameter between the T0 and T2 periods.

Conclusion

Correction of the palatal anatomy by rapid maxillary expansion therapy has a beneficial effect on both improvements in hearing and normal function of the middle ear in both non-cleft and bilateral cleft lip palate patients. Similarly, rapid maxillary expansion significantly influences voice quality in non-cleft patients, with no significant effect in BCLP patients.

Keywords
Cleft lip; Cleft palate; Hearing loss; Palatal expansion technique; Voice quality

Introdução

As deficiências transversais da maxila representam um componente significativo de todas as más oclusões em pacientes ortodônticos com e sem fissura labiopalatina. A respiração oral, a sucção de dígitos e chupeta e a deglutição atípica têm sido incluídas entre os inúmeros fatores causadores da deficiência da largura maxilar, resultam frequentemente em efeitos prejudiciais ao padrão dentofacial.¹

Estimativas da Organização Mundial da Saúde revelam que a perda auditiva é um problema de saúde pública em todo o mundo, com um número considerável de indivíduos (aproximadamente 42 milhões de pessoas) com mais de três anos afetado por ela. Aproximadamente, 28% a 38% das crianças são afetadas por distúrbios da orelha média com impacto adverso de longo alcance em seu desenvolvimento psicossocial, estético, orofacial, acadêmico e geral.^2,3 A perda auditiva condutiva (PAC) é um dos distúrbios auditivos comuns caracterizados por limiares elevados de condução aérea, avaliados pela audiometria tonal.⁴ Uma possível conexão entre PAC e constrição maxilar tem sido amplamente relatada na literatura.⁵ Fingeroth⁶ atribuiu a gênese da diminuição da permeabilidade nasal com respiração oral à deficiência maxilar, que por sua vez fornece um ambiente propício ao desenvolvimento de PAC. Alterações patológicas na orelha média também podem ocorrer devido disfunções da trompa de Eustáquio (TE), levam à perda auditiva e/ou outras complicações, como otite média.⁵

Pacientes com fissura labiopalatina (FLP) geralmente enfrentam uma infinidade de desafios ao longo da vida devido ao crescimento restrito da maxila; e frequentemente manifestam problemas de fala, ortodônticos, auditivos e dentários.⁷ Aproximadamente 50% a 60% dos indivíduos com FLP também exibem status anormal da orelha média como perda auditiva condutiva flutuante leve a moderada.⁸ A otite média secretora que ocorre devido a malformações anatômicas e funcionais da TE e na região do esfíncter velofaríngeo é uma alteração frequente associada à audição nesses pacientes.⁷ A integridade anatômica e fisiológica do sistema auditivo exibe uma forte interrelação com a aquisição e o desenvolvimento da linguagem verbal e a fala.⁷ A produção desviante da fala na FLP é caracterizada por articulação retraída e hipernasalidade. Inúmeros fatores de risco que predispõe a fala nasal em pacientes com FLP incluem infecções recorrentes da orelha média, distúrbios neuromusculares, malformações cerebrais, variações anatômicas do palato e falência velofaríngea.^9,10 Além disso, a discrepância transversal da maxila, associada à estrutura gravemente afetada do trato vocal, pode alterar a qualidade vocal nas regiões oral, nasal ou faríngea, que pode ser agravada devido a FLP e cirurgias associadas a ela.¹¹ Demonstrou-se que a expansão maxilar contribui para melhorar a respiração nasal, a função mastigatória, facilita a futura erupção dentária permanente e melhora a estética, leva a uma maior autoestima nos casos de FLP.

Alterações substanciais produzidas pela expansão rápida da maxila (ERM) podem alterar a forma do tecido oral, nasal e faríngeo, contribuem para melhorar a respiração e a correção de uma mordida cruzada. Em pacientes em crescimento com PAC e deficiência maxilar associada, o efeito ortopédico da ERM pode ajudar a melhorar a audição devido a uma restauração do funcionamento normal dos óstios faríngeos das trompas de Eustáquio.^5,12-16

Embora a associação e correlação entre o tratamento da constrição maxilar transversa e a inesperada recuperação das funções auditivas já tenha sido amplamente documentada na literatura, uma recente revisão sistemática de Fagundes et al. ¹⁷ enfatizou a necessidade de mais ensaios controlados e randomizados para chegar a uma conclusão mais confiável. Alguns estudos também avaliaram os efeitos da terapia com ERM na função da voz em pacientes sem fissura.^18-20

Entretanto, que seja de nosso conhecimento, não foram feitos estudos que investigaram o efeito intervencionista da expansão maxilar na melhoria das funções da fala e audição em pacientes com e sem fissura labiopalatina que apresentavam graus variados de padrões de capacidade auditiva. Assim, este estudo prospectivo controlado teve como objetivo avaliar os efeitos da ERM em pacientes sem fissura e com idade igual e em pacientes pareados por idade sem fissura labiopalatina e pacientes com fissura labiopalatina bilateral (FLPB) não sindrômica que necessitaram de expansão maxilar como uma das modalidades de tratamento para correção adjuvante ou melhoria da audição e da audição e função vocal.

