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Análise da timpanometria de banda larga na doença de Ménière Como citar este artigo: Tanno GA, Santos MA, Sanches MT, Durante AS, Almeida K, Gameiro MS, et al. Analysis of wideband tympanometry in Ménière’s disease. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:194–203.

Resumo

Introdução:

A hidropsia endolinfática é o substrato fisiopatológico da doença de Ménière. As alterações desencadeadas na orelha interna, transmitidas à orelha média pelas modificações na mobilidade da cadeia ossicular, podem ser quantificadas pela timpanometria de banda larga, através da medida da absorvância acústica sob múltiplas frequências, representadas pela energia sonora absorvida pela orelha média, mesmo em estágios iniciais de sua instalação. Estudar o comportamento da orelha média através da absorvância em pacientes com hidropisia endolinfática sob pressão ambiente e sob o pico de pressão pode ser útil na detecção da doença de Ménière.

Objetivo:

Caracterizar o comportamento da absorvância em indivíduos com diagnóstico da doença de Ménière sintomáticos e assintomáticos, comparados com controles, a fim de verificar a capacidade da timpanometria de banda larga em detectar variações clínicas relacionadas a possível hidropisia endolinfática.

Método:

Foi realizado um estudo transversal, com enfoque diagnóstico, que comparou os achados da timpanometria de banda larga na pressão ambiente e no pico de pressão entre orelhas do grupo controle (n = 30), grupo assintomático (n = 21) e grupo sintomático (n = 9).

Resultados:

Foram encontrados valores do pico de pressão diferentes entre orelhas do grupo controle (0 daPa), do grupo assintomático (-11 daPa) e do grupo sintomático (-192 daPa), com p <0,05 pelos testes de Kruskal-Wallis, Mann Whitney e correção de Bonferroni. Foram encontrados valores de absorvância diferentes entre orelhas do grupo sintomático e do grupo assintomático em relação ao grupo controle para as frequências baixas na pressão ambiente e na pressão de pico, com p < 0,05 pelos testes de Kruskal-Wallis, Mann Whitney e correção de Bonferroni.

Conclusão:

A timpanometria de banda larga foi um teste capaz de identificar a presença da doença de Ménière e de diferenciar os pacientes assintomáticos e sintomáticos, comparando-os com indivíduos hígidos.

Palavras-chave
Doença de Ménière; Timpanometria; Testes auditivos; Testes de impedância acústica

Abstract

Introduction:

Endolymphatic hydrops is the pathophysiological substrate of Ménière’s disease. The changes in the inner ear, transmitted to the middle ear through changes in the ossicular chain mobility, can be quantified by wideband tympanometry, through the measurement of the acoustic absorbance at multiple frequencies, represented by the sound energy absorbed by the middle ear, even at its early stages. Studying the behavior of the middle ear through the absorbance in patients with endolymphatic hydrops under ambient pressure and under peak pressure can be useful for detecting Ménière’s disease.

Objective:

To characterize acoustic absorbance behavior in subjects with symptomatic and asymptomatic Ménière’s disease compared to controls, in order to verify the ability of wideband tympanometry to detect Ménière’s disease.

Methods:

We carried out a cross-sectional study with a diagnostic approach comparing the findings of wideband tympanometry at ambient pressure and peak pressure between the ears of the control group (n = 30), the asymptomatic group (n = 21) and the symptomatic group (n = 9).

Results:

Different peak pressure values were found between the ears of the control group (0daPa), the asymptomatic group (−11 daPa) and the symptomatic group (−192 daPa), with p < 0.05 by the Kruskal-Wallis test, Mann Whitney test and Bonferroni correction. Different absorbance values were found between the ears of the symptomatic group and the asymptomatic group compared to the control group for low frequencies at ambient pressure and peak pressure, with p < 0.05 by the Kruskal-Wallis test, Mann Whitney test and Bonferroni correction.

Conclusions:

The Wideband Tympanometry test was capable of identifying the presence of Ménières disease, and to differentiate between asymptomatic and symptomatic patients, when comparing them with healthy individuals.

