Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de Medida Funcional para Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire)

Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measure for Amputees Questionnaire

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de Medida Funcional para Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire)

Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measure for Amputees Questionnaire

Eneida Ritsuko Ono Kageyama^I; Mariana Yogi^II; Celisa Tiemi Nakagawa Sera^III; Leda Shizuka Yogi^I; André Pedrinelli^IV; Olavo Pires de Camargo^V

^IFisioterapeutas Ms. do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

^IIGraduanda na Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil

^IIIProfa. Dra. do Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP

^IVProf. Dr. do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

^VProf. Titular do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o Functional Measure for Amputees Questionnaire (FMA) para a população brasileira e analisar sua validade e eficácia quando aplicado em pacientes amputados de membro inferior. O procedimento seguiu as etapas de tradução, retro-tradução, análise das versões português e inglês por um comitê multidisciplinar, e pré-teste. O questionário traduzido foi aplicado em 44 pacientes (39 homens e 5 mulheres) com amputação em nível transtibial (N=27) e transfemoral (N=17), com idade média de 47,5±17,2 anos. No estudo da confiabilidade, em média, os coeficientes Kappa foram superiores a 0,80; e 25% deles foram iguais a 1,0, indicando haver excelente concordância inter e intra-entrevistadores. Na análise da consistência interna, o valor do coeficiente para a questão sobre o Índice de Capacidade Locomotora foi igual a 0,79, demonstrando haver consistência no bloco de questões relacionadas à mobilidade. A adaptação transcultural foi satisfatória; algumas modificações foram necessárias, porém sem implicar mudança na estrutura ou no conteúdo do questionário original. Os resultados sugerem que a versão brasileira do FMA, MFA - questionário de Medida Funcional para Amputados pode ser um instrumento confiável para medir o resultado funcional de pacientes brasileiros reabilitados após amputação de membro inferior.

Descritores: Amputação/reabilitação; Estudos de validação; Questionários

ABSTRACT

The aim of this study was to translate into Brazilian-Portuguese and culturally adapt the Functional Measure for Amputees Questionnaire (FMA), also testing its reliability and validity for assessing lower-limb amputees functional capacity. The FMA was translated, back-translated, evaluated by a multidisciplinary committee, and pre-tested. The final version was submitted to field test on a group made up of 44 subjects (39 men and 5 women) with transtibial (N= 27) and transfemoral (N=17) amputation level. The inter- and intra-examiner test showed high reliability; Kappa mean values were higher than 0.80; and in 25% of the items values reached 1.0, thus suggesting excellent examiner agreement. Question 2 (which determines the Locomotor Capabilities Index) internal consistency value found was 0.79, showing consistency as to mobility assessment. The FMA cultural adaptation was satisfactory; a few changes were needed, without altering the original structure or content. Results suggest that the FMA Brazilian-Portuguese version is a reliable instrument to measure functional outcomes of Brazilian lower limb amputees having undergone rehabilitation.

Key words: Amputation/rehabilitation; Questionnaires; Validation studies

INTRODUÇÃO

A perda da capacidade de realizar a marcha normal é a principal limitação do indivíduo com amputação de membro inferior, dificultando a realização das atividades funcionais necessárias à independência pessoal. A reabilitação visa evitar que a condição física se deteriore e que o indivíduo com amputação possa ser reintegrado à sociedade. Isso envolve a melhora da mobilidade, capacitação para o uso da prótese e realização das atividades de vida diária e prática, restabelecendo todo o seu potencial funcional. A avaliação funcional é de grande importância para mensurar o resultado do processo de reabilitação e dos programas de tratamentos propostos. Ao avaliar a população de pacientes com amputação, é importante considerar todos os aspectos: idade, sexo, biótipo, nível da amputação, causa, existência de doença associada, condição socioeconômica e cultural e, também, as expectativas do sujeito. Em geral, os protocolos de avaliação usados levam em consideração apenas a força muscular e a amplitude de movimento dos segmentos envolvidos, bem como o padrão de marcha após a protetização. Pouco se sabe se os pacientes, após a alta, continuam a usar a prótese; tampouco se tem informação acerca do impacto dos diferentes programas de tratamento sobre a recuperação da função ou dos fatores que podem predizer o uso ou não da prótese.