Material e métodos

O presente estudo foi conduzido como um projeto de pesquisa inter-hospitalar que envolveu dois centros universitários. A aprovação para o estudo foi obtida do comitê de ética institucional, ver apêndice’A’ para O/o DGAFMS / DG-3B Carta n° 15965/56^th; e o presente estudo clínico foi registrado no Institutional Health Care Registry, centro de pesquisa e referência, ver ADC/ Pers/RKM / 2017, de 11 de fevereiro de 2017. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais de todos os pacientes após a explicação dos detalhes do estudo. Com base no nível de significância alfa de 0,05 e pelo menos 80% de poder com um erro permitido de 15%, 53 pacientes na faixa de 9 a 13 anos (média de 11,1 ± 1,8 anos) foram recrutados para o estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o Grupo I consistiu em 26 pacientes sem fissura labiopalatina (11 do sexo feminino, 15 do masculino) que necessitavam de expansão maxilar para correção da constrição maxilar transversa; e o Grupo II, constituído por 27 pacientes com FLBP (13 do sexo feminino, 14 do sexo masculino) que necessitavam de expansão maxilar para correção da constrição maxilar e colapso do arco.

Os pacientes incluídos neste estudo prospectivo preencheram os seguintes critérios de inclusão nos grupos com fissura: (1) presença de deficiência maxilar transversa; (2) mordida cruzada posterior bilateral; (3) reparo labial e palatal na primeira infância apenas, sem intervenções cirúrgicas subsequentes; (4) sem histórico de tratamento ortodôntico anterior; (4) alto grau de cooperação. Os critérios de inclusão para o grupo de controle sem fissura foram: (1) oclusão de Classe I de Angle, com mordida cruzada posterior bilateral; (2) sem histórico de tratamento ortodôntico anterior e (3) paciente motivado internamente e cooperativo. Os critérios de exclusão foram os seguintes para os dois grupos: (1) histórico de tratamento ortodôntico, (2) histórico de cirurgia nasal ou faríngea, (3) presença de sintomas nasais e/ou respiratórios e alérgicos (3) presença de doença sistêmica; (4) anomalias craniofaciais e sindrômicos, e (5) presença de cerúmen, perfuração da membrana timpânica e/ou outras possíveis alterações confirmadas pelo exame otoscópico.

Com base na classificação do grau de perda auditiva,²¹ pacientes do grupo sem fissura, ou seja, o Grupo I, e com fissura, ou seja, o Grupo II, foram subagrupados em: níveis normais de audição a perda auditiva muito leve (Ia, IIa), perda auditiva leve (Ib, IIb), perda auditiva moderada (Ic, IIc) e perda auditiva grave (Id, IId)). As frequências percentuais de indivíduos com um grau variável de perda auditiva são mostradas na figura 1. A perda auditiva nos pacientes era puramente condutiva e não neurossensorial ou mista, como demonstrado por medições comparativas dos limiares de condução aérea e óssea dos audiogramas de tons puros. Maior perda auditiva foi observada para frequências entre 250 ± 1000 Hz em comparação com frequências entre 1000 ± 2000 Hz. Alguns pacientes com perda auditiva leve desconheciam suas deficiências auditivas.

Figura 1
Histograma mostra a distribuição da porcentagem de pacientes com base na capacidade auditiva.

Antes do início do procedimento com ERM, os níveis auditivos de cada paciente eram avaliados por um otorrinolaringologista por meio de audiogramas e timpanogramas de tons puros. A ERM foi feita com o expansor Hyrax (9 mm; Leonne, Itália), ativado duas vezes ao dia, uma de manhã e outra à noite (0,5 mm/dia), por 7 a 14 dias, até a expansão necessária para cada indivíduo fosse obtida com a eliminação completa da mordida cruzada posterior (figs. 2a-c^, 3 e 4a-c). Posteriormente, o parafuso era travado com um laço de ligadura dupla e o expansor servia como retentor passivo pelos próximos 3 meses para permitir a formação óssea ao nível da sutura e evitar a recaída do espaço de expansão na região do incisivo. Após 3 meses, o expansor foi removido e um arco transpalatal rígido com a extensão ao longo dos dentes anteriores foi inserido e usado por 6 meses, momento em que a mineralização da sutura foi concluída.

Figura 2
(a) Imagem oclusal maxilar pré-tratamento mostra arco maxilar contraído em um paciente sem fissura; (b) montagem do aparelho de expansão rápida da maxila Hyrax em um paciente sem fissura; e (c) Após a conclusão do tratamento com ERM.

Figura 3
Radiografia com imagem oclusal mostra abertura em leque da sutura média-palatina no mesmo paciente.

Figura 4
(a) Imagem oclusal maxilar pré-tratamento mostra o colapso do arco superior em paciente com fissura labial bilateral, (b) montagem do aparelho de expansão rápida da maxila Hyrax no início da ERM no mesmo paciente e (c) imagem oclusal maxilar após a conclusão da ERM.

