O video head impulse test substitui a prova calórica na avaliação de pacientes com tontura crônica? Uma revisão sistemática e metanálise^*

Resumo

Introdução:

A prova calórica é o exame mais usado para avaliação da função vestibular periférica desde os primórdios do século XX. Porém, o vídeo teste de impulso cefálico, vHIT, tem ganhado destaque no campo da otoneurologia por ser um exame mais rápido, de fácil execução e menos desconfortável para o paciente.

Objetivo:

Comparar, através de revisão sistemática e metanálise, a proporção de casos alterados entre os exames vHIT e prova calórica nos pacientes com tontura crônica, além de avaliar a sensibilidade e especificidade do vHIT, tendo a prova calórica como padrão-ouro.

Método:

A busca na literatura foi feita nas bases de dados indexadas PubMed, Scopus, BVS-Bireme, Web of Science, Embase, Cochrane e ProQuest, sem restrições quanto ao período da publicação. Foram incluídos todos os artigos que tivessem os resultados dos dois exames na avaliação de pacientes com tontura. Dois pesquisadores conduziram de forma independente a seleção e extração de dados dos estudos, obedeceram rigorosamente os critérios de inclusão e exclusão definidos no protocolo de pesquisa. Em caso de discordância na seleção, fez-se discussão com um terceiro avaliador.

Resultados:

Onze dos 1.293 artigos iniciais preencheram os critérios de elegibilidade e foram analisados. Foram avaliados 2.670 pacientes, 1.112 (41,6%) do sexo masculino e 1.558 (58,4%) do feminino, com média de 51,6 anos. A proporção de exames alterados no vHIT foi de 21% (95% IC 9%-33%) e na prova calórica foi de 55% (95% IC 43%-67%).

Conclusão:

O vHIT não substitui a prova calórica. Ambos os testes são complementares na avaliação do paciente com tontura, pois descrevem a tonotopia da crista ampular em diferentes faixas de frequência de estimulação. Nos quadros crônicos, o vHIT tem baixa sensibilidade e alta especificidade diagnóstica em relação à prova calórica.

PALAVRAS-CHAVE
Prova calórica; Video head impulse test; Reflexo vestíbulo-ocular; Vertigem

Abstract

Introduction:

Caloric testing is the most frequently used test to assess peripheral vestibular function since the beginning of the 20th century. However, the video head impulse test, vHIT, has gained prominence in the field of neurotology, as it is a faster examination, easier to perform and less uncomfortable for the patient.

Objective:

To compare, through systematic review and meta-analysis, the proportion of altered cases between vHIT tests and caloric testing in patients with chronic dizziness, in addition to assessing the sensitivity and specificity of vHIT, with caloric testing as the gold standard.

Methods:

The literature search was carried out in the PubMed, Scopus, BVS-Bireme, Web of Science, Embase, Cochrane and ProQuest indexed databases, with no restrictions regarding the publication period. All articles that contained the results of the two tests were included in the evaluation of patients with dizziness. Two researchers independently conducted data selection and extraction from the studies, strictly following the inclusion and exclusion criteria defined in the research protocol. In case of disagreement during the selection, a discussion was carried out with a third evaluator.

Results:

Eleven of the 1293 initial articles met the eligibility criteria and were analyzed. 2670 patients were evaluated, of which 1112 (41.6%) were males and 1558 (58.4%) females, with a mean age of 51.6 years. The proportion of altered results in the vHIT was 21% (95%CI 9% --33%), and 55% in the caloric testing (95%CI 43% --67%).

Conclusion:

The vHIT does not substitute for caloric testing. The tests are complementary in assessing the patient with dizziness, as they describe the tonotopy of the ampullary crest at different frequency ranges of stimulation. In chronic cases, the vHIT has a low sensitivity and high diagnostic specificity in comparison to caloric testing.