Não existe um padrão ouro de avaliação funcional para pacientes com amputação de membro inferior e, no Brasil, não há qualquer instrumento desenvolvido ou traduzido. Muitos autores buscam definir um método ideal utilizando escalas ou questionários para outras doenças e os adaptam a seus estudos; outros desenvolvem instrumentos e avaliam suas propriedades psicométricas, como o Functional Independence Measure (FIM), Reintegration Normal Living (RNL), Prosthetic Profile of the Amputee (PPA), Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ), Functional Measure for Amputees Questionnaire (FMA), Índice de Barthel e outros^1-6. As escalas e questionários diferem na forma de medir os resultados e são apenas parcialmente comparáveis uns com os outros.

O objetivo deste estudo foi desenvolver uma versão transcultural do Functional Measure for Amputees Questionnaire para a língua portuguesa e analisar sua confiabilidade quando aplicado, após a reabilitação, em pacientes amputados de membro inferior.

METODOLOGIA

O procedimento seguiu as etapas: tradução para o português, retro-tradução, análise das versões por um comitê multidisciplinar e pré-teste. A tradução do Functional Measure for Amputees Questionnaire (FMA) foi realizada separadamente pela pesquisadora e por dois professores de inglês, brasileiros e cientes da finalidade da pesquisa. A tradução considerou os aspectos lingüísticos e o significado atribuído aos termos de acordo com a realidade da população brasileira. As três versões foram analisadas em conjunto, gerando a versão 1. Esta foi retro-traduzida por dois professores de inglês nativos, para averiguar se existia divergência no significado e no conteúdo entre as versões original e traduzida. Dessa forma gerou-se a versão 2, que foi avaliada por um comitê multidisciplinar constituído por cinco profissionais com conhecimentos da área abordada (dois fisioterapeutas, um médico, um enfermeiro e um professor de inglês). Foram realizadas análise de equivalência semântica e idiomática e análise cultural e conceitual. A análise de todos os itens gerou a versão 3, que foi aplicada em um pré-teste com 10 pacientes, utilizando-se a técnica da prova⁷.

Após o pré-teste, a versão consolidada do questionário (^{Anexo 1}) foi aplicada em entrevista, três vezes a uma amostra de 44 pacientes, com predominância do sexo masculino (88,6%), média de idade 47,5±17,2 anos, matriculados no Grupo de Próteses e Órteses do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os critérios utilizados para inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos; amputação no nível transtibial ou transfemoral; ter completado o processo de reabilitação há pelo menos seis meses, com prótese; ter capacidade para compreender as instruções e responder verbalmente o questionário. Critérios para exclusão: foram excluídos os pacientes que, após a primeira e a segunda aplicações do questionário, não retornaram para a terceira entrevista. Todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP.

A primeira e a terceira entrevistas foram realizadas pela pesquisadora (entrevistador 1) e a segunda por um profissional que atuava na mesma área (entrevistador 2). Todas as entrevistas foram conduzidas individualmente, sendo permitida a presença de um acompanhante sempre que o paciente desejasse, porém sem interferência na resposta. Para avaliação da confiabilidade teste-reteste, os entrevistadores 1 e 2 aplicaram o questionário no mesmo dia, com um intervalo de 45 minutos entre uma entrevista e outra. Posteriormente, uma nova aplicação, com intervalo médio de 18,5 dias (7 a 30 dias) foi realizada pelo entrevistador 1.

Os dados das respostas foram tratados estatisticamente Para análise da confiabilidade inter e intra-entrevistador foi utilizado o coeficiente Kappa⁸. Para as variáveis ordinais foi calculado o coeficiente Kappa ponderado9. Para a 4ª questão (número de horas de uso da prótese), foram criadas categorias delimitadas por seus quartis: (0 a 7), (8 a 10), (11 e 12) e (13 a 20). O escore obtido na questão 2, que inquire sobre 14 movimentos do dia-a-dia, fornece o Índice de Capacidade Locomotora; sua consistência interna foi testada pelo coeficiente alfa de Cronbach¹⁰.