Seguindo os protocolos padronizados propostos por Munhoz et al.,²² todos os pacientes foram submetidos aos testes de avaliação audiométrica e timpanometria em quatro momentos: T0 - antes da ERM; T1 - no fim da ERM (média de 0,8 meses); T2 - 3 meses após a ERM; e T3 - no fim do período de retenção de 6 meses, em cabine à prova de som. Todas as avaliações foram feitas com um audiômetro interacústico Maico MA 53 devidamente calibrado (Guymark, Inglaterra), com um fone de ouvido TDH-39, e o software Grason-Stadler Middle Ear Analyzer, versão 2 (Minnesota, EUA), em cabine à prova de som. Após a avaliação de todos os registros audiométricos por um otorrinolaringologista, os limiares de tons puros nas quatro frequências de fala de 250, 500, 1000 e 2000 Hz foram obtidos separadamente para cada orelha. Registros timpanométricos também foram usados para determinar os valores de complacência estática e os volumes da orelha média. Nenhum medicamento anti-inflamatório, antibiótico ou fluidificante de muco foi prescrito durante o tratamento.

Amostras acústicas de voz foram registradas de todos os pacientes em T0, ou seja, antes da ERM, e em T2, ou seja, no fim de 3 meses da fase de estabilização, sem o aparelho na boca. Todas as amostras de voz foram gravadas em uma sala silenciosa com um microfone condensador unidirecional de alta qualidade da marca Shure, modelo SM-58, em um computador de mesa (Dell 4, 3,2 GHz, 512 MB RAM). O microfone foi posicionado a uma distância constante de 10 cm da boca em uma posição fora do eixo de 45° a 90°.²³ De acordo com a técnica de Boersma e Weenink,²⁴ a manobra para gravação da fala foi a seguinte: no início, foi permitido um período de descanso inicial de pelo menos 10 minutos para cada indivíduo. Posteriormente, os indivíduos foram instruídos a falar a vogal /a/ três vezes por pelo menos 5 segundos em uma posição sentada confortável, após uma inspiração profunda. As três amostras de voz gravadas foram retransmitidas diretamente para o computador; e depois de escolher os dados da mais alta qualidade de três amostras gravadas, a parte do meio de 3 segundos foi editada e analisada com o RAAT atualizado²⁴ para reduzir a variabilidade.

Os registros auditivos (audiogramas e timpanogramas) e gravações de voz foram randomizados para avaliação por um avaliador bem treinado. Isso ajudou a garantir que o avaliador permanecesse cego, eliminou a influência do viés cognitivo nos resultados das avaliações.

Os seguintes parâmetros acústicos foram analisados e comparados entre T0 e T2:

• Frequência fundamental média (F0; Hz): representou o número de vibrações da prega vocal por segundo;

• Porcentagem de jitter (perturbação do pitch): representou desvio de curto prazo (ciclo-a-ciclo) na frequência fundamental de um sinal/desvio da verdadeira periodicidade de um sinal presumivelmente periódico;²⁵

• Porcentagem de shimmer (perturbação da amplitude): representou a variabilidade da amplitude pico a pico entre ciclos adjacentes de vibrações das pregas vocais;²⁶

• Razão harmônica-ruído (HNR; dB): quantificou a quantidade de ruído aditivo no sinal de voz.

Análise estatística

Os dados foram processados com o software SPSS para Windows (versão 16; SPSS Chicago, III). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para verificar a normalidade da distribuição dos dados. Estatísticas descritivas (inclusive médias e desvios-padrão) foram usadas para as medidas dos limiares de tons puros (nas frequências investigadas) e as medidas timpanométricas de cada orelha foram calculadas separadamente em cada um dos quatro períodos de medição. Os dados referentes aos níveis auditivos, volume da orelha média e valores de complacência estática foram avaliados pelo teste de análise de variância (Anova). O teste post hoc de Tukey HSD foi aplicado para determinar em quais períodos as alterações nas medições foram significantes.

Os parâmetros de fala dos grupos sem fissura e com fissura foram avaliados independentemente entre os períodos T0 e T2, com o teste t de amostras pareadas. Os testes de significância foram bicaudais e o nível mínimo de significância estatística foi estabelecido em p < 0,05.

Resultados

O presente estudo foi proposto para avaliar a capacidade auditiva e as funções da voz sob o efeito intervencionista da expansão maxilar em pacientes sem fissura e com FLBP. As médias das medidas dos limiares de tons puros, o volume da orelha média e os valores de complacência estática em diferentes intervalos de tempo para diferentes grupos são mostrados nas figura 5 a-c, respectivamente. A amostra dos Grupos Ia e IIa mostrou diferenças estatisticamente significantes para o limiar médio de tons puros nas orelhas direita e esquerda (p < 0,05) (tabela 1, tabelas 1 e ^S1; fig. 5a). Melhorias significantes foram observadas nos níveis de audição das orelhas direita e esquerda do Grupo Ia durante os períodos de observação T0-T1, T1-T2, T0-T2 e T0-T3 (tabela 2). Entretanto, as alterações de T1-T3 e T2-T3 não foram estatisticamente significantes (^{tabela S2}). A amostra do grupo Ib apresentou melhorias auditivas estatisticamente significantes em ambas as orelhas, nos períodos de observação T0 a T1, sem alterações significantes durante outros intervalos de observação (tabela 1, tabelas 1, 2, ^{tabelas 1}. ², ^S3 e ^S4). No grupo Ic, foram observadas melhorias estatisticamente significantes nos períodos T0-T1, T0-T2 e T0-T3 na orelha esquerda (tabela 2, ^S5 e ^S6). No entanto, no Grupo Id, as diferenças entre os diferentes períodos de observação não foram estatisticamente significantes (tabela 1, tabelas 1 e ^S7).

