Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa

Main instruments for assessing temporomandibular disorders, part I: indices and questionnaires; a contribution to clinicians and researchers

REVISÃO REVIEW

Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa

Main instruments for assessing temporomandibular disorders, part I: indices and questionnaires; a contribution to clinicians and researchers

Thaís Cristina Chaves^I; Anamaria Siriani de Oliveira^II; Débora Bevilaqua Grossi^III

^IFisioterapeuta; Ms.

^IIFisioterapeuta; Profa. Dra. do Depto. de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP/USP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP)

^IIIFisioterapeuta; Profa. Associada do Depto. de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP/USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Na literatura especializada, encontram-se variados instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular (DTM), sob a forma de índices, questionários, protocolos, escalas de avaliação e critérios de diagnóstico. Este estudo, dividido em duas partes, visou caracterizar os principais instrumentos de avaliação da DTM disponíveis na literatura, para auxiliar o clínico e o pesquisador na correta escolha da ferramenta apropriada para contemplar seus objetivos clínicos ou científicos. Nesta parte I são apresentados dois índices clínicos e três questionários (anamnésicos e funcionais); na parte II, um questionário funcional e dois conjuntos de critérios diagnósticos. Os índices são ferramentas que organizam a avaliação de sinais e sintomas, pela obtenção de pontuações. Os questionários são melhor aplicados para traçar perfis populacionais em estudos epidemiológicos. Para avaliação dos eventuais impactos da DTM nas atividades de vida diária, os questionários funcionais são mais adequados. Finalmente, há poucos conjuntos de critérios sistematizados para obter o diagnóstico da disfunção. A utilização de uma ou outra ferramenta depende de sua aplicabilidade e dos objetivos do profissional que a irá utilizar.

Descritores: Avaliação; Índice de gravidade de doença; Questionários; Transtornos da articulação temporomandibular

ABSTRACT

Several instruments for assessing temporomandibular disorders (TMD) are available in literature, such as indices, questionnaires, protocols, scales, and diagnostic criteria. The purpose of this study, divided into two parts, was to characterise main tools available for TMD evaluation, so as to offer both researchers and clinicians guiding information on instrument selection according to their clinical or research needs. Two clinical indices and three (anamnestic and functional) questionnaires are presented here in part I; and, in part II, one functional questionnaire and two diagnostic criteria. Indices consist of organised forms for assigning scores to signs and symptoms thus obtaining severity degrees. Questionnaires are better employed for epidemiological purposes. Functional questionnaires are better used to estimate impact of TMD on daily life activities. There are few specific sets of systematised diagnostic criteria available for diagnosing TMD. The use of either tool depends on its applicability and on the user's purposes.

Key words: Evaluation; Questionnaires; Severity of illness index; Temporomandibular joint disorders

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que se aplica às alterações funcionais relativas à articulação temporomandibular (ATM) e estruturas mastigatórias associadas¹. DTM refere-se a um aglomerado de desordens caracterizadas por ruídos articulares, limitações na amplitude de movimento ou desvios durante a função mandibular, que são considerados sinais de DTM, e dor pré-auricular, dor na ATM ou nos músculos mastigatórios, caracterizados como sintomas².

A etiologia da DTM é multifatorial³. Traumas da mandíbula ou ATM, má oclusão e interferências oclusais, alterações nos músculos mastigatórios, microtraumas provocados por hábitos parafuncionais contínuos¹, condições reumáticas, estresse emocional, ansiedade e anormalidades posturais^4-8 podem estar relacionados com o desenvolvimento de DTM. Considerando-se que esta é uma condição caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas^2,9,-11, estes devem ser organizados de maneira clara, padronizada e operacional para avaliação e classificação correta da DTM, tanto funcional quanto diagnóstica.