RESULTADOS

Os valores do coeficiente Kappa para as variáveis do estudo podem ser observados na Tabela 1, tanto para a concordância inter- como intra-entrevistador.

Considerando somente os valores de Kappa inter- e intra-entrevistador maiores do que zero (Tabela 1), foram calculados a média, desvio padrão, mínimo, 1º quartil, mediana, 3º quartil e máximo. Verificou-se que, em média, os coeficientes Kappa foram superiores a 0,80; e, ainda, 75% dos coeficientes calculados foram superiores a 0,67, mostrando que a concordância foi pelo menos moderada. Além disso, mais de 25% foi igual a um, indicando uma concordância excelente. Esses resultados são representados na Tabela 2.

Para análise da consistência interna da questão 2 foi calculado o coeficiente a de Cronbach. O Gráfico 1 mostra os dados referentes ao Índice da Capacidade Locomotora, ou seja, a soma dos valores de cada item da questão 2 nas três entrevistas, representando a escala de mobilidade de cada paciente.

Considerando as respostas obtidas pelo entrevistador 1, o valor do coeficiente para a questão 2 foi igual a 0,79; o intervalo de confiança de 95% foi de 0,69 a 0,87. O coeficiente a de Cronbach varia de 0 a 1; valores maiores ou iguais a 0,70 indicam consistência interna, portanto pode-se afirmar que houve consistência no bloco de questões relacionadas à mobilidade.

DISCUSSÃO

Após a reabilitação, o objetivo principal dos pacientes com amputação é obter uma deambulação ativa, independente e o mais fisiológica possível, com o uso de prótese. O resultado funcional dos amputados protetizados é multifatorial, ou seja, depende de fatores físicos, emocionais, sociais e do tipo de prótese prescrita. A vivência dos autores na área que envolve as amputações levou a questionar os métodos habituais de avaliação funcional, pois verifica-se que, quando reavaliados seis meses após a alta da fisioterapia, alguns apresentavam melhor padrão de deambulação e retorno às atividades sociais, enquanto outros queixavam-se de dor ou desconforto, necessitando de meio auxiliar para deambular, e continuavam afastados do convívio social.

Os estudos disponíveis em geral utilizam escalas de avaliação desenvolvidas para medir a função nas atividades de vida diária e prática, dor, lazer e transporte. Na busca por um instrumento de avaliação funcional capaz de mensurar resultados, não foi encontrado consenso sobre a melhor maneira de avaliar os fatores que interferem no uso ou desuso da prótese pelos pacientes quando desligados da reabilitação¹¹.

Além do FMA - Functional Measure for Amputees, os questionários como Prosthetic Profile of the Amputee (PPA) e Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ) foram criados especificamente para pacientes amputados, mas nenhum foi validado para a língua portuguesa. Para a escolha de uma escala a ser traduzida e utilizada em nosso meio, considerou-se a facilidade de aplicação, rapidez e avaliação de aspectos relevantes referentes ao uso da prótese. O questionário FMA apresentava as características ideais, enquanto o PPA foi excluído por ser muito extenso e o PEQ foi descartado principalmente pela utilização de respostas baseadas em escala visual analógica, não muito bem compreendida em nossa população - dadas as características de baixa escolaridade e nível socioeconômico - podendo levar a respostas contraditórias.

Traduzir simplesmente o original inglês para outra língua não é adequado devido às diferenças lingüísticas e culturais. A adaptação transcultural inclui tradução, ajustamento das palavras, do idioma e do contexto, possivelmente envolvendo uma completa transformação de alguns itens, de maneira a manter o mesmo conceito¹². Muitos questionários traduzidos apresentam erros devido à tradução inadequada de frases coloquiais, jargões, expressões idiomáticas comumente usadas em inglês, que pode afetar sua validade¹³. Foram então necessárias modificações nos enunciados de algumas questões, substituindo-se termos e situações mais comumente utilizados e vivenciados pela população alvo. Algumas palavras, como na questão 1, artificial leg e supervision from another person, traduzidos literalmente por perna artificial e supervisão de outra pessoa, foram substituídas por "prótese" e "outra pessoa orientando".