KEYWORDS
Caloric test; Video head impulse test; Vestibulo-ocular reflex; vertigo

Introdução

A tontura e a vertigem estão entre as queixas mais comuns dos pacientes e afetam 15% a 42% da população geral em algum momento de suas vidas.¹-⁶ A tontura de origem vestibular compromete cerca de 8% da população.⁷

O sistema vestibular contribui para a orientação o e equilíbrio corporal pela interação com diversos outros sistemas, como visual e somatossensorial.⁸ De todas as conexões vestibulares, uma das mais bem descritas e conhecidas é o reflexo vestíbulo-ocular (RVO). Esse reflexo é de fundamental importância, pois garante a manutenção de uma visão clara e nítida por estabilização da imagem na retina durante os movimentos rápidos da cabeça.⁹

A prova calórica é considerada padrão-ouro na avaliação do RVO. É largamente usada desde sua introdução por Róbert Bárány no início de século XX. Apesar de promover uma avaliação qualitativa e quantitativa entre os dois labirintos, a prova calórica tem limitações. Entre essas, o teste é feito em uma frequência muito baixa, não fisiológica, de aproximadamente 0,003 Hz e não consegue detectar déficits estáticos, compensados ou em estado de recuperação ativa. É um exame demorado e relativamente desconfortável para os pacientes devido a sintomas de náusea e tontura.¹⁰

O teste de impulso cefálico (HIT) compreende movimentos cefálicos de pequena amplitude e alta velocidade ao redor do eixo vertical com o olhar em um alvo fixo pelo paciente.¹¹ Tem importância fundamental nos quadros vertiginosos agudos. Quando alterado, é altamente sugestivo de lesão vestibular periférica. Ao lado do nistagmo espontâneo e o skew eye deviation, apresenta sensibilidade maior do que a ressonância magnética na deteçcão de acidente vascular encefálico nas primeiras 48 horas da sua instalação.¹² O videoteste de impulso cefálico (vHIT) é a versão computadorizada desse teste e, por ser mais sensível à deteçcão das sacadas, principalmente as ‘‘sacadas cobertas’’,¹³ possibilita maior fidedignidade à medida do RVO, assim como seu registro. Possibilita ainda o seguimento do paciente e é considerado uma ferramenta fundamental no exame físico do paciente que apresenta vertigem aguda. Devido à rapidez na execução do exame e comodidade maior ao paciente do que as provas calóricas, tem sido usado, também, na avaliação dos casos crônicos de disfunção do RVO. Diante desse cenário, a grande questão é se o vHIT pode substituir a prova calórica bitermal na avaliação diagnóstica das vestibulopatias em geral. Vários estudos compararam o vHIT e a prova calórica de pacientes com queixas vestibulares. A literatura afirma que o vHIT não substitui a prova calórica na investigação de pacientes com disfunção vestibular pois representam aspectos diferentes do RVO.¹⁰,¹⁴,¹⁵

O objetivo desse estudo é comparar, através de revisão sistemática e metanálise, a proporção de casos alterados entre os exames vHIT e prova calórica nos pacientes com tontura crônica, além de avaliar a sensibilidade e especificidade do vHIT, tendo a prova calórica como padrão-ouro.

Método

Estratégias de busca e fontes de dados

Esta revisão sistemática seguiu as recomendações do método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).¹⁶ A busca bibliográfica foi feita nas bases de dados indexadas PubMed, Scopus, BVS-Bireme, Web of Science, Embase, Cochrane e ProQuest. A literatura cinzenta foi consultada através da Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD) e EBSCOHOST. Não houve restrições quanto ao período da publicação. Usou-se como estratégia de busca os seguintes descritores: (Caloric Tests OR Caloric Vestibular Test) AND (Head Impulse Test; OR Video Head Impulse Test; OR Video-head impulse test [V-HIT]; OR video head impulse test [vHIT]).

Em seguida, foi feita busca manual das referências dos artigos selecionados. Após a busca, as referências de cada banco de dados foram exportadas para o programa EndNote X8 (https://endnote.com/) e, em seguida, essas mesmas referências foram exportadas do EndNote X8 para o programa Rayyan QCRI (https://rayyan.qcri.org/) Os objetivos desses dois programas foram registrar todos os artigos duplicados encontrados na literatura científica, promover maior confiabilidade na seleção de artigos e prosseguir para a etapa de elegibilidade.

Critérios de elegibilidade para seleção de estudos

Os critérios de elegibilidade foram definidos através da estratégia PICO (paciente, intervenção, comparação, desfecho). Dessa forma, adotou-se como população-alvo pacientes adultos (18 anos ou mais) com tontura ou vertigem. Considerou-se como intervenção o vHIT e como comparação a prova calórica feita em cada indivíduo. Os resultados precisavam conter uma análise consistente e comparativa entre os dois testes vestibulares que, obrigatoriamente, deveriam ter sido feitos no mesmo dia ou em até 3 dias consecutivos, em pacientes com tontura crônica (período superior a 3 meses). Foram considerados critérios de exclusão: 1) estudos experimentais em animais e in vitro, revisões simples, abstracts, relatos de caso, cartas ao editor ou capítulos de livros; 2) idioma que não contemplassem português, inglês ou espanhol; 3) informações insuficientes para análise e 4) desfecho inadequado.