Keywords
Meniere’s disease; Tympanometry; Auditory tests; Acoustic impedance tests

Introdução

A medida de imitância acústica é um instrumento eletroacústico valioso na detecção das alterações de orelha média, devido a sua rapidez e objetividade. Caracteriza-se pela análise de respostas mecânicas do sistema auditivo em resposta à estimulação acústica e se relaciona com a transferência da energia acústica que ocorre quando as ondas sonoras chegam até o meato acústico externo, quando se aplica uma pressão sonora sobre a membrana timpânica, provocando a movimentação dessa. Essa medida se refere à facilidade ou à oposição a esse fluxo de energia sonora dentro do sistema auditivo.11. Ferekidis E, Vlachou S, Douniadakis D, Apostolopoulos N, Adamopoulos G. Multiple-frequency tympanometry in children with acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121:797–801.

A timpanometria de banda larga surgiu como promessa de uma nova forma de avaliação das condições da orelha média, sendo um método simples, objetivo e não invasivo. As variações da frequência têm uma sensibilidade aumentada para detecção de pequenas alterações no mecanismo acústico da orelha média, já que com altas frequências podem-se avaliar alterações do sistema tímpano ossicular.11. Ferekidis E, Vlachou S, Douniadakis D, Apostolopoulos N, Adamopoulos G. Multiple-frequency tympanometry in children with acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121:797–801.

Na doença de Ménière as alterações da mobilidade da cadeia ossicular se expressam como substrato do aumento da pressão no labirinto membranoso, que restringiria a mobilidade das janelas cocleares.22. Franco-Vidal V, Legarlantezec C, Blanchet H, Convert C, Torti F, Darruzet V. Multifrequency admittancemetry in Ménière’s disease: a preliminary study for a new diagnostic test. Otol Neurotol. 2005;26:723–7.

A hidropsia endolinfática é o substrato histopatológico da doença de Ménière, a qual está relacionada com anormalidades na produção e absorção de líquidos (endolinfa e perilinfa) e com íons na orelha interna, caracteriza-se pela distensão do espaço endolinfático.33. Thai-Van H, Bounaix MJ, Fraysse B. Ménière’s disease - pathophysiology and treatment. Drugs. 2001;61:1089–102.

O diagnóstico da doença de Ménière é eminentemente clínico. Caracteriza-se por episódios recorrentes e espontâneos de vertigem, perda auditiva flutuante, do tipo sensorioneural, zumbido e plenitude aural. A certeza diagnóstica só é possível por meio do estudo post mortem do osso temporal.44. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Ménières disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:181–5.

Entre as diversas medidas que podem ser analisadas pela timpanometria de banda larga está a absorvância acústica, que consiste na razão entre a energia absorvida pela orelha média e a energia incidente, apresentada no meato acústico externo. A absorvância consiste em um número real entre “zero” e “um”, onde o “um” representa toda a energia absorvida para orelha média, pode ser expresso em porcentagem.55. Neely ST, Stenfelt S, Schairer KS. Alternative ear-canal measures related to absorbance. Ear Hear. 2013;34:72–7.

Novos equipamentos surgem no mercado com tecnologias passíveis de avaliar frequências entre 226 a 8000 Hz em modalidade tridimensional (3D), como o Titan®, da marca Interacustics, denominado WideBand Timpanometry (WBT), ou Timpanometria de Banda Larga, o qual tem o propósito de fazer um registro único capaz de obter várias informações, como a absorvância, o pico de pressão timpanométrico e o timpanograma convencional.

O objetivo deste estudo é caracterizar o comportamento da absorvância acústica, nas amplas faixas de frequência e variação de pressão, em indivíduos com diagnóstico de doença de Ménière sintomáticos e assintomáticos, comparados com controles sem doença de Ménière, a fim de verificar a capacidade da timpanometria de banda larga em detectar variações clínicas relacionadas a possível hidropisia endolinfática.

Método

O presente estudo teve seu projeto analisado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, sob o protocolo de Pesquisa n° 1.704.766.

Esta pesquisa foi um estudo transversal, com enfoque diagnóstico, realizada de agosto de 2016 a agosto de 2017.