Figura 5
(a) Médias das medidas dos limiares de tons puros de audiogramas, em diferentes intervalos de tempo em decibéis, entre diferentes grupos. (b) Médias do volume da orelha média em diferentes períodos para grupos individuais. (c) Médias dos valores de complacência estática para grupos individuais.

Tabela 1
Níveis de significância após a análise com Anova das medidas dos limiares de tons puros dos dados do audiograma

Classificação do grupo	p-valor
	OD	OE
Sem fissura (I)
Normal a muito leve (Ia)	0,0024a	0,0062a
Leve (Ib)	0,0161a	0,0224a
Moderada (Ic)	0,0647	0,0023a
Grave (Id)	0,936	0,9638
Com fissura (II)
Normal a muito leve (IIa)	0,0003a	0,0082a
Leve (IIb)	0,1962	0,0357a
Moderada (IIc)	0,9212	0,9575
Grave (IId)	0,966	0,9359

• OD, orelha direita; OE, orelha esquerda.
• ^a
  p < 0,05 é significante.

Tabela 2
Estatística descritiva e comparações estatísticas das mudanças significantes nas orelhas direita e esquerda em diferentes intervalos de tempo dentro dos grupos individuais (teste post hoc de Tukey HSD)

Comparação intragrupo	Diferença média			IC95%			p-valor
	OD	OE		OD	OE		OD	OE
Grupo sem fissura - Normal (Ia)
T0 vs. T1	-3,2825	-3,2500		-5,8721 a -0,6929	-5,8837 a -0,6163		0,0081a	0,0103a
T0 vs. T2	-3,2225	-3,0700		-5,8121 a -0,6329	-5,7037 a -0,4363		0,0096a	0,0168a
T0 vs. T3	-3,2925	-2,6600		-5,8821 a -0,7029	-5,2937 a -0,0263		0,0079a	0,0470a
T1 vs. T2	0,0600	0,1800		-2,5296 a 2,6496	-2,4537 a 2,8137		0,001a	0,0470a
Grupo com fissura - Normal (IIa)
T0 vs. T1	-4,1500	-3,2000		-7,4715 a -0,8285	-6,7881 a 0,3881		0,0095a	0,0448a
T0 vs. T2	-5,2200	-4,2500		-8,5415 a -1,8985	-7,8381 a -0,6619		0,0008a	0,0149a
T0 vs. T3	-5,2200	-4,2600		-8,5415 a -1,8985	-7,8481 a -0,6719		0,0008a	0,0146a
T2 vs. T3	0,0000	-0,0100		-3,3215 a 3,3215	-3,5981 a 3,5781		0,0000a	1,0133
Grupo sem fissura - Leve (Ib)
T0 vs. T1	-5,2900	-4,1200		-9,5741 a -1,0059	-8,7544 a 0,5144		0,0111a	0,0449a
Grupo com fissura - Leve (IIb)
T0 vs. T3	-3,8000	-5,4000		-9,4203 a 1,8203	-10,7336 a -0,0664		0,2739	0,0464a
Grupo sem fissura - Moderada (Ic)
T0 vs. T1	-6,1100	-10,0700		-12,8026 a 0,5826	-17,4284 a -2,7116		0,0799	0,0061a
T0 vs. T2	-5,5200	-10,0800		-12,2126 a 1,1726	-17,4384 a -2,7216		0,1258	0,0060a
T0 vs. T3	-5,2600	-9,8500		-11,9526 a 1,4326	-17,2084 a -2,4916		0,1524	0,0072a

• IC, intervalo de confiança da diferença; OD, orelha direita; OE, orelha esquerda.
• ^a
  p < 0,05 é significante.

Nos pacientes do grupo com fissura com níveis auditivos normais, foram observadas melhorias estatisticamente significantes nos períodos T0 a T1, T0 a T2 e T0 a T3 em ambas as orelhas (tabela 2, tabelas 2. ^S8 e ^S9).

A comparação intragrupo no Grupo IIb revelou uma diminuição significante na medida do limiar médio de tons puros (em diferentes frequências) apenas na orelha esquerda (^{tabela S10}). A comparação das médias no Grupo IIb revelou melhorias auditivas significantes durante o período T0-T3 na orelha esquerda (tabela 2, ^{tabelas 2}, ^S10 e ^S11). Por outro lado, as melhorias auditivas não foram estatisticamente significantes nos grupos IIc e IId (tabela 1, ^{tabelas 1}, ^S12 e ^S13).

No Grupo Ia, o volume da orelha média direita apresentou melhoria estatisticamente significante nos seguintes períodos de observação: T0-T1, T1-T2 e T0-T3; enquanto as melhorias no volume da orelha média esquerdo não foram estatisticamente significantes (tabela 3, tabelas 3^{, S14} e ^S15). As alterações observadas nos valores de complacência estática durante os períodos da expansão, estabilização e retenção foram pequenas e insignificantes nos grupos Ia e IIa (tabela 3, tabelas 3 e ^S14). O teste post hoc de Tukey mostrou uma alteração altamente significante (p = 0,000) no volume da orelha média direito durante o período T1-T3 no Grupo IIa (^{tabela S16}).