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos.

Todos os títulos e resumos foram lidos inicialmente por dois pesquisadores de forma independente. Após, de acordo com os critérios de elegibilidade, os artigos pré-selecionados foram lidos na íntegra, acrescentaram-se justificativas aos excluídos. Em caso de discordância na seleção, fez-se discussão com um terceiro avaliador expert em otoneurologia. O fluxograma de seleção dos estudos está resumido na figura 1.

Extração de dados

As informações foram extraídas de maneira padronizada e consistiram em nomes dos autores, ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da amostra, média de idade, gênero, proporção de alteração nos exames vHIT e prova calórica e doença estudada. Dados sobre sensibilidade e especificidade do vHIT em relação à prova calórica também foram compilados, quando presentes nos estudos.

Avaliação da qualidade metodológica

A avaliação de qualidade e do risco de viés dos estudos analisados foi feita por meio da lista de verificação da Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ).¹⁷ Essa lista tem 11 critérios de avaliação como: fonte de informação, critérios de inclusão e exclusão, período de tempo, pacientes consecutivos, mascaramento, garantia de qualidade, explicação de exclusões, controle de fatores de confusão, retirada de dados incompletos, coleta de dados completo e seguimento. Um item é pontuado como 1, se incluído no artigo, e 0, se não. Uma pontuação de 8 ou mais é indicativa de um estudo de alta qualidade (tabela 1).

Análise estatística

Um software foi usado para fazer a metanálise (R versão 3.6.0. Copyright (C) 2019 The R Foundation for Statistical Computing). Para estimar as proporções de positivos de cada teste foram usados modelos aleatórios através do método de Máxima Verossimilhança Restrita (ou Restricted Maximum Likelihood Method - REML).

As análises de heterogeneidade entre os estudos foram feitas com o teste Q e a quantificação da heterogeneidade foi feita através da estatística I². Essa estatística estima a proporção da heterogeneidade observada nos estudos, com variação de 0% a 100%, onde 0% significa que toda heterogeneidade é causada por erro de amostragem e 100% significam que toda heterogeneidade é devida às diferenças entre os estudos.

Para comparar os exames foi ajustado modelo aleatório para cada exame e modelo fixo para combiná-los. A heterogeneidade dentro de cada exame foi assumida ser a mesma e o teste de Wald foi usado na comparação entre eles. A verificação da presença de outlier foi feita com os resíduos estudentizados externamente. Para detectar estudos influentes foi usada a técnica leave-one-out. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

Tabela 1
Controle de qualidade dos estudos selecionados de acordo com os critérios da Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)

Artigos	Qualidade do artigo de acordo com AHRQ
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	Pontos
Blödow A et al.18	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	0	8
Blödow A et al.19	1	1	0	1	0	1	1	1	1	1	0	8
Burston A et al.20	1	0	1	1	0	1	1	1	1	1	1	9
Hannigan et al.21	1	0	1	1	1	1	0	1	1	1	0	8
Limviriyakul S et al.22	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	0	8
Mekki S et al.23	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	0	8
Mezzalira R et al.24	1	1	1	1	0	1	0	1	1	1	0	8
Oliveira LNR et al.25	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	0	9
Rambold HA et al.26	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	0	9
Rubin F et al.27	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	0	9
van Esch BF et al.28	1	1	0	1	0	1	1	1	1	1	0	8

A, Fonte de informação; B, Critérios de inclusão e exclusão; C, Período de tempo; D, Pacientes consecutivos; E, Mascaramento; F, Garantia de qualidade; G, Explicação de exclusões; H, Controle de fatores de confusão; I, Retirada de dados incompletos; J, Integridade dos dados; K, Seguimento; 1, Presente; 0, Não presente ou não claro.