Critérios de inclusão:

  1. Pacientes com diagnóstico clínico definido de doença de Ménière, segundo os critérios da Bárány Society:66. Lopez-Escamez JA, Carey J, Won-Ho C, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, et al. Criterios diagnósticos de enfermedad de Menière. Documento de consenso de la Bárány Society, la Japan Society for Equilibrium Research, la European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) y la Korean Balance Society. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;67:1–7. dois ou mais episódios de vertigem espontânea com duração entre 20 minutos e 12 horas; perda auditiva sensorioneural de baixas e médias frequências documentada por audiometria, definindo orelha afetada em, pelo menos, uma ocasião: antes, durante ou após um episódio de vertigem; sinais auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude) na orelha afetada; ausência de outro diagnóstico vestibular que explique melhor os sintomas.

  2. Pacientes com diagnóstico clínico provável de doença de Ménière, segundo os critérios da Bárány Society:66. Lopez-Escamez JA, Carey J, Won-Ho C, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, et al. Criterios diagnósticos de enfermedad de Menière. Documento de consenso de la Bárány Society, la Japan Society for Equilibrium Research, la European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) y la Korean Balance Society. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;67:1–7. dois ou mais episódios de vertigem ou tontura, com duração entre 20 minutos e 24 horas; sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude aural) na orelha afetada; ausência de outro diagnóstico vestibular que explique melhor os sintomas.

  3. Pacientes com doença de Ménière assintomáticos no dia do exame.

  4. Pacientes com doença de Ménière sintomáticos no dia do exame, ou seja, que apresentavam tontura do tipo vertigem, associada à plenitude auricular e perda auditiva flutuante no momento da avaliação.

Critérios de exclusão:

  1. Pacientes com comprometimento neurológico;

  2. Cirurgias otológicas prévias;

  3. Outras doenças otológicas.

  4. Pacientes com audiometria de perda mista ou condutiva.

A casuística foi constituída por 60 orelhas, 30 do Grupo Controle (GC) e 30 do Grupo Estudo (GE), com diagnóstico de doença de Ménière, de acordo com os critérios da Bárány Society. Essas 30 orelhas do Grupo Estudo foram subdivididas em: Grupo Estudo Assintomático (GA), composto por 21 orelhas, e Grupo Estudo Sintomático (GS), composto por 9 orelhas.

Ao estudar a relação da perda auditiva na comparação do Grupo Estudo Sintomático (GS) com o Grupo estudo Assintomático (GA), observou-se que, no grupo GS, a predominância da perda auditiva neurossensorial foi do grau moderado e que, para o grupo GA, a avaliação auditiva se expressou com limites dentro da normalidade e perda auditiva leve, em sua maioria, de acordo com figura 1. Quando constatada a perda auditiva, verificou-se, pela figura 2, que a perda auditiva neurossensorial nas frequências baixas esteve presente somente no grupo GS e a perda auditiva neurossensorial nas frequências altas esteve presente só no grupo GA.

Figura 1
Distribuição dos grupos estudo assintomático e sintomático em relação ao grau de perda auditiva.

Figura 2
Distribuição dos grupos estudo assintomático e sintomático à perda auditiva quanto à frequência.

As orelhas do grupo controle eram de 15 indivíduos sem sintomas de tontura ou zumbido, perda auditiva ou sensação de plenitude aural em nenhuma das orelhas. As orelhas do grupo estudo eram de 22 indivíduos.

No grupo controle, 13 indivíduos eram do sexo feminino e 2 do masculino. No grupo estudo, 18 indivíduos eram do sexo feminino e 4 do masculino.

No grupo controle havia indivíduos dos 21 aos 54 anos, com mediana de 30 anos e média de 33 anos. No grupo estudo havia indivíduos de 20 a 80 anos, com mediana de 54 e média de 52.

Para selecionar os indivíduos, os pesquisadores avaliaram os pacientes do Ambulatório de Otoneurologia, incluíram os que apresentaram diagnóstico clínico de doença de Ménière definido ou provável segundo os critérios da Bárány Society e convidaram os pacientes que já estavam em acompanhamento para o exame.