Tabela 3
Níveis de significância após a análise com Anova dos dados do timpanograma [volume da orelha média e valores de complacência estática (cest)]

	Volume da orelha média			Valor de complacência estática			Volume da orelha média			Valor de complacência estática
	OD	OE		OD	OE		OD	OE		OD	OE
	Sem fissura - Normal a muito leve (Grupo Ia)						Com fissura - Normal a muito leve (Grupo IIa)
p-valor	0,0043a	0,3142		0,977	0,2114		0,05a	0,1386		0,5415	0,8051
	Sem fissura - Leve (Grupo Ib)						Com fissura - Leve (Grupo IIb)
p-valor	0,0024a	0,0111a		0,9802	0,763		0,0003a	0,0037a		0,8806	0,3615
	Sem fissura - Moderada (Grupo Ic)						Com fissura - Moderada (Grupo IIc)
p-valor	0,0019a	0,1455		0,9814	0,9859		0,9304	0,9762		0,9954	0,9797
	Sem fissura - Grave (Grupo Id)						Com fissura - Grave (Grupo IId)
p-valor	0,1394	0,7344		0,9955	0,9966		0,9	0,9984		0,9818	0,8606

• ^a
  p < 0,05 é significante.

As amostras dos Grupos Ib e IIb mostraram um aumento estatisticamente significante nos volumes médios das orelhas direita e esquerda, sem alteração significante nos valores de complacência estática (^{tabela S14}). No Grupo Ib, observou-se alteração significante no volume da orelha média durante os períodos T0-T1 e T0-T3 na orelha direita e durante o período T1-T2 na orelha esquerda (^{tabela S17}). Os volumes da orelha média direita e esquerda no Grupo IIb também apresentaram aumentos significantes durante os períodos T0-T1, T0-T2 e T0-T3 (^{tabela S18}). No grupo Ic, diferenças médias significantes foram observadas apenas para os volumes da orelha média direita durante os períodos de observação T0-T1, T0-T2 e T0-T3; enquanto as alterações no volume da orelha média nas amostras do grupo IIc não foram estatisticamente significantes (tabela 3, tabelas 3, ^S14 e ^S19). As alterações nos valores de complacência estática foram leves e sem significância estatística nos Grupos Ic e IIc (tabela 3, ^{tabelas 3} e ^S14). Entretanto, os Grupos Id e IId não apresentaram melhorias nos volumes da orelha média e nos valores de complacência estática (^{tabela S14}).

Quanto à análise de voz, as médias dos diferentes parâmetros de voz nos períodos T0 e T2 estão representadas na figura 6. No grupo sem fissura, foram observadas diferenças estatisticamente significantes apenas entre as médias de T0 e T2 na F0 (diminuição significante) e jitter (%) (p < 0,05; tabela 4). No grupo com fissura, não foram observadas diferenças significantes para nenhum parâmetro entre os períodos de observação T0 e T2 (tabela 4).

Figura 6
Médias de diferentes parâmetros de voz nos períodos T0 e T2.

Tabela 4
Comparação estatística dos parâmetros de voz em T0 e T2 no grupo sem fissura e com fissura (teste t pareado)

Classificação	Grupo sem fissura
Parâmetros	T0	T2	Diferença	Erro padrão	IC95%	p-valor
Média de F0	249,32	210,67	-38,650	13,847	-66,6364 a -10,6636	0,0080a
Jitter %	0,846 ± 0,32	0,642±0,29	-0,204	0,094	-0,3945 a -0,0135	0,0364a
Shimmer %	3,076±1,43	3,612±1,98	0,536	0,533	-0,5412 a 1,6132	0,3206
HNR	17,45±3,7	19,178±4,31	1,728	1,240	-0,7772 a 4,2332	0,1710
	Grupo com fissura
Média de F0	206,67±51,6	197,87±45,6	-8,800	13,772	-36,4911 a 18,8911	0,5259
Jitter %	1,98±0,52	1,54±3,2	-0,440	0,648	-1,7437 a 0,8637	0,5007
Shimmer %	4,789±1,96	4,507±0,98	-0,282	0,438	1,1632 a 0,5992	0,5230
HNR	23,43±5,76	21,78±4,97	-1,650	1,522	-4,7093 a 1,4093	0,2836

• F0, frequência fundamental; HNR, razão harmônica-ruído; df, graus de liberdade.
• ^a
  p < 0,05 (significante).