Tabela 2
Características avaliadas dos estudos selecionados

Autores	Ano	Estudo	Pacientes (M/F)	Idade	vHIT alterado	PC alterada	Doença
Blödow A et al.	2014	-	53 (17/36)	50	13 (25%)	25 (47%)	Menière e migrânea
Blödow A et al.	2015	R	69 (30/39)	58,1	30 (44%)	50 (72%)	Schwannoma
Burston A et al.	2018	P	173 (76/97)	52	26 (15%)	52 (30,1%)	Vestibulopatias crônicas
Hannigan et al.	2019	R	644a (213/431)	57	70 (11,5%)	90 (14,8%)	Menière
Limviriyakul S et al.	2020	-	51 (13/38)	54,9	24 (47,1%)	39 (76,5%)	Menière
Mekki S et al.	2020	CC	48 (27/21)	35,5	7 (29,1%)	18 (75%)	NV fase crônica
Mezzalira R et al.	2017	T	157 (69/88)	49	41 (26,1%)	113 (71,9%)	Vestibulopatias crônicas
Oliveira LNR et al.	2019	CC	51b (15/36)	45,2	5 (12,8%)	22 (56,4%)	Menière
Rambold HÁ et al.	2015	R	1063 (510/553)	57	190 (17,9%)	397 (37,4%)	Vestibulopatias crônicas
Rubin F et al.	2018	P	37 (13/24)	56	0 (0%)	34 (92%)	Menière
van Esch BF et al.	2016	P	324 (129/195)	53	39 (12%)	113 (35%)	Vestibulopatias crônicas

M, Masculino; F, Feminino; R, Retrospectivo; P, Prospectivo; CC, Caso-controle; T, Transversal; PC, Prova Calórica; -, Não informado, NV, Neurite Vestibular.
• ^a
  Dos 644 pacientes, 606 fizeram ambos os exames.
• ^b
  Dos 51 pacientes, 39 apresentavam Menière sintomático e foram o alvo da análise estatística.

Resultados

Foram avaliados 11 estudos, publicados entre 2014 e 2020, com 2.670 pacientes, 1.112 (41,6%) do sexo masculino e 1.558 (58,4%) do feminino, com média de 51,6 anos. Todos os estudos compararam os dois exames (vHIT e prova calórica) nas vestibulopatias crônicas em geral, onde sete deles fizeram essa análise em doenças específicas, como doença de Menière, migrânea vestibular, Schwannoma vestibular e neurite vestibular em fase crônica (tabela 2). Os parâmetros usados para a feitura de ambos os exames estão listados na tabela 3.

Comparação entre prova calórica e vHIT

Uma comparação entre a proporção de exames alterados na prova calórica e no vHIT foi feita, com os 2.670 pacientes avaliados nos 11 estudos (fig. 2). A proporção de exames alterados no vHIT foi de 21% (95% IC 9%-33%) e na prova calórica foi de 55% (95% IC 43%-67%). Foi observada alta heterogeneidade entre os artigos, evidenciada tanto pelo teste Q (p< 0,001) quanto pela medida I² (98%). A prova calórica apresentou maior proporção exames alterados, com diferença estatisticamente significativa entre os dois exames (p-valor < 0,001).

Sensibilidade e especificidade do vHIT

Uma segunda metanálise foi feita para verificação da sensibilidade e especificidade do vHIT em relação à prova calórica, considerada teste padrão-ouro na avaliação de pacientes com tontura crônica. Nessa etapa, foram incluídos cinco artigos dos 11 selecionados, com 1.741 pacientes; pois apenas esses tinham dados completos sobre verdadeiros positivos e negativos, e falsos positivos e negativos, para o cálculo das medidas em questão (tabela 4).

Tabela 3
Parâmetros usados para feitura do vHIT e prova calórica nos estudos analisados