Na literatura, pode-se verificar a existência de diferentes instrumentos para avaliação de DTM organizados sob diversas formas: questionários¹², índices anamnésicos^13,14 e clínicos^13,15,16 e critérios de diagnóstico^17,18. Cada uma dessas ferramentas apresenta vantagens, desvantagens e limitações, bem como aplicabilidades distintas. Assim, tanto o clínico quanto o pesquisador precisam estar cientes dos dados que podem ser obtidos com a aplicação de cada instrumento, para empregá-lo adequadamente.

Este artigo tem por objetivo caracterizar os principais instrumentos de avaliação da DTM existentes na literatura e fornecer esclarecimentos quanto à natureza dos dados obtidos com seu emprego, auxiliando o clínico e o pesquisador na correta escolha da ferramenta apropriada para contemplar seus objetivos clínicos ou científicos. Nesta parte I são apresentados os índices e questionários e, na parte II, um questionário funcional e os critérios diagnósticos.

METODOLOGIA

Os instrumentos aqui apresentados resultam de uma pesquisa na base de dados PubMed de artigos recentes (publicados entre 2000 e 2007) mediante o descritor temporomandibular joint disorders associado a assessment, index e clinical diagnosis. Foram retidos os artigos referentes às ferramentas mais citadas e que contivessem a íntegra do instrumento proposto.

ÍNDICES

Os índices encontrados na literatura são classificados como anamnésicos^13,14 ou clínicos^13,15,16. Em geral, caracterizam-se pelo agrupamento operacional de conjuntos de sinais e ou sintomas sob a forma de itens e subitens, para os quais são predeterminadas pontuações ou scores que, ao final, são somados e permitem classificar os voluntários em subcategorias funcionais ou de severidade.

Índice de disfunção clínica craniomandibular (IDCCM)

Helkimo¹³ foi um dos pioneiros a desenvolver um índice para avaliação da DTM. Os estudos iniciais que conduziu visavam uma investigação epidemiológica da função e disfunção do sistema mastigatório na Finlândia. O Índice de Disfunção Clínica Craniomandibular - IDCCM (Clinical Dysfunction Index, ou Índice de Helkimo) tem por objetivo classificar os voluntários em categorias de severidade de sinais clínicos de DTM. É subdividido em cinco itens: limitação na amplitude de movimento mandibular, limitação na função da ATM, dor muscular, dor na ATM e dor no movimento mandibular. Para cada item são possíveis três pontuações, dependendo da avaliação clínica: 0, 1 e 5 (Quadro 1). Ao final, a somatória das pontuações de cada item permite classificar os voluntários em quatro categorias: sem sintomas de DTM (0 ponto), sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5 a 9 pontos) e severos (10 a 25 pontos). Os dados necessários para preencher o item "a" do índice clínico devem ser obtidos pelo Índice de Mobilidade Mandibular (IMM) (Quadro 1).

O índice de Helkimo é um dos primeiros índices preconizados na literatura e, apesar de algumas limitações, tem sido empregado na literatura^19-22. No entanto, não fornece classificação diagnóstica, apenas avaliação de severidade de sinais e sintomas, opondo-se às tendências atuais na área de DTM, em que se preconiza a abordagem diagnóstica. Além disso, as propriedades psicométricas desse índice ainda não foram verificadas²³ e, dessa forma, sua aplicabilidade clínica em distinguir pacientes de não-pacientes ainda não foi evidenciada. Outra limitação do índice é seu sistema de pontuação: apenas o voluntário que apresentar ausência total de sinais e sintomas de DTM é classificado como "assintomático"; valores de pontuação entre um e 25 pontos já classificam o voluntário como portador de algum grau de severidade de DTM. Dessa forma, se um voluntário apresentar apenas estalidos durante o movimento mandibular, de acordo com o índice de Helkimo já apresentará algum grau de severidade de DTM. Tendo em vista que a prevalência de sons articulares na população geral é alta, em torno de 34%²⁴ e nem sempre são indicativos clínicos de disfunção da ATM¹⁷, a possibilidade de classificar um voluntário saudável em algum grau de severidade do índice demonstra uma falha importante no conjunto de sinais e sintomas organizados sob seu sistema de pontuação.