Discussão

A correção da deficiência maxilar transversa por expansão do arco palatal é considerada uma das etapas mais importantes na reabilitação de qualquer deformidade ortodôntica e dentofacial, tanto nas constrições em pacientes com fissura e sem fissura. Devido à combinação de efeitos favoráveis ao tratamento dentofacial e craniofacial,²⁷ a ERM provou ser uma modalidade de tratamento biológica e biomecanicamente correta para a correção de mordidas cruzadas posteriores, apinhamento dentário, estenose nasal, padrão respiratório anormal e PAC em crianças em crescimento que apresentam constrição maxilar transversa.¹⁷ O mecanismo que associa a expansão maxilar à melhoria auditiva pode ser explicado pelas alterações favoráveis nos tecidos moles que acompanham a correção da anatomia palatina na ERM. Estudos demonstraram que a ERM influencia a função muscular dos óstios tubários, em que o alongamento do músculo elevador e músculo tensor do véu palatino abre o orifício faríngeo da TE, permite que o ar entre ou saia da orelha média através da tuba auditiva. Isso garante pressões equilibradas em ambos os lados da membrana timpânica, vibração livre da cadeia ossicular, permite assim o correto funcionamento da membrana timpânica e do sistema auditivo.^6,12,28,29

No presente estudo, usamos o expansor Hyrax com cobertura acrílica oclusal devido às suas vantagens de permitir maior expansão esquelética, mais movimento paralelo dos dentes de ancoragem e das duas metades maxilares e estabilidade em longo prazo, em comparação aos expansores convencionais.⁵ As medidas necessárias foram tomadas para garantir a adequação do cegamento ao nível do operador, a fim de eliminar a influência de fatores de confusão desconhecidos e obter resultados sem viés. Todas as avaliações subjetivas e objetivas (registros auditivos e função vocal) foram feitas em condições de cegamento para ajudar a eliminar a influência do viés cognitivo nos resultados das avaliações.

Quanto aos métodos de avaliação auditiva, um audiograma de tom puro é considerado uma ferramenta vital para a avaliação subjetiva dos níveis auditivos e para medir o nível de reconhecimento de sons de tons puros em diferentes frequências.¹⁷ As medidas comparativas dos limiares de condução aérea e óssea em todas as frequências auditivas com o uso de um audiograma de tons puros ajudam a diferenciar uma perda auditiva condutiva da perda auditiva do tipo neurossensorial.³⁰

A avaliação audiométrica objetiva com timpanometria fornece informações quantitativas valiosas sobre a complacência ou mobilidade da membrana timpânica, presença de fluido na orelha média, mobilidade e pressão no sistema da orelha média, disfunções da TE e volume do canal auditivo. A medida da complacência estática da membrana timpânica e do volume da cavidade timpânica através do uso de timpanogramas mostra-se benéfica na determinação das alterações na rigidez da membrana timpânica, presença de efusão e alterações volumétricas na cavidade da orelha média.^31-33 Em virtude de sua não invasividade e sensibilidade com múltiplas vantagens diagnósticas, os registros timpanométricos também foram incluídos em nosso estudo para investigar as alterações auditivas.

Os resultados do presente estudo destacam que todos os indivíduos sem fissura e com fissura, com níveis auditivos normais e com perda auditiva condutiva leve, selecionados para expansão palatina, apresentaram melhorias significantes nos níveis auditivos durante os períodos de observação T0-T1, T1-T2, T0-T2 e T0-T3. Entretanto, as melhorias na audição após a expansão maxilar não mostraram um aumento significante, mas foram mantidas durante os períodos de observação T1-T2 e T2-T3. Apesar do consenso geral sobre os efeitos positivos da ERM nos níveis auditivos, existem relatos conflitantes na literatura sobre a manutenção das melhorias auditivas por um período de tempo, alguns autores^12,14,34 demonstram a manutenção apenas das melhorias auditivas (sem aumento significante), enquanto outros^15,35 relataram recaída dos resultados obtidos após a expansão durante o período de retenção. Essas variações nas melhorias auditivas de curto e longo prazo podem ser atribuídas à variabilidade no status de crescimento da amostra selecionada, à diferença nos aparelhos usados e à inevitável tendência de recaída dos aparelhos Hyrax.

No entanto, os pacientes do grupo com fissura e do grupo sem fissura com perda auditiva moderada a grave não apresentaram melhoria auditiva estatisticamente significante durante os períodos de observação de T0-T1 a T2-T3, exceto pelas melhorias significantes na orelha esquerda durante os períodos T0-T1, T0-T2 e T0-T3 em pacientes do grupo sem fissura e com perda auditiva moderada.

Em relação aos resultados da avaliação timpanométrica, os volumes da orelha média dos pacientes do grupo sem fissura e com fissura, com níveis auditivos normais e perda auditiva leve, apresentaram melhoria considerável em todos os períodos de observação. Achados semelhantes também foram relatados no estudo de Kilic et al.⁵ e Villano et al.,²⁹ em pacientes sem fissura com mordida cruzada posterior bilateral. No entanto, no grupo sem fissura com perda auditiva moderada, apenas os volumes da orelha média direita durante os períodos de observação T0-T1, T0-T2 e T0-T3 apresentaram melhorias significantes. As alterações no volume da orelha média nas amostras dos grupos sem fissura e com fissura com perda auditiva grave não foram estatisticamente significantes. Aumentos leves, porém não significantes, foram observados nos valores de complacência estática em pacientes do grupo com FLP e sem FLP com níveis auditivos normais e perdas auditivas moderadas. No entanto, não foram observadas melhorias nos volumes da orelha média e nos valores de complacência estática em todos os pacientes com perda auditiva grave. Isso pode ser atribuído ao aumento do papel das anomalias anatômicas do músculo tensor do véu palatino e às variações morfológicas nas estruturas adjacentes que influenciam a disfunção da TE nesses pacientes.³⁶