A modificação mais relevante feita no questionário foi referente à questão 13, sobre o interesse nas diversas atividades que requerem uso da perna: o original cita os exemplos de atividade gardening, walking the dog, golfing, bowling, riding, racket sports, curling^*, não comuns no Brasil, muito menos na população atendida pela instituição. Os exemplos, considerados inadequados, foram excluídos. Após o pré-teste e avaliação, observou-se que ocorreu grande heterogeneidade nas respostas à questão nas três entrevistas, possivelmente por dificuldade de compreensão. Após reformulação, a questão foi testada em outros 10 pacientes e o resultado mostrou-se aplicável, porém a amostra deve ser ampliada para sua confirmação. As respostas não foram coerentes com o estado funcional, por exemplo: alguns responderam que tinham abandonado todas as atividades habituais após a amputação mas, ao mesmo tempo, eram totalmente independentes com a prótese e realizavam todas as atividades da vida diária. No questionário original, os próprios autores sugerem a reestruturação da questão 13 com um índice similar ao da Capacidade Locomotora, que representaria a extensão com que as atividades e os interesses dos amputados foram afetados pela amputação e uso da prótese¹.

Quanto à reprodutibilidade, em média os coeficientes Kappa foram superiores a 0,80; e 75% dos coeficientes calculados foram superiores a 0,67; e 25% foram igual a 1, indicando concordância perfeita intra e inter-entrevistador. Houve um período de até 30 dias entre as avaliações, podendo ter-se alterado nesse entretempo a capacidade funcional do paciente, tanto positivamente, pela melhora da capacidade no uso da prótese, quanto negativamente, por alguma complicação no estado geral. Dessa forma, o resultado da concordância intra-entrevistador pode ter sofrido influência das alterações nas respostas. O intervalo entre avaliações deu-se principalmente devido à dificuldade dos pacientes em comparecer ao hospital num curto período de tempo; alguns trabalhavam, outros dependiam de transporte ou de acompanhantes.

A questão 2 (que gera o Índice da Capacidade Locomotora), única a apresentar um índice ou escore (0 a 42 pontos), foi considerada adequada para análise da consistência interna, obtendo-se coeficiente igual a 0,79 - demonstrando haver consistência interna. Esse resultado indica que é possível avaliar a mobilidade dos pacientes que usam prótese por meio do Índice da Capacidade Locomotora. Na amostra, todos os participantes usavam a prótese regularmente e o resultado foi acima de 40 pontos, considerado um bom índice de mobilidade, assim como encontrado por Franchignoni et al.¹⁴.

Nas questões 5, 7, 11 e 12, constituídas de vários itens de possíveis respostas para o não-uso da prótese, houve um reduzido número de respostas, pois todos a utilizavam, situação também observada por Callaghan et al.¹.

Os instrumentos descritos na literatura, inclusive o questionário original FMA, são auto-aplicáveis e em geral enviados pelo correio^1,14,15. Considerando que a população usuária do sistema de saúde pública em nosso país apresenta baixo nível socioeconômico e educacional, além de freqüente mudança de endereço, optamos pela entrevista, garantindo não só a compreensão das perguntas como a obtenção das respostas.

Este estudo limitou-se a pacientes do Hospital das Clínicas. É importante salientar a necessidade de continuidade desta pesquisa, aplicando o questionário em uma amostra mais ampla, buscando identificar melhor os fatores que interferem no resultado funcional desses pacientes. Expandir o conhecimentos na área da reabilitação de amputados poderá contribuir para analisar o custo e benefício da protetização, bem como possibilitar a diminuição do ônus social e financeiro do sistema de saúde e do próprio paciente.

CONCLUSÃO

Os resultados sugerem que a versão brasileira do FMA, Medida Funcional de Amputados, aqui proposta, pode ser um instrumento confiável para medir o resultado funcional, após a reabilitação, de pacientes brasileiros com amputação de membro inferior.

Apresentação fev. 2008

Aceito para publicação maio 2008

Estudo desenvolvido no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Esta é uma versão abreviada da dissertação da autora I, apresentada à FMUSP para obtenção do título de Mestre em Ciências, sob orientação do autor 5.

^{Anexo 1 - clique para ampliar}

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Anexo 1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Maio 2012
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Aceito
  Maio 2008
• Recebido
  Fev 2008