Índice Craniomandibular (ICM) ou Índice Temporomandibular (ITM)

Fricton e Schiffman^15,25 propuseram, para avaliação de DTM, o Índice Craniomandibular, que foi posteriormente revisado e renomeado Índice Temporomandibular, tendo suas propriedades psicométricas testadas^16,26. Esse índice é subdividido em três: Índice Funcional, Índice Muscular e Índice Articular (Quadro 2). Em cada subíndice são listados itens específicos relativos aos sinais clínicos de DTM, para os quais é possível atribuir valor zero, na ausência do sinal clínico, ou valor 1, na presença do sinal clínico. As somas das respostas positivas para cada subíndice são, ao final, divididas pelo número total de itens, obtendo-se o grau de comprometimento em cada nível. Dessa forma, pode-se classificar os voluntários em porcentagens de comprometimento nos níveis funcional, muscular e articular. No entanto, diferentemente dos índices de Helkimo¹³ e de Fonseca et al.¹⁴, não é possível, com esse índice, classificar os voluntários em categorias de severidade de sinais clínicos e sintomas. A validade de critério e de construto²⁶ já foi testada para esse instrumento, bem como a confiabilidade intra e interexaminadores¹⁶.

Uma das justificativas alegadas pelos autores para esse índice é que forneceria, em uma única avaliação clínica, a classificação diagnóstica de DTM e a classificação de severidade da disfunção. Entretanto, os autores não fornecem um sistema de pontuação para a classificação em níveis de severidade. Tampouco são oferecidos critérios operacionais para obtenção do diagnóstico com base nos dados clínicos obtidos, portanto esse índice não permite tal classificação. Porém, apesar de os autores não definirem valores de corte para diferenciar pacientes de não-pacientes, Pehling et al.¹⁶ demonstraram que, usando as pontuações obtidas pelo ITM, é possível distinguir pacientes diagnosticados nos subgrupos do RDC/TMD (Critérios diagnósticos para DTM, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders - ver parte II, neste número da revista).

QUESTIONÁRIOS

Os questionários são amplamente utilizados na literatura para avaliação dos sintomas de DTM^14,27-32 e podem ser utilizados de diferentes formas: em entrevista pessoal, com auxílio de um entrevistador ou não (auto-administráveis) e por telefone.

Os questionários específicos para DTM são ferramentas adequadas para estudos epidemiológicos ou populacionais, nos quais o objetivo é traçar perfis populacionais dos sintomas de DTM. Assim, a avaliação obtida pode ser útil para triar pacientes em potencial para pesquisas e para avaliação inicial na clínica³⁰. Apesar de úteis, os questionários devem ser interpretados com cautela, uma vez que a presença de sinais e sintomas de DTM não necessariamente é indicativa da presença de DTM, devido à baixa especificidade dessas ferramentas, quando incorretamete utilizadas como instrumentos de diagnóstico³³. Gerstner et al.³⁰ chamam a atenção para a necessidade de se associar à avaliação de sintomas uma avaliação clínica mais direcionada.

Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca

O Questionário anamnésico de Fonseca et al.¹⁴ foi elaborado nos moldes do Índice anamnésico de Helkimo¹³, e é um dos poucos instrumentos disponíveis em língua portuguesa para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. Foi previamente testado em pacientes com DTM¹⁴ e demonstrou uma correlação de 95% com o índice clínico de Helkimo¹³.

Para cada uma das questões do questionário de Fonseca são possíveis três respostas (sim, não e às vezes) para as quais são preestabelecidas três pontuações (10, 0 e 5, respectivamente) (Quadro 3). Com a somatória dos pontos atribuídos obtém-se um índice anamnésico que permite classificar os voluntários em categorias de severidade de sintomas: sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 45 pontos), DTM moderada (50 a 65) e DTM severa (70 a 100 pontos).