Esses achados estão de acordo com os de Handzik-Cuk et al.,³⁷ que também relataram que os níveis auditivos em pacientes não tratados com FLPB apresentaram melhoria apenas em grupos com níveis auditivos de 21-40 dB, enquanto aqueles com níveis auditivos acima de 40 dB, ou seja, perda auditiva moderada e grave, não apresentaram melhoria significativa com a idade. Como o volume da fissura e a tensão pós-operatória local são maiores nos pacientes com FLPB do que na fissura labiopalatal unilateral (FLPU), os pacientes com FLPB exibem um mecanismo compensatório muito mais acentuado dos movimentos da parede faríngea na deglutição e fonação (prega de Passavant e circular) em comparação com os outros tipos de fissuras, o que contribui para a obstrução mecânica do orifício faríngeo da TE. Além disso, o desenvolvimento da face média e da TE é ainda mais lento nesses pacientes devido ao distúrbio da aeração dos seios paranasais, juntamente com a tensão pós-operatória local.³⁷

Em uma análise tridimensional de elementos finitos da função da TE em condições normais e patológicas, Sheer et al.³⁸ concluíram que as alterações na cartilagem e no tecido mucoso periluminal, em vez de alterações nas forças musculares do tensor do véu palatino, podem ter maior importância na função adequada da TE em crianças pequenas com fissuras. Além das disfunções do músculo tensor do véu palatino em pacientes com fissura palatina, alterações na base do crânio e na anatomia faríngea são outros fatores que levam ao mau funcionamento da TE.³⁹ Entretanto, a extensão da contribuição de cada fator para a disfunção da TE e otite média com efusão em pacientes com fissura palatina permanece incerta.

Tunçbilek et al.⁴⁰ relataram que a condição auditiva final de pacientes com fissura palatina é governada por uma combinação de correção cirúrgica, fatores de desenvolvimento e tratamento da doença da orelha média. Embora os mecanismos ainda necessitem ser elucidados, teorizou-se que a preservação da integridade do músculo tensor do véu palatino durante o reparo da fissura palatina parece melhorar o resultado otológico em longo prazo dos pacientes com fissura palatina. Entretanto, os resultados dos estudos que avaliam o papel do músculo tensor do véu palatino na abertura da TE em pacientes sem fissura devem ser extrapolados com cautela em pacientes com fissura palatina bilateral, devido a variações na anatomia, grave mau posicionamento e deficiência tecidual da região orofacial observadas em pacientes com fissura.³⁶

Fagundes et al.¹⁷ observaram que a maioria dos estudos não randomizados que relataram melhorias nos níveis auditivos que variaram de aproximadamente 2 a 19 dB após a ERM apresentou vieses baixos a moderados devido à considerável variação nas características da amostra, características do tratamento, métodos de avaliação do nível auditivo e período de seguimento. Somente alguns estudos classificaram o nível de deficiência auditiva antes da intervenção com ERM, mas não mostraram diferenças nas avaliações auditivas finais.¹⁷ O presente estudo também avaliou a voz laríngea por análise acústica objetiva, usou o software PRAAT, que oferece as vantagens de ser fácil de usar, rápido, econômico, confiável, reprodutível e não invasivo em pacientes pediátricos.^18,41 Como o aparelho da ERM causa alterações na fala, afeta a posição da língua e o volume palatino,⁴² as gravações de voz foram feitas em T2 após a remoção do aparelho.

As medidas do perfil de extensão vocal, frequência fundamental, índice de perturbação (jitter e shimmer) e razão harmônica-ruído são os parâmetros acústicos vocais mais importantes, com implicações clínicas.⁴³ A frequência fundamental, que geralmente representa o comprimento das pregas vocais, é determinada fisiologicamente pelo número de ciclos que as pregas vocais produzem em um segundo. As variações que ocorrem na frequência fundamental são representadas pelos parâmetros de jitter e shimmer. Enquanto o jitter indica a variabilidade ou perturbação da frequência fundamental, o shimmer refere-se à mesma perturbação em relação à amplitude da onda sonora ou intensidade da emissão vocal.⁴⁴ A falta de controle da vibração das pregas vocais, como observado nas vozes patológicas, geralmente afeta a porcentagem de jitter.⁴⁵ Lewis et al.⁴⁶ relataram que os valores de jitter e shimmer estão associados à resistência das vias aéreas laríngeas e ao fechamento velofaríngeo incompleto em pacientes com fissura labiopalatina.

Para examinar a qualidade da voz, foram obtidas razões harmônicas/ruídos (HNR) para vogais na conversa, conversa-repetição e amostras de repetição de primeira e segunda frases com o software PRAAT. A normalização dos valores de HNR (nHNR) foi feita com a duração das porções das vogais medidas. Todas as gravações de voz foram randomizadas para avaliação, a fim de eliminar a influência do viés cognitivo nos resultados das avaliações.