Os indivíduos convidados a participar desta pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após o esclarecimento dos objetivos e das condições envolvidos no estudo.

Os pacientes que, na anamnese, negaram história de outras doenças otológicas, sem cirurgias otológicas prévias e comprometimento neurológico, fizeram exame físico e otoscopia. Os pacientes que apresentaram conduto auditivo externo sem alterações, membrana timpânica íntegra, translúcida, sem abaulamento, sem retração, sem secreção em orelha média, foram encaminhados para a Clínica de Fonoaudiologia, onde os pesquisadores verificaram quais pacientes estavam sintomáticos ou assintomáticos no momento do exame e fizeram timpanometria de banda larga nos que atendiam os critérios de inclusão na amostra, com o equipamento Titan®, da Interacoustic.

Na presente pesquisa foram usados o módulo IMP440 e a versão Clinical, que realiza timpanometria, reflexos ipsi e contralaterais, decay do reflexo, latência do reflexo, três provas de função tubaria e tem os módulos opcionais de banda larga 3D e Excel para pesquisa; pode ainda selecionar as opções de visualização em 3D (fig. 3), timpanometria tradicional em 2D (fig. 4) ou absorvância (fig. 5).

Figura 3
Exemplo de timpanometria 3D (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).

Figura 4
Exemplo de timpanometria tradicional em 2D (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).

Figura 5
Exemplo de absorvância (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).

A curva de absorvância pode ser visualizada em ampla faixa de frequência, de 226 Hz a 8000 Hz.

Para analisar os dados de absorvância na pressão ambiente e no pico foram selecionadas 17 frequências, das 107 fornecidas pelo aparelho, tiveram-se como base os estudos de Shahnaz e Bork77. Shahnaz N, Bork K. Wideband reflectance norms for Caucasian and Chineses young adults. Ear Hear. 2006;27:774–88. e Aithal et al.88. Aithail S, Kei J, Driscoll C, Khan A, Swanston A. Wideband absorvance outcomes in newborns: a comparasion with high – frequency tympanometry, automated brainstern response, and transient evoked and distortion product otoacoustic emissions. Ear Hear. 2015;36:237–50. Foram selecionadas as frequências 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz, 1260 Hz, 1587 Hz, 2000 Hz, 2520 Hz, 3175 Hz, 4000 Hz, 5040 Hz, 6350 Hz e 8000 Hz.

Resultados

Os resultados foram submetidos à análise estatística descritiva e inferencial a fim de caracterizar as medidas de absorvância acústica registrada e verificar se houve diferença entre orelhas do grupo controle e do grupo estudo, assintomático e sintomático, nos resultados da timpanometria de banda larga na pressão ambiente e na pressão de pico. Para análise inferencial dos resultados foram utilizados os testes de MannWhitney e de Kruskal-Wallis e a correção de Bonferroni.

Os testes de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis são não paramétricos, usados para comparar duas ou mais amostras independentes de tamanhos iguais ou diferentes, de distribuição assimétrica, com variâncias não homogêneas. A correção de Bonferroni é usada para diminuir o erro tipo I, ao se comparar vários grupos. O erro do tipo I consiste em rejeitar a hipótese nula quando ela é verdadeira em um teste de hipóteses, ou seja, comete-se o erro tipo I quando se chega a um resultado que tem significância estatística quando, na verdade, ele aconteceu ao acaso.99. Siegel S. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. 1aed São Paulo: Mc Graw-Hill do Brasil; 1981. p. 288.

O nível de significância adotado para o estudo foi de 5% (p = 0,05).

Comparação da pressão no pico timpanométrico entre os grupos GC, GA e GS.

Ao estudar a pressão no pico de absorvância para cada orelha, o valor da pressão no pico em relação aos grupos Controle (GC), Estudo Assintomático (GA) e Estudo Sintomático (GS), com o teste de Kruskal-Wallis, observou-se diferença entre os valores da pressão no pico entre os grupos GC, GA e GS (p < 0,05) (tabela 1 e fig. 6).

Tabela 1
Comparação dos valores da pressão no pico das orelhas de acordo com grupo

Figura 6
Blox plot da pressão no pico por grupo.

Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão ambiente nos grupos GC, GA e GS

Os valores da absorvância foram diferentes entre os grupos GC, GA e GS para as frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz, 1260 Hz, 2520 Hz, 3175 Hz e 4000 Hz, pelo teste de Kruskal-Wallis. Ao fazer a correção de Bonferroni, observou-se que os valores de absorvância foram diferentes entre os grupos GC, GA e GS para as frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz e 1000 Hz, de acordo com a tabela 2.

Tabela 2
Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC, GA e GS para as 17 frequências na pressão ambiente

Verificou-se pela tabela 3 e figura 7 a comparação da absorvância entre os grupos GC, GA e GS por frequência na pressão ambiente. Ao comparar o grupo GC e o GA, observou-se menor absorvância no grupo GA em relação ao grupo GC nas frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz e 1260 Hz, pelo teste de Mann-Whitney e pela correção de Bonferroni.

Tabela 3
Analise da absorvância das orelhas dos grupos GCxGA, GCxGS E GAxGS, para as 17 frequências na pressão ambiente

Figura 7
Comparação da absorvância das orelhas dos grupos GC, GA, GS, por frequência, na pressão ambiente.

Ao comparar o grupo GC e o GS, observou-se menor absorvância no grupo GS em relação ao grupo GC nas frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz e 1000 Hz, maior absorvância no grupo GS em relação ao grupo GC nas frequências de 2520 Hz, 3175 Hz e 4000 Hz pelo teste de Mann-Whitney e pela correção de Bonferroni.

Ao comparar o grupo GA e GS, observou-se menor absorvância no grupo GS em relação ao grupo GA nas frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, maior absorvância no grupo GS em relação ao grupo GA nas frequências de 2000 Hz, 2520 Hz e 4000 Hz pelo teste de Mann-Whitney. Ao se fazer a correção de Bonferroni, observou-se que não houve diferença entre as frequências.

Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão de pico nos grupos GC, GA e GS

Os valores da absorvância foram diferentes entre os grupos GC, GA e GS para as frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz e 1000 Hz pelo teste de Kruskal-Wallis. Ao se realizar a correção de Bonferroni, observa-se que os valores de absorvância foram diferentes entre os três grupos para as frequências baixas de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz e 630 Hz, de acordo com a tabela 4.

Tabela 4
Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC, GA e GS, para as 17 frequências na pressão de pico

Verificou-se, pela tabela 5 e figura 8, a comparação da absorvância entre os grupos GC, GA e GS, por frequência na pressão de pico. Ao comparar o grupo GC e o GA, observou-se menor absorvância no grupo GA em relação ao grupo GC nas frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz e maior absorvância no grupo GS em relação ao grupo GC na frequência média de 2520 Hz pelo teste de Mann-Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni observou-se menor absorvância no grupo GA em relação ao grupo GC nas frequências de 226 Hz, 257 Hz e 324 Hz.

Tabela 5
Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC×GA, GC×GS e GA×GS, para as 17 frequências na pressão de pico

Figura 8
Comparação da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC, CC, por frequência, na pressão de pico.

Ao comparar o grupo GC e o GS pelo teste de Mann-Whitney, observou-se menor absorvância no grupo GS em relação ao grupo GC nas frequências de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz e maior absorvância no grupo GS em relação ao grupo GC na frequência de 6350 Hz. Ao realizar a correção de Bonferroni observou-se menor absorvância no grupo GS em relação ao grupo GC nas frequências baixas de 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz.

Ao comparar o grupo GA e GS pelo teste de Mann-Whitney, observou-se menor absorvância no grupo GS em relação ao grupo GA na frequência de 226 Hz. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que não houve diferença entre as frequências.

Discussão

Pressão no pico da absorvância

Ao comparar a pressão no pico, avaliou-se a pressão no pico da absorvância feita pela timpanometria de banda larga. Ao comparar a pressão no pico do grupo controle, grupo assintomático e grupo sintomático, observou-se que os valores da pressão no pico se elevam de forma acentuada no grupo sintomático, em relação aos grupos assintomático e controle; pode ser a representação do aumento da pressão do sistema endolinfático, causado pelas alterações histopato-lógicas encontradas na hidropisia endolinfática.