Alguns estudos brasileiros têm utilizado o índice de Fonseca para classificação dos pacientes quanto aos sintomas de DTM^8,34-36. A simplicidade desse índice favorece seu uso em estudos epidemiológicos populacionais. No entanto, ainda não foi completamente validado e também não oferece classificação diagnóstica de DTM; os dados obtidos com esse índice são pois restritos à classificação de severidade de sinais e sintomas de DTM. Outra limitação é seu sistema de pontuação, uma vez que se três respostas afirmativas forem atribuídas às questões sobre relato de dor de cabeça, dor cervical e percepção de tensão emocional, o voluntário será classificado como portador de DTM leve. No entanto, esses mesmos sintomas podem ocorrer de maneira isolada, sem que exista qualquer associação com a DTM.

Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial

A American Academy of Orofacial Pain recomenda um questionário¹² para triagem inicial de potenciais pacientes com dores orofaciais, inclusive DTM. Esse questionário apresenta dez questões especificas relacionadas à DTM (Quadro 4). Entretanto, o próprio autor recomenda que a triagem por questionário deva ser associada à coleta de dados pela história clínica e exame clínico.

Manfredi et al.³² aplicaram esse questionário para triagem de dor orofacial em 46 pacientes com DTM e verificaram uma sensibilidade de 85,37% e especificidade de 80% para pacientes com DTM miogênica. No entanto, para disfunções articulares foram verificados baixos níveis de sensibilidade e especificidade³². Os autores concluem que o questionário é útil para uma pré-triagem dos pacientes e, como mencionado, não permite a obtenção de diagnóstico.

Questionário e Índice de Limitação Funcional Mandibular - MFIQ

O Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ)²⁹ ou Questionário de Limitação Funcional Mandibular, tal como o de Fonseca et al.¹⁴, tem um sistema de pontuação que o caracteriza como índice, possibilitando classificar os voluntários em categorias de severidade de limitação funcional relacionada à DTM. A validade de construto do questionário foi testada em uma amostra de 95 pacientes²⁹.

O questionário apresenta 17 questões para as quais são possíveis cinco respostas, com valores variando de 0 a 4 (Quadro 5). A pontuação total é obtida somando-se os valores das respostas a cada questão, mas a graduação não é linear. Os autores propuseram uma ponderação em que a pontuação é dividida pelo número de itens respondidos multiplicado por quatro (que é o valor máximo da resposta a cada questão); e o coeficiente assim obtido ainda deve ser cotejado a determinadas condições do conjunto de respostas, para se obter o grau de acometimento e a categoria de severidade. As regras para obtenção da graduação de severidade estão no Quadro 5.

Bom nível de consistência interna foi obtido para esse questionário-índice²⁹. Entretanto, os próprios autores sugerem que estudos adicionais devam ser conduzidos em diferentes amostras de pacientes com DTM; também, outras etapas do processo de validação ainda precisam ser conduzidas, embora ele esteja sendo utilizado na literatura^29,27-39. Sua grande vantagem é que mede a limitação funcional relativa à DTM, diferentemente de outros índices que avaliam especificamente a severidade dos sinais e sintomas clínicos. Assim, esse questionário apresenta-se como uma ferramenta adequada para verificar ganhos em termos funcionais após programas de tratamento ou intervenções terapêuticas.

CONCLUSÃO

Há diferentes ferramentas disponíveis na literatura para avaliação de DTM e, para que seu uso seja apropriado, a escolha da ferramenta mais adequada deve basear-se no julgamento fundamentado, vinculado ao intuito específico do pesquisador ou do clínico. Os índices consistem na verdade em roteiros de perguntas e de tópicos de avaliação organizados e pontuados, que podem fornecer a classificação da severidade da condição. Os questionários são melhor empregados em estudos epidemiológicos, para traçar perfis populacionais, para fazer triagens iniciais de pacientes. ou ainda, na avaliação de qualidade de vida. Critérios diagnósticos são apresentados no artigo de mesmo título parte II, neste número da revista.

Apresentação: set. 2006

Aceito para publicação: ago. 2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Maio 2012
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Aceito
  Ago 2007
• Recebido
  Set 2006