Autores	Ano	Video Head Impulse Test (vHIT)			Prova calórica
		Estímulo usado	Critério de alteração		Estímulo usado	Critério de alteração
			Ganho	Sacada
Blödow A et al.	2014	> 10 impulsos cefálicos, A 15°-20°, D 150-200ms, VP 200°/s	Ganho <0,79	Presença de sacadas de refixação	Água (30°/44°C)	PL>25%
Blödow A et al.	2015	> 10 impulsos cefálicos, A 15°-20°, D 150-200ms, VP 200°/s	Ganho <0,79 eRA>8,5%	Presença de sacadas de refixação (covert ou overt)	Água (30°/44°C)	PL>25%
Burston A et al.	2018	> 10 impulsos cefálicos; VP 150-300°/s	Ganho <0,79 em 80ms e <0,75 em 60ms	Presença de sacadas de refixação (covert ou overt)	Água (fria/quente)	PL>25%
Hannigan et al.	2019	> 20 impulsos cefálicos, VP 100-300°/s	Ganho <0,8	-	Água (30°/44°C)	PL ≥30%
Limviriyakul S et al.	2020	> 20 impulsos cefálicos, A 10°-20°, VP 150-200°/s.	Ganho <0,8	Presença de sacadas de refixação(covert ou overt)	Ar (24°/50°C)	PL>25%
Mekki S et al.	2020	Impulso cefálico curto, passivo, e súbito	Ganho <0,8 e RA>8%	Presença de sacadas de refixação (covert ou overt)	Água (30°/44°C)	PL ≥20% e PD>33%
Mezzalira R et al.	2017	> 20 impulsos cefálicos, VP 150°/s e AM 1.000-2.500°/s2	Ganho <0,8	Presença de sacadas de refixação (covert ou overt)	Água (30°/44°C)	PL>20% e VACL <5o/s
Oliveira LNR et al.	2019	> 20 impulsos cefálicos, VP 100-250°/s, A 15°-20°, AM 1.000-2.500°/s2	Ganho <0,8	Presença de sacadas após movimento da cabeça	Ar (24°/50°C)	PL>19% e VACL <5o/s
Rambold HÁ et al.	2015	> 20 impulsos cefálicos, A 5°-10°, AM 750-6.000°/s2	Ganho <0,8	Presença de sacadas de refixação (covert ou overt)	Água (30°/44°C)	PL>25% e PD>30%
Rubin F et al.	2018	> 5 impulsos cefálicos, A 10°-20°, VP>120o/s	Ganho <0,78	Presença de sacadas de refixação	Água (30°/44°C)	PL>20%
van Esch BF et al.	2016	> 20 impulsos cefálicos, A 10°-20°, D 150-200ms, VP 150°/s	Ganho <0,8	Presença de sacadas de refixação (covert ou overt)	Água (30°/44°C)	PL ≥22% e PD ≥28%

A, Amplitude; D, Duração; VP, Velocidade de pico; AM, Aceleração média; RA, Razão de assimetria; PL, Predomínio labiríntico; PD, Preponderância direcional; VACL, Velocidade angular da componente lenta; (-) Não consta informações.

Figura 2
Forest plot de percentuais da presença de alteração em cada teste nos trabalhos analisados: a probabilidade de alteração na prova calórica é maior do que no vHIT (0,55 × 0,21).

Tabela 4
Variáveis extraídas dos cinco estudos incluídos

Estudos	n	VP	FP	FN	VN	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN
Burston A et al.	173	18	8	34	113	35% (23%-48%)	93% (77%-97%)	69%	77%
Mekki S et al.	24	6	1	12	5	33% (16%-56%)	83% (44%-97%)	86%	29%
Mezzalira R et al.	157	36	5	77	39	32% (24%-41%)	89% (76%-95%)	88%	33%
Rambold HA et al.	1063	142	49	256	597	36% (31%-41%)	92% (90%-94%)	74%	70%
van Esch BF et al.	324	35	4	78	207	31% (23%-40%)	98% (95%-99%)	90%	72%

VP, Verdadeiro positivo; FP, Falso positivo; FN, Falso negativo; VN, Verdadeiro negativo; VPP, Valor preditivo positivo; VPN, Valor preditivo negativo.

A sensibilidade do vHIT em cada estudo individualmente variou de 31% a 36%, a especificidade de 83% a 98% (fig. 3). A metanálise mostrou que no conjunto dos estudos selecionados, a sensibilidade do vHIT foi de 0,341 (95% IC 0,307-0,377), a especificidade de 0,939 (95% IC 0,896-0,965), o valor preditivo negativo de 0,589 (95% IC 0,403-0,752) e valor preditivo positivo de 0,807 (95% IC 0,712-0,876) (tabela 5).

Figura 3
Forest plot da sensibilidade e especificidade do vHIT em relação à prova calórica.