Devido à posição abaixada e para trás da língua durante a fonação da vogal /a/, o fechamento e a constrição no centro do trato vocal não ocorrem como nas outras vozes. Além disso, como o som da vogal /a/ também constitui o núcleo fonológico de muitas sílabas,⁴⁷ avaliamos os parâmetros da vogal /a/ na avaliação da voz. Adicionalmente, com base nas recomendações de Moura et al.,¹⁸ a análise acústica da voz no presente estudo contou com uma tarefa de vogal sustentada para evitar qualquer possibilidade de interferência no controle da prosódia e articulação da fala.

Com relação aos efeitos da ERM na fala, os resultados do presente estudo são difíceis de comparar com investigações anteriores, pois estudos objetivos que avaliaram a influência da ERM na função vocal em indivíduos com fissura palatina bilateral são relativamente inexistentes. Além disso, a heterogeneidade na metodologia, grupos mistos de pacientes e técnicas cirúrgicas não unificadas dificultam a comparação dos resultados da fala de diferentes estudos. Flynn et al.⁴⁸ relataram uma prevalência mais alta de condição anormal da orelha média e diminuição da capacidade auditiva em indivíduos tratados para FLP como um fator importante que afeta potencialmente a fala nesses pacientes. Van Lierde et al.⁴⁹ postularam que crianças com fissura palatina apresentam uma maior predisposição a distúrbios da voz devido às atividades mais intensas do trato vocal em comparação com indivíduos sem fissura. A diminuição da qualidade vocal nesses pacientes pode ser causada por uma patologia laríngea direta, que frequentemente se manifesta como nódulos vocais bilaterais ou padrão de tensão muscular tipo I, ou pode ser uma resposta indireta compensatória a um distúrbio velofaríngeo.

No presente estudo, após a remoção do aparelho, o grupo com fissura apresentou uma diminuição estatisticamente não significante na frequência média de F0. Diferentemente dos resultados de Gonzalez et al.,¹¹ que relataram aumento da F0 e maior perturbação do shimmer nos casos com reparo da fissura labiopalatina unilateral, não observamos alterações estatisticamente significantes nas medidas das de F0, porcentagens de jitter ou shimmer e HNR após expansão em pacientes com FLPB. No entanto, no grupo sem fissura, observou-se uma diminuição significante na F0 e porcentagem de jitter. De acordo com os achados de Bilgic et al.,¹⁹ alterações significantes na F0 e percentual de jitter no grupo sem fissura em nosso estudo indicam que a aplicação da ERM afeta a qualidade da voz em pacientes sem fissura. Assim, os possíveis efeitos nas alterações da voz precisam ser explicados aos pacientes e pais antes do início da EMR em pacientes sem fissura.

Macari et al.⁵⁰ também demonstraram a influência significativa da ERM na função vocal em pacientes pediátricos. Entretanto, Yurttadur et al.²⁰ não detectaram alterações significativas nos parâmetros de F0, porcentagem de jitter ou shimmer e razão harmônica/ruído, sugeriram, portanto, que não há alteração na qualidade da voz ou na ressonância após a terapia com ERM. A diferença no desfecho pode ser atribuída a um maior intervalo da faixa etária (de 12 a 17 anos) dos indivíduos escolhidos naquele estudo.

Quanto às limitações do estudo, não foi constituído um grupo controle sem expansão com mordida cruzada posterior devido a razões éticas para negar os benefícios da correção oportuna da mordida cruzada funcional. Além disso, os resultados do presente estudo devem ser extrapolados com cautela e um número maior de ensaios randomizados pode ser planejado e feito em diferentes populações com tamanho maior de amostra e com longos períodos de seguimento para validar ainda mais os achados. Finalmente, estudos futuros podem se beneficiar de uma ajuda diagnóstica avançada, como a vídeo-otoscopia, para observação instrumental da tuba auditiva externa e da membrana timpânica.

Conclusões

O presente estudo mostrou que a correção da anatomia palatina através da EMR teve um efeito positivo e estatisticamente significante nas melhorias auditiva e na função da orelha média em pacientes sem fissura e com fissura labiopalatina bilateral, com níveis auditivos normais e com leve perda auditiva condutiva. Da mesma forma, a ERM influenciou significantemente a qualidade da voz em pacientes sem fissura, mas não teve efeito significante em pacientes com fenda labiopalatina bilateral.

• ☆
  Como citar este artigo: Singh H, Maurya RK, Sharma P, Kapoor P, Mittal T, Atri M. Effects of maxillary expansion on hearing and voice function in non-cleft lip palate and cleft lip palate patients with transverse maxillary deficiency: a multicentric randomized controlled trial. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:315-25.
• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

Agradecimentos

O principal pesquisador e sua equipe nos dois hospitais gostariam de agradecer a todos os pacientes, médicos e equipe de apoio do Departamento de Otorrinolaringologia e Departamento de Ortodontia que participaram do estudo.

Anexo A Material Suplementar

O material suplementar a este artigo pode ser consultado em sua versão eletrônica disponível em doi:10.1016/j.bjorl.2019.09.010.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jul 2021
• Data do Fascículo
  May-Jun 2021

Histórico

• Recebido
  8 Maio 2019
• Aceito
  18 Set 2019
• Publicado
  2 Nov 2019