A timpanometria multifrequência é a medição da impedância do sistema de transmissão do ouvido médio, com múltiplas frequências de 200 Hz a 2000 Hz; deriva de vetores individuais do complexo de admitância (Y), que é o inverso da impedância, e seus componentes (condutância e susceptância) em frequências diferentes.1010. Darrouzet V, Dulon D, Franco-Vidal V. Multi-frequency immittancemetry in experimentally induced stapes, round window and cochlear lesions. Audiol Neurootol. 2007;12:85–100. A impedância (Z) no sistema orelha média é uma medida de resistência à energia acústica que flui a partir da cadeia ossicular para a orelha interna. A admitância (Y) é o inverso de impedância, refere-se à facilidade com que a energia sonora flui em um sistema acústico e é uma quantidade bidimensional representada pelo vetor soma de condutância (G) e susceptância (B). A condutância (G) representa as forças de resistência, ao passo que susceptância (B) representa as forças reativas.1111. Yasui T Iwasaki S, Sugasawa K, Sakamoto T, Kashio A, Suzuki M, et al. Admittance tympanometry with 2-kHz probe tones in patients with low-frequency hearing loss. Laryngoscope. 2012;122:2252–5.

Quando se encontra o ponto de ressonância da orelha média, valores de massa e rigidez se anulam. O efeito de rigidez do sistema controla a transmissão dos sons de baixas frequências e o efeito de massa, a transmissão dos sons de altas frequências, portanto, ao avaliar a imitância acústica da orelha média com o tom de sonda de baixa frequência, o que se investiga principalmente é o resultado do efeito da rigidez do sistema sobre a passagem desse som; ao contrário, quando usado tom de alta frequência, o mecanismo avaliado é o resultado do efeito de massa do sistema.1212. Carvallo RMM. Imitanciometria. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, editors. Tratado de Fonoaudiologia. 1aed São Paulo: Roca; 2004. p. 569–84.

Darrouzet et al. verificaram se as medidas de admitância (Y), susceptância (B) e condutância (G) a 2 kHz poderiam refletir o estado do ligamento anular e pressão coclear. Eles mostraram que a injeção de uma pequena quantidade de líquido na escala timpânica de 22 cobaias aumentou a pressão coclear, levou à divisão de pico durante a timpanometria 2 kHz, enquanto a aspiração do líquido causava desaparecimento dos picos de divisão. Ao injetar novamente, o pico de divisão reapareceu e tornou-se mais distinto e mais afiado, conforme a quantidade de líquido injetado aumentava. Embora os mecanismos subjacentes permaneçam desconhecidos, esse modelo experimental demonstrou pela primeira vez que variações na pressão intracoclear modificam sensivelmente a forma da timpanometria em tons de sonda de 2 kHz. Um novo método de análise para medir condutância ou admitância com sonda 2 kHz tons, por conseguinte, é sugerido como útil para o diagnóstico de hidropisia endolinfática.1010. Darrouzet V, Dulon D, Franco-Vidal V. Multi-frequency immittancemetry in experimentally induced stapes, round window and cochlear lesions. Audiol Neurootol. 2007;12:85–100.

Franco-Vidal et al. relataram um potencial uso da timpanometria multifrequência como um novo teste de diagnóstico para a deteção da hidropisia endolinfática. Foram avaliados 40 pacientes com doença de Ménière fora de episódios e 24 indivíduos de audição normal. Eles encontraram uma diferença significativa entre as orelhas afetadas de pacientes com doença de Ménière e orelhas normais, usaram a largura da condutância em 2000 Hz com um limiar de 235 daPa.22. Franco-Vidal V, Legarlantezec C, Blanchet H, Convert C, Torti F, Darruzet V. Multifrequency admittancemetry in Ménière’s disease: a preliminary study for a new diagnostic test. Otol Neurotol. 2005;26:723–7.