Tabela 5
Eficiência do vHIT em relação à prova calórica

	vHIT
Sensibilidade	0,3415 (0,3071-0,3776)
Especificidade	0,9395 (0,8967-0,9652)
Valor preditivo negativo	0,5893 (0,4039-0,7523)
Valor preditivo positivo	0,8074 (0,7125-0,8764)

Discussão

A prova calórica é o exame mais usado na prática clínica para avaliação da função vestibular nos pacientes com tontura. Contudo, sabe-se que o vHIT é um exame mais rápido, de fácil execução e mais bem tolerado pelo paciente. Assim, nosso objetivo principal nesta revisão sistemática e metanálise foi comparar os dois exames em termos de proporção de exames alterados, além de avaliar sensibilidade e especificidade do vHIT, com a prova calórica como padrão-ouro.

Dos 11 artigos analisados, nove fizeram a prova calórica com água a 30^◦ e 44^◦C e dois com ar a 24^◦ e 50^◦C. Feitos nessas temperaturas, os estímulos com ar e água são equivalentes.²⁹ Considerou-se como critério de alteração na prova calórica o predomínio labiríntico, que variou de >19% até 30%. Alguns estudos também levaram em consideração a preponderância direcional e a velocidade angular da componente lenta. Em relação ao vHIT, todos os testes foram feitos de forma padronizada, com estímulos curtos, com amplitude média de 10^◦ --20^◦, velocidade de pico entre 100^◦ --300^◦/s e aceleração média entre 750-6.000m/s². Os 11 estudos levaram em consideração a alteração no ganho; sete consideraram alterado ganho < 0,8; três estudos < 0,79; e um deles < 0,78. A maioria (90%) também considerou a presença das overt e covert sacadas e dois estudos calcularam ainda a razão de assimetria entre as orelhas.

Ao compararmos os dois exames, observamos que a prova calórica foi alterada em 55% enquanto o vHIT, em 22%, diferença essa estatisticamente significante (p-valor < 0,001). Isso mostra que a prova calórica tem maior chance de evidenciar uma alteração da função vestibular nas doenças vestibulares crônicas. Vários autores têm estudado essa dissociação dos resultados nos dois exames. Um em cada 6 pacientes com tontura pode apresentar discordância entre os exames.²¹,³⁰ Pacientes com prova calórica alterada e vHIT normal frequentemente apresentam uma vestibulopatia periférica, enquanto aqueles com vHIT alterado e prova calórica normal têm um risco maior de lesão central.³⁰

A discrepância entre os resultados dos dois exames pode ser explicada pela própria anatomofisiologia do RVO. O principal receptor do RVO é a crista ampular do labirinto, que tem células especializadas do tipo I e tipo II. As células tipo I encontram-se no meio da crista ampular e decodificam os movimentos rápidos da cabeça, de alta frequência, estão conectadas a fibras aferentes irregulares. Já as células tipo II encontram-se na periferia da crista ampular, decodificam os movimentos mais lentos da cabeça, de baixa frequência e baixa aceleração, e estão conectadas com fibras aferentes regulares. Portanto, fibras aferentes vestibulares regulares apresentam ganho relativamente maior em baixas frequências, enquanto que fibras irregulares mostram ganho maior em altas frequências.³¹ Tanto o vHIT como a prova calórica avaliam o RVO unilateral, mas em diferentes frequências: o vHIT, com impulsos curtos e rápidos da cabeça, testa altas frequências (acima de 5 Hz), ao passo que a irrigação calórica ativa faixas de frequência mais baixa (0,003 Hz).³² Entretanto, o vHIT e a prova calórica bitermal não diferem apenas em termos de frequência, mas também na maneira de estimulação: o vHIT, por meio de um impulso rápido da cabeça, gera um fluxo endolinfático fisiológico. Em contraste, o estímulo calórico induz o fluxo endolinfático deflagrado por um gradiente de temperatura. A prova calórica estimula a orelha interna de uma maneira não dependente da gravidade.³³

A hipofunção vestibular unilateral é o achado mais frequente nas vestibulopatias periféricas, entre os pacientes com prova calórica alterada. Porém, sabe-se que algumas lesões centrais também se apresentam como hipofunção na prova calórica, como um quadro periférico. Isso mostra que a interpretação da dissociação entre os exames deve ser feita em um contexto abrangente, que leve em consideração outros achados neurológicos associados. As etiologias mais comuns de vestibulopatias periféricas frente a um quadro de prova calórica alterada e vHIT normal são doença de Menière e neurite vestibular em fase crônica.

Cinco estudos nesta revisão sistemática analisaram especificamente pacientes com doença de Menière¹⁸,²¹,²²,²⁵,²⁷ e em todos eles a prova calórica mostrou mais alterações do que o vHIT. Houve 92% de pacientes com prova calórica alterada e vHIT dentro da normalidade em 37 pacientes com doença de Menière definida e avançada.²⁷ Esse dado é consistente com outros estudos semelhantemente em doença de Menière definida e encontraram em todos eles prova calórica alterada e vHIT normal.³¹,³⁴ Portanto, prova calórica alterada associada a vHIT normal tem sido considerado um marco diagnóstico na doença de Meniere.²⁷ A dissociação no Menière pode ser devido a um fluxo de conveçcão local da endolinfa durante a estimulação calórica, resultante da hidropsia endolinfática³⁴ ou devido a vulnerabilidade das células ciliadas tipo II nesta doença.³⁵ De fato, a via neural que está envolvida nos estímulos de baixa frequência e baixa aceleração durante a estimulação calórica são as células ciliadas tipo II, conectadas às fibras aferentes regulares.³⁶,³⁷ A fase crônica da neurite vestibular, outra etiologia frequentemente associada a dissociação no resultado dos dois exames, também foi contemplada em nossa revisão sistemática.²³ Encontrou-se uma proporção de exames alterados na prova calórica e vHIT de 75% e 29%, respectivamente. Estudos de seguimento longitudinal de pacientes com neurite, com análise dos exames na fase aguda e pelo menos um mês após o insulto vestibular,¹⁴,³⁸ mostraram que não existe correlação linear entre vHIT e a prova calórica, embora os dois exames se mostrem alterados na fase aguda. O vHIT tem maiores chances de se normalizar ao longo do tempo. A explicação para isso está associada à própria fisiologia do vestíbulo e ao processo de compensação vestibular. O teste calórico estimula o canal semicircular lateral em frequência muito baixa, em torno de 0,003 Hz. Já o vHIT estimula o vestíbulo em uma frequência fisiológica (0,05--5 Hz). Por isso, postula-se que os movimentos cefálicos que ocorrem no cotidiano possam compensar dinamicamente o RVO que é medido através do vHIT, mas não as respostas calóricas.¹⁴ Durante a neurite, ou outra disfunção vestibular aguda, as fibras nervosas que fazem a estimulação vestibular de alta e baixa frequência pode ser afetadas independentemente e também se recuperam em taxas diferentes, explicam assim as diferenças observadas entre vHIT e teste calórico no seguimento desses pacientes. Como os dois testes avaliam diferentes frequências dos canais semicirculares, ambos se fazem necessários para uma avaliação adequada.

Nas vestibulopatias crônicas de forma geral, nossa revisão sistemática mostrou que a sensibilidade e especificidade do vHIT em relação a prova calórica foram de 34% e 94%, respectivamente. Esse resultado é muito semelhante ao de estudos que avaliaram o tradicional HIT (não associado a vídeo) previamente, com baixa sensibilidade (34%-45%) e alta especificidade (91%-100%).³⁹,⁴⁰

Clinicamente, isso significa que tendo um paciente com distúrbio vestibular crônico, o vHIT tem a capacidade de diagnosticar corretamente apenas 1/3 dos casos e, portanto, ele não pode servir como teste substituto à prova calórica, nem tampouco como exame de triagem. No caso de um vHIT com resultado normal, é necessária a avaliação complementar com a prova calórica. Por outro lado, o alto valor preditivo positivo do vHIT indica que um resultado alterado nesse exame está fortemente associado a uma prova calórica também alterada e, nesse caso, ela não seria obrigatória.²⁰,²¹

Conclusão

Esta revisão mostra que o vHIT é um teste bastante específico, porém pouco sensível para deteçcão de hipofunção vestibular nos quadros crônicos. Os resultados distintos encontrados nos dois exames não podem ser considerados conflitantes, mas sim, complementares na avaliação da tonotopia do vestíbulo em relação à frequência de estimulação. Assim, o vHIT não substitui a prova calórica, mas constitui-se numa valiosa ferramenta de avaliação quando a ela associada.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  10 Nov 2020
• Aceito
  06 Jan 2021
• Publicado
  13 Fev 2021