Yasui et al. (2012) avaliaram a admitância com tons de sonda de 2000 Hz no diagnóstico de orelhas com hidropisia endolinfática em pacientes com perda auditiva de baixa frequência. Foram analisados 36 pacientes com perda auditiva de baixa frequência (inclusive 21 com doença de Ménière, três com hidropisia endolinfática tardia e 12 com perda auditiva sensorioneural de baixa frequência), 18 pacientes com outros tipos de perda auditiva e 16 indivíduos com audição normal. Eles mostraram que a largura da admitância no timpanograma em 2000 Hz, de pacientes com perda auditiva de baixa frequência foi significativamente maior em orelhas com hidropisia endolinfática do que nos pacientes sem hidropisia endolinfática. Além disso, as larguras nas orelhas com hidropisia endolinfática foram maiores do que nas orelhas com outros tipos de perda auditiva. Quando a pressão era maior que 255 daPa, foram observadas larguras maiores em 38% das orelhas com hidropisia endolinfática e em 21% das orelhas com outros tipos de perda auditiva.1111. Yasui T Iwasaki S, Sugasawa K, Sakamoto T, Kashio A, Suzuki M, et al. Admittance tympanometry with 2-kHz probe tones in patients with low-frequency hearing loss. Laryngoscope. 2012;122:2252–5.

Kato et al. investigaram a relação entre a largura do pico no timpanograma em 2000 Hz e o grau de hidropisia endolinfática em ressonância magnética (RM) após administração intratimpânica ou intravenosa de gadolínio. A largura do pico de condutância em orelhas com hidropisia endolinfática significativa (observada em RM na cóclea ou no vestíbulo, com pressão de 178,8 a 102,7 daPa) foi maior do que a observada nas orelhas sem hidropisia endolinfática. A largura do pico em orelhas com hidropisia endolinfática leve não foi evidente.1313. Kato K, Yoshida T, Teranishi M, Sano R, Otake H, Sone M, et al. Peak width in multifrequency tympanometry and endolymphatic hydrops revealed by magnetic resonance imaging. Otol Neurotol. 2012;33:912–5.

No presente estudo a pressão do pico de absorvância teve como média de −191 daPa, variou de −268 a −91 daPa no grupo sintomático. Ficou assim demonstrado que quanto maiores os valores da pressão, mais se evidenciaram as variáveis timpanométricas.

Absorvância na pressão ambiente e nas pressões de pico

Na avaliação dos valores de absorvância em relação às frequências, foram analisadas as orelhas na pressão ambiente e no pico timpanométrico da orelha do indivíduo.

Comparando-se a absorvância no grupo controle, grupo sintomático e grupo assintomático, observou-se diferença da absorvância principalmente nas frequências baixas; já no grupo assintomático e grupo sintomático, a absorvância foi menor quando comparada ao grupo controle. Essa redução da absorvância nos grupos assintomático e sintomático pode ser entendida como a representação do aumento da pressão da orelha interna, que, transmitida pela janela oval à cadeia ossicular, aumentou a rigidez do sistema tímpano ossicular e reduziu a condução de estímulos de frequências baixas.

Na prática clínica, o tom de sonda mais usado na timpanometria convencional é o de 226 Hz. Geralmente, a pressão de +200 daPa (decaPascal) é aplicada para obtenção dos valores de admitância da orelha média, porque, nessa pressão, a admitância da sonda é aproximadamente equivalente ao volume de ar do meato acústico externo.1212. Carvallo RMM. Imitanciometria. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, editors. Tratado de Fonoaudiologia. 1aed São Paulo: Roca; 2004. p. 569–84.

A transmissão das variações de pressão da endolinfa para a perilinfa tem sido mal compreendida. A timpanometria multifrequência pode medir a pressão de perilinfa em alta frequência (2000 Hz), que está em contato direto com a platina do estribo, cuja impedância pode modificar. Consequentemente, pode haver dúvida sobre a capacidade de analisar a pressão da endolinfa.

Kitahara et al. buscaram esclarecer se a câmara de baixa pressão, usada para tratar pacientes com DM, poderia ser usada para diagnosticar a DM. Foram estudados 45 orelhas de pacientes com doenças neuro-otológicas. Os indivíduos foram colocados em decúbito dorsal em uma câmara de pressão. A pressão foi primeiro diminuída para −500 mm/H2O e após 5 minutos para −700 mm/H2O. A pressão foi mantida a esse nível por mais 5 minutos e depois aumentada para 0 mm/H2O. Esse procedimento foi feito três vezes seguidas. Enquanto a pressão da câmara estava abaixo de 0 mm/H2O, os sujeitos foram instruídos a abster-se de equilibrar ativamente a pressão da orelha média. Quando a pressão da câmara foi aumentada para 0 mm/H2O, eles foram instruídos para equilibrar a pressão da orelha média e, se necessário, foi feita a manobra de Politzer ou cateterização da tuba auditiva. Como resultado, a audição foi melhorada em 50% dos pacientes com doença de Méniére após esse procedimento, demonstrou-se que variações de pressão endolinfática e perilinfática podem estar ligadas.1414. Kitahara M, Kodama A, Ozawa H, Izukura H. Pressure test for the diagnosis of Meniere’s disease. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;510:107–10.

A diferença de absorvância foi mais acentuada quando se analisaram os dados obtidos na pressão ambiente em relação à pressão de pico, pois a pressão ambiente foi a mesma para todos, não variou para os indivíduos analisados, e a pressão de pico variou conforme a absorvância de cada paciente; assim, o grupo sintomático apresentou maior pressão de pico devido à hidropisia endolinfática e a curva de absorvância em relação às frequências foi similar à dos outros grupos.

O fato de cada paciente apresentar uma pressão de pico diferente entre si pode estar associado à variação da absorvância em relação à hidropisia endolinfática (p < 0,05) evidente em um maior número de frequências na pressão ambiente do que no estudo com pressão de pico. Assim, o teste pode diagnosticar as alterações pressóricas da orelha interna, representadas na orelha média, devido a menor absorvância, o que prejudica a condução da energia pelo sistema ossicular. Essas alterações podem ser percebidas em um estágio inicial dessas variações pressóricas, proporcionando aos pacientes intervenções mais precoces.

As figuras 7 e 8, que correlacionaram os valores de absorvância e frequência, mostraram tais dados de uma maneira mais clara, uma vez que a absorvância foi menor no grupo sintomático em comparação aos grupos sintomático e controle e também no grupo assintomático comparado ao grupo controle.

Avaliação da curva de absorvância

Ao observar o traçado da curva de absorvância nas figuras 7 e 8, percebeu-se que o pico de absorvância dos indivíduos do grupo controle esteve entre as frequências de 1000 Hz, 1260 Hz, 1587 Hz, enquanto o pico de absorvância do grupo sintomático e grupo assintomático esteve entre 2520 Hz e 3175 Hz. Isso se relacionou aos achados de hidropisia endolinfática, pois, quanto mais acentuada a hidropisia endolinfática, maior a pressão da orelha interna, maior a rigidez nas janelas cocleares e maior rigidez no sistema tímpano ossicular, que estará presente nas frequências maiores do que 2000 Hz, com consequente aumento da absorvância nessas frequências. Essas alterações foram mais evidentes nos pacientes sintomáticos em relação aos pacientes dos grupos assintomático e controle, principalmente na pressão ambiente, em que não houve variação de pressão entre os pacientes, apareceu pico de absorvância entre as frequências de 2520 e 3175 Hz, como mostrado na figura 7, e mesmo na pressão de pico, em que houve um valor de pressão aumentada nos pacientes com a doença de Ménière, houve formação de duplo pico de absorvância nas frequências de 1000 Hz a 1587 Hz e nas frequências de 2520 a 3175 Hz, como ilustrado na figura 8.

Conclusão

A timpanometria de banda larga revelou-se um teste capaz de identificar a presença da doença de Ménière e de diferenciar os pacientes assintomáticos e sintomáticos, em comparação com indivíduos sem o diagnóstico de doença de Ménière.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Jun 2022
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    28 Jan 2020
  • Aceito
    25 Maio 2020
  • Publicado
    21 Jul 2020
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